BAB I

1.1 Pendahuluan

Rongga mulut merupakan tempat hidup bakteri aerob dan anaerob yang berjumlah

lebih dari 400 ribu spesies bakteri. Perbandingan antara bakteri aerob dengan anaerob

adalah 10:1 sampai 100:1. Organisme-organisme ini merupakan flora normal dalam

mulut yang terdapat dalam plak gigi, cairan sulkus ginggiva, mucous membrane, dorsum

lidah, saliva, dan mukosa mulut. Infeksi odontogen dapat menyebar secara

perkontinuitatum hematogen dan limfogen, seperti periodontitis apikalis yang berasal dari

gigi yang nekrosis. infeksi gigi dapat terjadi melalui berbagai jalan yaitu lewat

penghantaran yang endogenus dan melalui masuknya bakteri ke dalam pulpa gigi yang

vital dan steril. Berdasarkan tipe infeksinya, infeksi odontogen dapat dibagi menjadi :

 Infeksi odontogen lokal / terlokalisir : Abses periodontal akut,

periimplantitis

 Infeksi odontogen luas / menyebar : early cellulitis, deep space infection

 Life threatening : Facilitis dan Ludwig's angina (Phlegmon)

Salah satu infeksi odotogenik yang sering terjadi adalah Phlegmon. Phlegmon

atau Ludwig's angina adalah suatu penyakit kegawatdaruratan, yaitu terjadinya

penyebaran infeksi secara difus progresif dengan cepat yang menyebabkan timbulnya

infeksi dan tumpukan nanah pada daerah rahang bawah kanan dan kiri (submandibula)

dan dagu (submental) serta bawah lidah (sublingual), yang dapat berlanjut menyebabkan

gangguan jalan nafas dengan gejala berupa perasaan tercekik dan sulit untuk bernafas

secara cepat (mirip dengan pada saat terjadinya serangan jantung yang biasa dikenal

dengan angina pectoris).

1
 Ludwig`s angina dikemukakan pertama kali oleh Von Ludwig pada 1836 sebagai

selulitis dan infeksi jaringan lunak disekeliling kelenjar mandibula. Kata angina pada

Ludwig`s angina dihubungkan dengan sensasi tercekik akibat obstruksi saluran nafas

secara mendadak.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Definisi Phlegmon

Phlegmon adalah infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Streptokokus yang

menginfeksi lapisan dalam dasar mulut yang ditandai dengan pembengkakan yang dapat

menutup saluran nafas. Phlegmon berawal dari infeksi pada gigi (odontogenik), 90%

kasus diakibatkan oleh odontogenik, dan 95% kasus melibatkan submandibula bilateral

dan gangguan jalan nafas merupakan komplikasi yang berbahaya dan seringkali

merenggut nyawa. Angka kematian sebelum dikenalnya antibiotik mencapai angka 50%

dari seluruh kasus yang dilaporkan, sejalan dengan perkembangan antibiotika, perawatan

bedah yang baik, serta tindakan yang cepat dan tepat, maka saat ini angka kematian

(mortalitas) hanya 8%. Infeksi mengakibatkan tumpukan nanah pada:

1. daerah rahang bawah kanan dan kiri (submandibula)

3
2. dagu ( submental)

3. bawah lidah (sublingual)

4
2.2 .Anatomi

Anatomi Ruang Submandibula

Grodinsky dan Holyoke pada tahun 1930 menggunakan istilah ruang submandibula

untuk menggambarkan semua ruang pada ruang perimandibula, dimana terbagi atas ruang

submandibula, submental dan sublingual. Grodinsky dan Holyoke menggunakan istilah

ruang submaksila untuk menggambarkan apa yang disebut saat ini sebagai ruang

submandibula.

Ruang submandibular terletak di anterior dari ruang parafaryngeal, inferior berbatasan

dengan lapisan superficial fascia profunda, meluas dari os hyoid hingga mandibula, bagian

lateral berbatasan dengan corpus mandibula dan superior berbatasan dengan mukosa dasar

mulut.

5
 Ruang Sublingual

Ruang ini disebelah lateral dan anterior dibatasi oleh korpus os mandibula. Batas

posterior terbentuk oleh lidah, m. palatoglossus dan m. styloglossus serta os. Hyoid. Batas

atas adalah lidah sendiri, dasarnya terbentuk oleh m. mylohyoid yang kaku dan keras. Suatu

daerah yang mempunyai kelemahan, bila ada infeksi pada daerah tersebut dapat mencapai

ruang submaksilla, yaitu pada tempat masuk m.styloglossus dan m.hyoglossus, dekat sudut

yang terisi bagian kelenjar submaksilla dengan duktusnya, n. glosofaring dan n.hipoglossus

serta a dan v. lingualis. Pada infeksi ruang sublingual, edem terdapat pada daerah lemah

dibagian superior dan posterior sehingga dapt menghambat jalan nafas.

