LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. I
2. Tanggal lahir : 29 April 1984
3. Usia : 33 tahun
4. Agama : Islam
5. Status pernikahan : Menikah
6. Suku : Jawa
7. Pekerjaan : Petani
8. Pendidikan terakhir : SMP
9. Alamat : Kedungwuluh 02/01 Purwokerto
10. Waktu datang : 28 Desember 2017
11. No. CM : 02-03-54-12

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri perut bagian kanan bawah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kandungan dan kebidanan RSMS pada tanggal 28
Desember 2017 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan keluhan tersebut membuat
pasien susah tidur.
Keluhan tersebut diawali dengan keluhan lain yaitu terdapat benjolan
diperut bagian kanan bawah. Awalnya benjolan tersebut kecil, namun lama
kelamaan menjadi besar dan nyeri sehingga membuat pasien datang ke rumah
sakit.
Pasien mengeluhkan menstruasinya lebih banyak dari biasanya sejak
timbul benjolan diperut dan juga terdapat keputihan.
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarke : usia 12 tahun
b. Lama haid : 6-7 hari
 c. Siklus haid : teratur
d. Jumlah : 3-4x ganti pembalut/hari
e. Dismenore : disangkal
4. Riwayat Ginekologi
Pasien mengaku tidak pernah menderita perdarahan, keputihan dan penyakit
ginekologi lainnya.
5. Riwayat Obstetrik
Para 1 Abortus 0
I laki-laki/10 tahun / RS / 2900gram
6. Riwayat Pernikahan
Pasien pernah menikah 1 kali, pernikahan telah berlangsung 10 tahun.
Pasien pertama kali melakukan hubungan seksual pada usia 23 tahun dengan
suaminya. Pasien menikah saat berusia 23 tahun dan hamil anak pertama satu
bulan setelah pernikahan. Pasien mengaku tidak pernah merasakan nyeri pada
saat berhubungan seksual dan juga tidak pernah mengalami perdarahan
setelah melakukan hubungan seksual.
7. Riwayat Kontrasepsi
Pasien pernah menggunakan kontrasepsi suntik 1x selama 6 bulan setelah
kelahiran anak pertama, kemudian pasien tidak menggunakan kontrasepsi.
8. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat asma : disangkal
c. Riwayat alergi : disangkal
d. Riwayat kencing manis : disangkal
e. Riwayat penyakit jantung : disangkal
f. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
g. Riwayat perawatan : diakui, pernah dirawat di RS saat
melahirkan anak pertama
h. Riwayat operasi : disangkal
i. Riwayat pengobatan : Pasien mengaku tidak sedang
mengkonsumsi obat-obatan rutin
 9. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat alergi : disangkal
c. Riwayat kencing manis : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal
e. Riwayat penyakit kandungan: disangkal
10. Riwayat Nutrisi
Pasien mengaku jarang mengonsumsi hidangan sayuran dan buah.
Sehari-hari pasien mengonsumsi nasi putih dengan lauk-pauk seadanya yang
dimasak sendiri dan sering mengkonsumsi gorengan. Pasien tidak merokok
dan tidak mengonsumsi alkohol.
11. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berasal dari sosial ekonomi menengah, pasien adalah seorang
ibu rumah tangga dan petani. Pasien tinggal bersama suami dan anaknya.
Suami pasien bekerja sebagai petani. Anak pertama pasien saat ini masih
duduk dibangku SD. Pasien menggunakan pembayaran BPJS PBI.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum/kesadaran : sedang/kompos mentis
2. Tinggi badan : 151 cm
Berat badan : 48 kg
IMT : 21,05 kg/m2
3. Vital sign
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,60C
4. Pemeriksaan kepala
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema
palpebra (-/-)
Hidung : discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut : sianosis (-)
 5. Pemeriksaan leher
Tiroid : tak ada kelainan
6. Pemeriksaan dada
Cor : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SD vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Dinding dada : Simetris, ketinggalan gerak (-/-)
7. Pemeriksaan abdomen
Dinding perut : datar
Hepar/lien : tidak teraba pembesaran
Usus : bising usus (+) normal
8. Pemeriksaan ekstremitas : Edema -/-/-/-
9. Pemeriksaan limphonodi: tak ada pembesaran kelenjar getah bening
10. Pemeriksaan reflek : reflek fisiologis (+), reflek patologis (-)
11. Pemeriksaan turgor kulit: capillary refill < 2 detik
12. Pemeriksaan akral : hangat +/+/+/+

