PERSETUJUAN BIAYA TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………..

Umur : ………………………………………………..L / P

Alamat : ………………………………………………..

Menyatakan memberikan persetujuan untuk tindakan :

1. ................................................................, Dengan Biaya Rp. ....................................................
2. ................................................................, Dengan Biaya Rp. ....................................................
3. ................................................................, Dengan Biaya Rp. ....................................................

Terhadap diri saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu saya, sebagai berikut :

Nama : ………………………………………………..

Nomor Medical Record : ………………………………………………..

Ruang : ………………………………………………..

Kelas : ………………………………………………..

Demikianlah persetujuan ini saya buat

............., .......................................

Yang Menyatakan, Menyetujui, Mengetahui,

Orang Tua / Wali Perusahaan / Ass Keuangan

(bila Jaminan)

Keterangan :
Apabila pasien pindah kelas sebelum tindakan dilakukan/berubah status rawat, maka harga/biaya
tindakan berubah menyesuaikan harga tindakan di kelas baru yang di tempati pasien.

No, Form : 01B/KEU/VI/11

Hal 1 dari 1
No. Rev : 00