Departemen Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

RESUME KASUS
PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
STEMI DI RUANG CARDIOVASKULER CARE UNIT
RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH

Nini Nikmawati S.

17.04.078

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS

T.A 2017/2018
 RESUME KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN

DIAGNOSA STEMI

Seorang perempuan berumur 58 tahun dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Dr Wahidin
Sudirohusodo dengan keluhan sesak nafas, Klien mengeluh sesak nafas dan batuk disertai
dengan nyeri dada dan nyeri pada bagian betis kanan yang dirasakan sejak 3 minggu yang
lalu. Pasien pernah dirawat di RS dengan keluhan sakit kepala, sesak, nyeri dan bengkak padaa
bagian betis sebelah kanan. Pada hasil anamnesis didapatkan keadaan pasien terbaring lemah
ditempat tidur, kesadaran Compos mentis dengan GCS 15 (E4V5M6) tekanan darah : Tekanan Darah :
128/80 mmHg. Suhu : 36,5oc. Nadi: 96x/menit, Pernapasan frekuensi : 25x/menit. BB : 83 kg, TB :
155 cm, IMT : 34,5 kg/m2 (Obesitas level 1). Pada pemeriksaan laboratorium pasien mengalami
peningkatan CK dan CK-MB (CK 610.91 dan CK-MB 63.2) Pasien Pasien tampak terpasang infuse
Natrium Chlorida 0,9%. Adapun terapi cairan yang diberikan yaitu IVFD Nacl 0,9% 500 ml / 24 jam,
Aterrastan 40 mg/24 jam/Oral, Nitrogein/10 mcg/mln/ST, Meropenem/1g/8 jam/IV,
paracetamol/1 g/ 8 jam/IV, Lansoprazol/30 mg/12 jam/IV, Neurobion/1 amp/ 12 jam/IV,
Venutun/100 g/Afidra/4 U/8 jam/SC, ZINK/20 mg 1 tablet/24 jam/Oral, Vit C, Natrium,
Catopril/625 mg 8 jam/Oral, Diabetasol/87,1/12 jam/Oral.

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Data Masalah keperawatan

1. DS : Nyeri akut berhubungan
 Klien mengatakan sakit dengan agen cedera fisik
kepala dan nyeri pada (00132)
betis bagian kanan Domain 12: kenyamanan
 Klien mengatakan Kelas : kenyamanan fisik
nyerinya seperti ditusuk-
tusuk
 Klien mengatakan
nyerinya pada bagian
betis kanan
 Klien mengatakan nyeri
 Hilang timbul
DO:
 pasien tampak meringis
kesakitan pada saat
betisnya diangkat
(disentuh)
 pengkajian nyeri :
S : 6 (Sedang)
2. DS : Penurunan curah jantung b/d
perubahan kontraktilitas miokardial
- Pasien mengatakan
memiliki riwayat (00029)
hipertensi
Domain 4 : Nutrisi
DO : Kelas 4 : Respon kardiovaskule

- Tanda tanda vital

TD : 110/60
N : 51x/m
P :24x/m
S : 36,8oc
- Waktu pengisia kapiler
>2 detik memanjang
- Pasien pucat.

3. DS: Ketidak efektifan bersihan jalan

 klien mengatakan sesak nafas (00031)
nafas Domain 11 :
DO: keamanan/perlindungan
 pasien batuk Kelas 2 : Cederafisik
 klien Nampak keletihan
TTV:
TD: 180/92 mmHg.
S: 37,1oc.
N: 120x/menit.
P : 24x/menit
4. faktor resiko prosedur Risiko infeksi Domain 11 :
invasif Keamana/Perlindungan
port de entry: Kelas 1 : Infeksi
 kateter urin Kode : 00004
 NGT
 INFUS

5.  kelemahan Resiko jatuh

 hipertensi Domain 11 :
TD: 180/80 mmHg keamanan/perlindungan
 anemia Kelas 2 : cedera fisik Risiko
jatuh (00155
 terjadi penurunan
kekuatan ekstremitas
bawah disebabkan
adanya
pembengkakan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Outcomes : Manajemennyeri (1400)
dengan agen cedera fisik 1. Control nyeri (1605) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
(00132 2. Tingkat nyeri (2102) komprehensif
Domain 12: kenyamanan 3. Tingkat Ketidak nyamanan (2109) 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal

