IKATAN DOKTER INDONESIA

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI
UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK
Kepada Yth,
Sejawat Ketua IDI Cabang
Kabupaten Bandung

Dengan ini, saya

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat dan Tgl Lahir : ……………………………………………………………………
Lulusan FK : ……………………………………………………………………
Jenis Praktik : ……………………………………………………………………
Anggota IDI Cabang : ……………………………………………………………………
NPA IDI : ……………………………………………………………………
Untuk SIP yang Ke : ……………………………………………………………………
Tanggal Habis STR : ……………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
No Tlp/HP /Alamat Email : ……………………………………………………………………
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Organisasi yang ke….., karena
saya bermaksud untuk mengurus Surat Ijin Praktek yang ke…../Memperpanjang, pada sarana
pelayanan kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………
Hari / Jam Praktek : ……………………………………………………………………

Saya menyatakan dengan sebenar benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanki profesi atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pertanyaan 2 ( dua )
orang dokter / sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

……………,…………………
Pemohon

(………………………………)

Saksi Pertama Sakasi Kedua

( Dr. Kartikasari ) (dr. Retno Budihartani, Sp.A)

Tembusan :

- Komite Medik
- Arsip