SMPI AR-RIYADH KOTA BONTANG

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN TRY OUT UN
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Pada hari ini .tanggal ...bulan...tahun dua ribu
empat belas.
a. Telah dilaksanakan Try Out Tahap I dari pukul sampai dengan pukul .
Pada Sekolah/Madrasah

: ...........................................................................................

Ruang

: .............................................................................................

Jumlah Peserta seharusnya

: .................................................orang

Jumlah Peserta yang tidak hadir

: ..................................orang, yakni nomor.............................

........................................................................................................................................................
Jumlah Peserta yang tidak hadir

: ..................................orang, yakni nomor.............................

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
b. Telah dibuka Sampul Try Out sekolah untuk Mata Pelajaran..............dengan
nomor kode ...*) diruang Try Out dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi
Lembar soal sebanyak ...eksemplar, terdiri dari paket**) sebanyakeksemplar.
dan paket ..**) sebanyak ..eksemplar.
Telah dibuka pula sampul Lembar Jawaban Try Out dan sampul Berita Acara/Daftar Hadir yang
berisi Try Out sebanyak.lembar, Berita Acara sebanyak..lembar dan Daftar
Hadir sebanyaklembar. Sebelum dibuka sampul dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Try Out ***) :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya
Yang membuat Berita Acara,
Pengawas I
1. Tanda Tangan :
2. Nama
:
3. NIP
:
Keterangan

Pengawas II
1. Tanda Tangan
2. Nama
3. NIP

:
:
:

: Berita Acara dibuat rangkap 2 (dua), masing masing untuk Sekolah dan Sub Rayon.
*) Diisi dengan kode yang tercantum pada bagian kanan sampul soal
**) Diisi dengan kode paket soal sesuai dengan kode pada cover soal
***) Disi apabila terjadi hal hal antara lain :
- Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima
- Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir/ alasan ketidakhadiran
- Pelanggaran tata tertib oleh peserta Ujian, dll.

SMA BINA SEJAHTERA KOTA BOGOR

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN PRA UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2007/2008
Pada hari ini .tanggal ...bulan...tahun dua ribu
delapan.
PRA UJIAN NASIONAL

: .*)

diselenggarakan dari pukul

: ..sampai dengan pukul

Pada Sekolah

: .............................................................................................

Ruang

: .............................................................................................

Pengawas

: 1. .........................................................................................
2. .........................................................................................

Jumlah Peserta seharusnya

: .................(...............................................................) Orang

Yang hadir

: .................(...............................................................) Orang
Yakni Nomor :
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................

Yang tidak hadir

: ...................(..............................................................) Orang
Yakni Nomor :
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
............................................................................................
Bogor, ...................................
Kepala SMA Bina Sejahtera

Drs. H. Utang