Kelas : kenyamanan fisik Setelah dilakukan tindakan mengenai ketidaknyamanan

keperawatan selama 3 x 24 jam, 3. Evaluasi pengalaman nyeri masa

Klien akan menunjukkan lampau

4. Berikan posisi nyaman
kemampuan mengontrol nyeri,
5. Ajarkan penggunaan teknik
menunjukkan tingkat nyeri ringan
nonfarmakologi (teknik Napas dalam)
dan menunjukkan tingkat
Manajemenmedikasi (2380)
kenyamanan dengan kriteria hasil :
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
1. 160502 Klien mampu
dan derajat nyeri Sebelum pemberian
mengenali nyeri (skala,
obat
intensitas, frekuensi dan tanda
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
nyeri)
dosis, dan frekuensi
2. 160504Klien mampu
3. Cek riwayat alergi
mengontrol nyeri (mampu
4. Berikan obat analgetik sesuai instruksi
menggunakan tehnik non
 farmakologi untuk mengurangi yang diberikan
nyeri) 5. Monitor tanda-tanda vital setelah
3. 210201 Melaporkan bahwa pemberian obat
nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
210901 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan  Perawatan jantung dan pemantauan
b/d perubahan keperawatan selama 3x24 jam, tanda-tanda vital
kontraktilitas miokardial
(00029) pasien mampu : Aktivitas keperawatan:
 Menujukkan curah jantung yang 1. Kaji dan dokumentasikan tekanan
Domain 4 : Nutrisi
memuaskan, dibuktikan oleh darah, adanya sianosis, status
Kelas 4 : Respon
kardiovaskule efektivitas pompa jantung, yang pernapsan dan status mental.
dibuktikan oleh indikator 1-5 2. Evaluasi adanya nyeri dada (
(gangguan ektrem, berat, sedang, intensitas, lokasi, durasi)
ringan dan tidak ada gangguan) 3. Monitor status kardiovaskuler
 Menunjukkan status sirkulasi, 4. Monitor balance cairan (intake dan
yang dibuktikan oleh indikator 1- output)
5 (gangguan ektrem, berat, 5. Pantau pengisian ulang kapiler
sedang, ringan dan tidak ada 6. Jelaskan kepada keluarga tujuan
gangguan) pemberian oksigen
Kriteria hasil : Aktivitas kolaboratif :
 a. Tanda Vital dalam rentang Kolaborasi pemberian medikasi
normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
b. Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
c. Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
d. Warna kulit tidak pucat

3. Ketidak efektifan bersihan Setelah diberikan asuhan Domain 2 :fisiologikompleks

jalan nafas (00031) keperawatan selama 2 x 24 jam, Kelas11 :manajemen pernapasan
Domain 11: diharapkann bersihan jalan nafas 3350 Monitor pernafasan :
keamanan/perlindungan klien kembali efektif dengan criteria a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman
Kelas 2 : Cederafisik hasil: dan kesulitan bernafas
Domain 2 :kesehatan fisiologi b. Monitor suara nafas tambahan seperti

Kelas 5 :jantung paru 0410 ngorok dan mengi

status pernapasan :kepatenan jalan c. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

d. Auskultasi suara nafas, catat area di
napas dengan indicator :
mana terjadi penurunan atau tidak
a. Batuk (041019 )
adanya ventilasi dan keberadaan suara
b. Suara napas tambahan (041007)
nafas tambahan
c. Frekuensi pernapasan (041004)
 d. Kemmpuan untuk e. Monitor kemampuan batu kefektif
menggeluarkan sekret (041012)
pasien

4. Risiko infeksi dengan KontrolRisiko (1902) KontrolInfeksi (65400)

faktor resiko prosedur Setelah dilakukan asuhan 1. Besihkan lingkungan dengan baik
invasif keperawatan selama 3 x 24 jam setelah digunakan untuk setiap klien
Domain 11 : Keamana/ diharapkan Klien : 2. Ganti peralatan perawatan per pasien

Perlindungan 1. 190220 Mengidentifikasi factor sesuai protocol Institusi

Kelas 1 : Infeksi Risiko 3. Batasi jumlah pengunjung

Kode : 00004 2. 190202Memonitor faktor risiko

di lingkungan
3. 190207 Menjalankan strategi
control risiko yang
sudah.diterapkan
4. Domain 11 : NOC NIC
keamanan/perlindungan Trauma Risk For Fall Prevention (6490)
Kelas 2 : cedera fisik Injury risk for 1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau
Risiko jatuh (00155) Kriteria Hasil : fisik pasien yang dapat meningkatkan
Definisi : kerentanan 1. Keseimbangan : kemampuan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu

terhadap risiko jatuh yang untuk mempertahankan Mengidentifikasi perilaku dan faktor
ekuilibrium yang mempengaruhi risiko jatuh
dapat menyebabkan 2. Gerakan terkoordinasi : 2. Mengidentifikasi karakteristik
bahaya fisik dan gangguan kemampuan otot untuk bekerja lingkungan yang dapat meningkatkan
kesehatan sama secara volunter untuk potensi untuk jatuh (misalnya, lantai

Faktor Resiko : melakukan gerakan yang yang licin dan tangga terbuka)

