Anda di halaman 1dari 1

DHARMASRAYA

SUMATERA BARAT

SP2TP
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN TERPADU
TINGKAT KOTA/KABUPATEN

IDENTITAS PUSKESMAS
No. Kode .....................................
Nama Puskesmas .......................................
Kecamatan ........................................
Jumlah Kelurahan/ Nagari/ Desa ................/.............../..........
Jumlah RW/ Dusun/ Jorong ............/............./............
Luas Wilayah Kerja ............................. Km

Bulan ....................

DATA DASAR
Jumlah Penduduk ....................
Jumlah KK ....................
Jumlah Penduduk Miskin ....................
Jumlah Seluruh Bayi ( 0-<1 Tahun ) ....................
Jumlah Anak Batita ( 1-3 Tahun ) ....................
Jumlah Anak Balita ( 4-5 Tahun ) ....................
Jumlah Ibu Hamil ....................
Jumlah Persalinan ....................
Jumlah PUS ....................
Jumlah Pustu yang ada ....................
Jumlah Pustu yang melapor ....................
Jumlah Panti Asuhan ....................
Jumlah RB Swasta ....................
Jumlah BP Swasta ....................
Jumlah Posyandu ....................

PENANGGUNG JAWAB DATA


Pimpinan Puskesmas .................................
NIP .................................
Pengelola Data Puskesmas .................................
NIP ..................................

............................., ................ 2016


Kepala Puskesmas.......................

.........................................
NIP. .........................................

Anda mungkin juga menyukai