Ruang submental

Ruang submental merupakan ruang yang berada didaerah midline dibatasi dibagian

lateral oleh m.digasticus venter anterior. Batas superior adalah lapisan anterior fascia

cervicalis profunda antara os hyoid dan batas inferior mandibula. Ruang submental berisi

jaringan penyambung arolar, nodus limpe submental dan vena jugularis anterio pada bagian

bawah ruang ini.

Infeksi pada ruang submental berawal dari gigi mandibula anterio tetapi terjadi

lebih sering berasal dari penyebaran infeksi pada ruang submaksila pada sisi lain. Infeksi

pada kulit atau fraktur mandibula anterior dapat juga menyebabkan infeksi pada ruang ini.

2.3. Epidemiologi

Penderita terbanyak dari phlegmon yang kini telah didata berkisar antara umur 20-

60 tahun. Pernah dilaporkan terjadi sejak 12 hari-84 tahun, dominan terjadi pada laki-laki

dengan perbandingan (3:1 sampai 4:1). 95% kasus melibatkan submandibula bilateral dan

gangguan jalan nafas yang dapat berakibat fatal. Angka morbilitas dulu 50% sebelum di

6
 temukanya antibiotic dan sekarang setelah di temukanya antibiotic serta penanganan yang

lebih baik di ICU dengan alat yang lebih memadai angka morbilitas 8 %.

2.4. Etiologi

 50%-90% angina Ludwig berawal dari infeksi odontogenik

 Sialadenitis (radang kelenjar saliva)

 abses peritonsilar

 fraktur mandibula terbuka

 infeksi kista duktus thyroglossus

 Epiglotitis

2.5. Patofisiologi

Patofisiologi dari Phlegmoan ialah berawal dari nekrosis pulpa karena karies

dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam merupakan jalan bakteri untuk

mencapai jaringan periapikal.

Karena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke

tulang spongiosa sampai tulang cortical. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus

dan masuk ke jaringan lunak.

Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (perkontinuitatum), pembuluh

darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (limfogenous). Yang paling sering terjadi

adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan

yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus.

Selain infeksi gigi abses juga dapat disebabkan pericoronitis, yaitu suatu infeksi

gusi yang disebabkan erupsi molar ketiga yang tidak sempurna.

7
2.6. Gambaran Klinis

Gejala dari Ludwig`s angina yaitu: sakit dan bengkak pada leher, leher menjadi

merah, demam, lemah, lesu, mudah capek, bingung dan perubahan mental, dan kesulitan

bernapas (gejala ini menunjukkan adanya suatu keadaan darurat) yaitu obstruksi jalan nafas.

Pasien Ludwig`s angina akan mengeluh bengkak yang jelas dan lunak pada anterior leher,

jika dipalpasi tidak terdapat fluktuasi. Komplikasi paling serius dari Ludwig`s angina adalah

adanya penekanan jalan nafas akibat pembengkakan yang berlangsung hebat. Diperlukan

tindakan bedah segera ddengan trakeostomi sebagai jalan nafas buatan. Kemudian jika

saluran nafas telah ditangani dapat diberikan antibiotik dan dilakukan incisi pada pus untuk

mengurangi tekanan. Perlu dilakukan perawatan gigi pada gigi penyebab infeksi (sumber

infeksi) baik perawatan endodontic maupun periodontic.

2.7. Diagnosis banding

1. karsinoma lingua

2. sublingual hematoma

3. Abses glandula salivatorius

4. Limfadenitis

5. Peritonsilar abses.

2.8. Penatalaksanaan Phlegmon

Terdapat 4 Prinsip utama dalam penanganan phlegmon :

1. Proteksi dan kontrol jalan napas

2. Pemberian antibiotik yang adekuat

3. Insisi dan drainase abses

4. Hidrasi dan nutrisi adekuat

8
Tindakan tracheostomy dilakukan jika pasien mengalami sesak napas yang berat. Untuk

mengurangi pembengkakan mukosa dapat diberikan nebulisasi epinefrin. Antibiotik IV à

penisilin, klindamisin, siprofloksasin, cefoxitin, piperacilin-tazobactam, amoksisilin-

clavulanate, metronidazole.