D. PEMERIKSAAN LOKAL
1. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : Terlihat massa menonjol di regio kanan bawah
b. Auskultasi : Bising usus normal
c. Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen, diatas tumor pekak.
d. Palpasi : Defans muskular (-), undulasi tes (-), shifting dullnes (-).
Teraba massa di regio kanan bawah, permukaan licin, dapat
digerakkan, nyeri tekan (+), konsistensi kenyal.
2. Pemeriksaan Genitalia
a. Pemeriksaan Ginekologi
Inspeksi:
Mons pubis : fistula(-) papul(-) ulkus(-) vesikel(-) lesi(-)
Labia mayor : eritema(-) nodul(-) lesi(-) papul(-)
Labia minor : eritema(-) nodul(-) lesi(-) papul(-)
Klitoris : edema(-)
Meatus uretra : discharge (-)
 Introitus : eritema(-) edem(-)
Perineum : fistula(-) ulkus(-) eritema(-)
Anus : eritema(-) lesi(-)
Palpasi:
Glandula bartholini : nyeri tekan (-)
b. Pemeriksaan Pelvis Bimanual
Dinding vagina normal, massa (-). Portio licin, Ø (-), nyeri goyang (-).
Adneksa Parametrium kanan teraba massa, padat, tidak dapat digerakkan,
nyeri (-). Adneksa Parametrium kanan Cavum Douglas dbn. Corpus Uteri
antefleksi.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Lengkap, Kimia Klinik dan Pemeriksaan
Immunologi
Tabel 2.1. Hasil Pemeriksaan 28/12/2017 (Pre operasi)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
DARAH NORMAL
Darah Lengkap
Hemoglobin 10,6 11.7-15.5 g/dL
Leukosit 10150 3600-11000 U/L
Hematokrit 33 35-47 %
Eritrosit 4.0 3.8-5.2 10^6/uL
Trombosit 484.000 150000-440000 /uL
PT 1020 9,3-11,4 Detik
APTT 32,1 29,0-40,2 Detik
Kimia Klinik
Albumin 3.51 3.40-5.00 g/dL
Ureum darah 19,8 14.98-38.52 mg/dL
Kreatinin darah 0,58 0.55-1.02 mg/dL
SGOT 19 15-37 U/L
SGPT 47 14-59 U/L
GDS 77 <= 200 Mg/dL
 Pemeriksaan
Immunologi
HBSAG non reaktif

Tabel 2.2. Hasil Pemeriksaan 29/12/2017 (Post Operasi)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
DARAH NORMAL
Darah Lengkap
Hemoglobin 10,4 11.7-15.5 g/dL
Leukosit 17920 H 3600-11000 U/L
Hematokrit 33 35-47 %
Eritrosit 4 3.8-5.2 10^6/uL
Trombosit 487000 150000-440000 /uL

2. Pemeriksaan USG abdomen

Tanggal : 28 Desember 2017
Hasil USG abdomen : Uterus AF ukuran 6,3 x 3,2
Massa hipoecoic di adnexa kanan ukuran 10 x 9,1
3. Pemeriksaan Foto Thorax PA
Tanggal : 28 Desember 2017
Klinis : P1A0 usia 33 tahun dengan kista ovari dextra
Hasil : Trakea di tengah
Cor : Cor tidak membesar
Tidak ada elongatio aorta
Pulmo : Corakan vaskuler normal
Tak tampak bercak maupun nodul pada kedua lapang paru
Hemidiafragma kanan setinggi kosta 10 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Tak tampak lesi kistik, sklerotik, maupun destruktif pada
oskosta, os klavikula maupun os skapula yang terlihat
 Kesan:
Cor dalam batas normal
Pulmo dalam batas normal
Tak tampak tanda metastasis pada pulmo dan tulang yang tervisualisasi
F. DIAGNOSA KLINIK
Para 1 abortus 0 usia 33 tahun dengan kista ovari dextra.
G. TINDAKAN DAN TERAPI
1. Komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) pasien mengenai penyakitnya
dan rencana terapi atau tindakan yang akan diberikan
2. Infus RL250cc 20tpm
3. Cek darah lengkap
4. USG abdomen
5. EKG
6. Rontgen thorax
7. Konsul penyakit dalam
8. Konsul anestesi
9. Usaha darah 1 kolf PRC
10. Pro SOD dan Adhesiolisis