Dewasa bertujuan 3. Sarankan perubahan dalam gaya

3. Perilaku pencegahan jatuh : berjalan kepada pasien
 Usia 65 tahun atau
tindakan individu atau pemberi 4. Mendorong pasien untuk menggunakan
lebih
asuhan untuk meminimalkan tongkat atau alat pembantu berjalan
 Riwayat jatuh
faktor resiko yang dapat memicu 5. Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur,
 Tinggal sendiri
jatuh dilingkungan individu atau brankar selama transfer pasien
 Prosthesis eksremitas
4. Kejadian jatuh : tidak ada 6. Tempat artikel mudah dijangkau dari
bawah
kejadian jatuh pasien
 Penggunaan alat bantu
5. Pengetahuan : pemahaman 7. Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk
(mis, walker, tongkat)
pencegahan jatuh meminimalkan cedera
 menggunaan kursi roda
6. Pengetahuan : keselamatan anak 8. Memantau kemampuan untuk
Anak
fisik mentransfer dari tempat tidur ke kursi
 Usia dua tahun atau
7. Pengetahuan : keamanan pribadi dan demikian pula sebaliknya
kurang
8. Pelanggaran perlindungan tingkat 9. Gunakan teknik yang tepat untuk
 Tempat tidur yang
kebingungan Akut mentransfer pasien ke dan dari kursi
terletak didekat jendela
9. Tingkat Agitas roda, tempat tidur, toilet, dan
 Kurangnya 10. Komunitas pengendalian risiko : Sebagainya
penahan/pengekang
 kereta dorong Kekerasan 10. Menyediakan toilet ditinggikan untuk
 Kurangnya/longgarnya 11. Komunitas tingkat kekerasan memudahkan, transfer
pagar pada tangga 12. Gerakan Terkoordinasi 11. Menyediakan kursi dari ketinggian yang
 Kurangnya penghalang 13. Kecenderungan risiko pelarian tepat, dengan sandaran dan sandaran
tau tali pada jendela untuk kawin tangan untuk memudahkan transfer
 Kurang pengawasan 14. Kejadian Terjun 12. Menyediakan tempat tidur kasur dengan
orang tua 15. Mengasuh keselamatan fisik tepi yang erat untuk memudahkan

 Jenis kelamin laki-laki remaja transfer

yang berusia < 1 tahun 16. Mengasuh : bayi / balita 13. Gunakan rel sisi panjang yang sesuai

 Bayi yang tidak keselamatan fisik dan tinggi untuk mencegah jatuh dari

diawasi saat berada 17. Perilaku Keselamatan pribadi tempat tidur, sesuai kebutuhan

dipermukaan yang 18. Keparahan cedera fisik 14. Memberikan pasien tergantung dengan

tinggi (mis.,tempat 19. Pengendalian risiko sarana bantuan pemanggilan (misalnya,

tidur/meja) 20. Pengendalian risiko : penggunaan bel atau cahaya panggilan) ketika

Kognitif alkohol, narkoba pengasuh tidak hadir

21. Pengendahan risiko: 15. Membantu ke toilet seringkali, interval
 Penurunan status
pencahayaan sinar matahari dijadwalkan
mental
22. Deteksi Risiko 16. Menandai ambang pintu dan tepi
Lingkungan
23. Lingkungan rumah Aman langkah, sesuai kebutuhan
 Lingkungan yang tidak
24. Aman berkeliaran 17. Hapus dataran rendah perabotan
terorganisasi
25. Zat penarikan keparahan (misalnya, tumpuan dan tabel) yang
 Ruang yang memiliki
 pencahayaan yang 26. Integritas jaringan : kulit & menimbulkan bahaya tersandung
redup membran mukosa 18. Hindari kekacauan pada permukaan
 Tidak ada meteri yang Perilaku kepatuhan visi lantai
antislip dikamar mandi 19. Memberikan pencahayaan yang
 Tidak ada materi yang memadai untuk meningkatkan
antislip ditempat visibilitas
mandi pancuran 20. Menyediakan lampu malam di samping
 Pengekangan tempat tidur

 Karpet yang tidak 21. Menyediakan pegangan tangan terlihat

rata/terlipat dan memegang tiang

 Ruang yang tidak 22. Menyediakan lajur anti tergelincir,

dikenal permukaan lantai nontrip/tidak

 Kondisi cuaca (mis, tersandung

lanta basah, es) 23. Menyediakan permukaan nonslip/ anti

Medikasi tergelincir di bak mandi atau pancuran

24. Menyediakan kokoh, tinja curam
 Penggunaan alcohol
nonslip/ anti tergelincir untuk
 Inhibitor enzyme
25. memfasilitasi jangkauan mudah
pengubah angiotensin
26. Pastikan pasien yang memakai sepatu
 Agen anti ansietas
yang pas, kencangkan aman, dan
 Agens anti hipertensi
memiliki sol tidak mudah tergelincir
 Deuretik
 Hipnotik 27. Anjurkan pasien untuk memakai
 Narkotik/opiate kacamata, sesuai, ketika keluar dari
 Obat penenang tempat tidur