Pengobatan gigi mungkin diperlukan untuk infeksi gigi yang menyebabkan angina

Ludwig's.

 indikasi operasi

Selulitis/phlegmon (atau abses) pada dasar mulut dengan ancaman obstruksi jalan nafas,

mediastinitis.

 Kontra indikasi Operasi

Tidak ada kontra indikasi

 Teknik Operasi

Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan

dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan

permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. (Informed consent). Memeriksa dan

melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.

Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi. Antibiotika terapeutik, Cefazolin atau

Clindamycin kombinasi dengan Garamycin, dosis menyesuaikan untuk profilaksis.

Tahapan operasi, desinfeksi menggunakan betadine 10% atau hibitane alkohol 70%

1:1000 atau alkohol 70%, pada lapangan operasi. Lapangan operasi dipersempit dengan

menggunakan duk steril (penderita diberi oksigenasi dengan masker atau nasal pronge),

dan lakukan komunikasi yang baik supaya penderita tidak gelisah dan lebih kooperatif.

Insisi dekompresi dengan anestesi lokal atau kalau terpaksa (penderita tidak kooperatif)

9
 dengan narkose. Irisan 1 jari dibawah mandibula sepanjang 6 cm. Arteri dan vena

fasialis diligasi di dua tempat dan dipotong diantaranya. Glandula submandibula

diretraksi kearah kaudal sehingga nampak muskulus milihioid. Otot ini kemudian

dipotong. Dengan klem bengkok jaringan sublingual dibuka secara tumpul sehingga

nanah yang terkumpul disitu dapat mengalir keluar melalui luka insisi. Lakukan kultur

dan sensitifitas untuk kuman penyebabnya. Dipasang drain hanschoen yang difiksasi

pada kulit. Trakeostomi dilakukan apabila penderita sesak nafas.

 Komplikasi operasi

Mediastinitis

Trismus

Fistel

Sepsis

Mortalitas Mortalitas tinggi bila terjadi mediastinitis/sepsis

 Perawatan Pascabedah

 Infus RL/D5 sesuai kebutuhan cairan 60cc/kgBB/hari .

 Injeksi antibiotika dilanjutkan sampai 5 hari.

 Kumur-kumur dengan obat kumur antiseptik/oral highiene yang baik.

 Latihan buka mulut supaya tidak trismus, atau supaya muskulus mylohioid dan

sekitarnya kontraksi sehingga pus “terpompa” keluar.

 Rawat luka dengan kompres larutan garam faali (bukan betadine), sehingga luka

terjaga kebersihannya.

 Evaluasi sumber infeksi (gigi) dan apakah ada diabetes mellitus.

 Jangan lupa dianjurkan untuk berobat lanjutan sumber infeksinya

10
 Gambar : incise pada phlegmon

Gambar : Drainase pada phlegmon

11
2.9. Komplikai

Obstruksi jalan napas jika jalan nafas tidak segera di bebaskan dengan cara traceostomi,

Infeksi carotid sheath, Trombophlebitis supuratif pada vena jugularis interna , Mediastenesis,

Empiema, Efusi pleura, Osteomielitis mandibularis , Pneumonia aspirasi.

12
 BABA III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan dan saran

Phlegmon adalah infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Streptokokus

yang menginfeksi lapisan dalam dasar mulut yang ditandai dengan pembengkakan

yang dapat menutup saluran nafas.

Phlegmon disebabkan oleh infeksi odontogenik, misalnya karies pada

gigi. Oleh karena itu perawatan gigi sedini mungkin saat mengalami kelainan

harus segera dilakukan agar tidak terjadi penyakit yang lebih lanjut.

Merawat gigi dengan baik dan benar, menyikat gigi dengan rajin dan

benar serta pergi control ke dokter gigi setiap 6 bulan sekali sangat dianjurkan

agar dapat mendeteksi sedini mungkin kelainan yang terdapat pada gigi.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Machfoedz, I. 2006. Menjaga Kesehatan Gigi dan Mulut Anak-Anak dan Ibu hamil.

Yogyakarta: Fitramaya

http://www.majalahpendidikan.com/2011/10/pengertian-dan-konsep-karies-gigi.html

http://koranindonesiasehat.wordpress.com

http://www.infogigi.com/info-gigi

http://adproindonesia.multiply.com/journal/item/141

http://tongproblem.blogspot.com/

14