H. FOLLOW UP BANGSAL
Tabel 2.2. Catatan Perkembangan Pasien
Hari,
Subjektif dan Objektif Assessment Planning
tanggal
Kamis, 28 S : Pasien datang ke poli P1A0 usia 33 - Infus RL 250
Desember kandungan dan kebidanan tahun dengan cc 20 tpm
2017 RSMS tanggal 28 Desember kista ovari - Cek Darah
Pukul 2017. Pasien mengeluhkan dextra. Lengkap
18.20 nyeri perut sebelah kanan - USG
bawah sejak 1 minggu abdomen
sebelum masuk rumah sakit. - EKG
Keluhan tersebut diawali - Rontgen
dengan keluhan lain yaitu thorax
 terdapat benjolan diperut - Konsul
bagian kanan bawah. penyakit
Awalnya benjolan tersebut dalam
kecil, namun lama kelamaan - Konsul
menjadi besar dan nyeri anestesi
sehingga membuat pasien - Inform
datang ke rumah sakit. consent
Pasien mengeluhkan operasi
menstruasinya lebih banyak - Diet bubur
dari biasanya sejak timbul kecap
benjolan diperut dan juga - Puasa pukul
terdapat keputihan. 00.00
O: - Usaha darah 1
TD : 110/110 kolf PRC
N : 88 x/menit - Pro SOD dan
RR : 20 x/menit Adhesiolisis
S : 36.60 C (29/12/2017)
BB : 48 kg
TB : 151 cm
Jumat, 29 S : Pasien siap untuk operasi. P1A0 usia 33 - Bed rest
Desember Pasien masih mengeluhkan tahun dengan - Monitoring
2017 nyeri perut bagian kanan kista ovari KU dan tanda
Pukul bawah. dextra pro SOD vital
05.00 O: dan - Pasang DC
TD : 120/80 Adhesiolisis - Skin test
N : 88x/menit (29/12/2017) cefazolin,
RR : 20 x/menit alergi (-)
S : 36.60 C - Inj cefazolin 1
BB : 48 kg gr
TB : 151 cm - Pro SOD dan
Adhesiolisis
Sabtu, 30 S : Pasien mengeluhkan nyeri P1A0 usia 33 - Observasi KU
Desember luka operasi terasa nyut- tahun post SOD dan tanda
2017 nyutan. dan vital
Pukul O: Adhesiolisis a/i - Cek darah
05.20 TD : 120/70 kista ovari lengkap
N : 90x/menit dextra hari ke-1 - IVFD RL 20
RR : 20 x/menit tpm
S : 36.60 C - Inj cefazolin
BB : 48 kg 2x1 gr
TB : 151 cm - Inj asam
Pemeriksaan abdomen traneksamat
Inspeksi: Perut datar, kassa 3x500 mg
(+), rembes (-) - Inj ketorolak
Auskultasi: Bising usus normal 3x30 mg
Perkusi : Timpani - Motivasi diit
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), - Motivasi
hepar dan lien tidak mobilisasi
mengalami perbesaran.
Minggu, S : Pasien mengeluhkan nyeri P1A0 usia 33 - Observasi KU
31 luka operasi berkurang. tahun post SOD dan tanda
Desember O: dan vital
2017 TD : 110/80 Adhesiolisis a/i - KIE (jaga
Pukul N : 88 x/menit kista ovari hygiene,
07.00 RR : 20 x/menit dextra hari ke-2 minum obat
S : 36.60 C teratur,
BB : 48 kg makan 4 sehat
TB : 151 cm 5 sempurna,
Pemeriksaan abdomen istirahat
Inspeksi: Perut datar, kassa teratur)
(+), rembes (-) - IVFD RL 20
Auskultasi: Bising usus normal tpm
Perkusi : Timpani
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), - Inj cefazolin
hepar dan lien tidak 2x1gr
mengalami perbesaran. - Inj ketorolak
30mg
- Inj asam
traneksamat
3x500 mg
- Motivasi diit
- Motivasi
mobilisasi
- Melepas DC
- Melepas infus

Ringkasan Akhir Rawat Inap

Riwayat penyakit: Pasien datang ke poli kandungan dan kebidanan RSMS
tanggal 28 Desember 2017. Pasien mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan
bawah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tersebut diawali
dengan keluhan lain yaitu terdapat benjolan diperut bagian kanan bawah.
Awalnya benjolan tersebut kecil, namun lama kelamaan menjadi besar dan nyeri
sehingga membuat pasien datang ke rumah sakit.
Pasien mengeluhkan menstruasinya lebih banyak dari biasanya sejak timbul
benjolan diperut dan juga terdapat keputihan..

Pemeriksaan Fisik :
KU/Kes Baik/CM
TD 110/80
N 88
RR 20
S 36,5

Hasil Penunjang:
Hb 10.4 g/dL
 Leu 17920 U/L
Ht 33 %
Eri 4. 106/uL
Trom 487.000/uL

Perkembangan keadaan pasien: Membaik

Pengobatan :
Adfer 1x1
Klindamisin 2x300mg
Tramadol 3x100mg
Prognosa :
Ad vitam : ad bonam
Ad fuctionam : ad malam
Ad sanationam: ad bonam
Anjuran : Kontrol poli kebidanan hari Senin, 8 Januari 2018

I. DIAGNOSA AKHIR
Para 1 abortus 0 usia 33 tahun post salpingo ooforektomi dextra (SOD)
dan adhesiolisis atas indikasi kista ovari dextra.

J. PROGNOSIS
Prognosis dari kista ovarium sangat baik. Kista tersebut jinak dan dapat
tumbuh di jaringan sisa ovarium atau di ovarium kontralateral. Apabila sudah
dilakukan operasi, angka kejadian kista berulang cukup kecil yaitu 13%.