SURAT PERNYATAAN

PERUBAHAN NAMA PRIBADI

Bismillahirohmanirrohim
Sehubungan dengan adanya kesalahan perubahan penulisan nama saya, maka saya yang
memiliki identitas:

Nama : Fauzi Salam

Nomor KTP : 6474011411870001
Alamat : Imam Bonjol RT. 04 Kel. Api-api Bontang Utara
Pekerjaan : Guru Swasta
Nomor Rek. BPD : 0082466461

Dengan ini saya menyatakan bahwa ada kesalahan penulisan nama saya pribadi, oleh karena
itu, saya memohon agar mengubah penulisan nama dari “Faizi Tobar” menjadi “Fauzi Salam”
dan Tanggal Lahir dari “14 Nopember 1985” Menjadi “14 Nopember1987 “ agar kedepannya
tidak ada kesulitan dalam mengurus berkas apapun atau hal lainnya di Dinas Pendidikan Kota
Bontang yang sudah berlaku sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Bontang, 31 Mei 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000

Fauzi Salam