 Antidepresan trisiklik 28. Mendidik anggota keluarga tentang

Fisiologis faktor risiko yang berkontribusi

 Sakit akut terhadap jatuh dan bagaimana mereka

dapat menurunkan resiko tersebut
 Anemia
29. Sarankan adaptasi rumah untuk
 Arthritis
meningkatkan keselamatan
 Penurunan kekuatan
30. Instruksikan keluarga pada pentingnya
ekstremitas bawah
pegangan tangan untuk kamar mandi,
 Diare
tangga, dan trotoar
 Kesulitan gaya
31. Sarankan atas kaki yang aman
berjalan
32. Mengembangkan cara untuk pasien
 Vertigo saat
untuk berpartisipasi keselamatan dalam
mengekstensikan leher
kegiatan rekreasi
 Masalah kaki
33. Lembaga program latihan rutin fisik
 Kesulitan mendengar
yang meliputi berjalan
 Gangguan
34. Tanda-tanda posting untuk
keseimbangan
mengingatkan staf bahwa pasien yang
 Gangguan mobilitas
berisiko tinggi untuk jatuh
fisik
 Inkontinensia 35. Berkolaborasi dengan anggota tim
 Neoplasma (mis, kesehatan lain untuk meminimalkan
Ietih/mobilitas efek samping dari obat yang
terbatas) berkontribusi terhadap jatuh (misalnya,
 Neuropati hipotensi ortostatik dan kiprah goyah)

 Hipotensi ortostatisk 36. Memberikan pengawasan yang ketat

 Kondisi postoperative dan / atau perangkat menahan

 Perubahan gula darah (misalnya, bayi kursi dengan sabuk

postprandial pengaman) ketika menempatkan bayi /

anak-anak muda pada permukaan
 Deficit proprioseptif
ditinggikan (misalnya, meja dan kursi
 Ngantuk
tinggi)
 Berkemih yang
mendesak
Penyakit vaskuler
Kesulitan melihat
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1

Nama pasien: Ny. S

Ruangan/ kamar: CVCU/Bed 8

No DX Hari/ tanggal Implementasi dan hasil Evaluasi

Selasa, 15 april 2018 Selasa, 15 april 2018

I/II.
09.00 1. tanda-tanda vital: 13.30
Hasil: 1. DX I
TD: 180/92 mmHg. S:
S : 37,1oc.  klien mengatakan nyeri pada
N: 120x/menit. bagian betis kanan
P: 22x/menit..  klie mengatakan sakit kepala
I 11.25 1. Mengajarkan tehnik O:
nonfarmakologis tehnik nafas dalam  klien tampak meringis
Hasil: pasien merasa nyaman A: masalah nyeri belum teratasi
III 2. Membatasi jumlah pengunjung
11.35 P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, dan 5
Hasil: jumlah pengunjung dibatasi 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
IV
 3. Memonitor toleransi pasien terhadap
11.40 aktivitas
Hasil: pasien hanya beraktifitas
ditempat tidur dan melakukan
aktifitas ringan
IV
4. Menginstruksikan pasien dan
keluarga mengenai pertimbangan
12.00
khusus terkait dengan
aktivitasbsehari-hari (misalnya
pembatasan aktifitas dan
meluangkan waktusingkat)
Hasil: pasien beristirahat ditempat
tidur dan aktifitasnya dibantu oleh
keluarga. keluarga juga kooperasif
menjaga dan membantu pasien
mengenai aktifitasnya.
II
5. Tanda-tanda vital:
Hasil:
12.00
TD: 180/ 80 mmHg
N: 90 x/menit
S: 37,40c
komprehensif
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan
3. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
4. Berikan posisi nyaman
5. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi (teknik Napas dalam
2. DX II
1. DX II
S : Pasien mengatakan nyeri dadanya
berkurang
O : Waktu pengisian Kapiler>2detik
(memanjaang)
A : Masalah Penurunan curah jantung
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.Kaji dan dokumentasikan tekanan darah
adanya sianosis status pernapasan dan
status mental
P: 23x/menit 2.Evaluasi adanya nyeri dada (Intensitas
lokasi durasi)
3.Monitor status kardiovaskuler

3. DX III

S: Klien mengatakan sesak

O:
 Tanda-tanda vital:
TD: 180/92 mmHg.
S : 37,1oc.
N: 120x/menit.
P: 22x/menit..
 terpasang oksigen 3 liter Nasal
kanul

A: masalah ketidak efektifan bersihan

jalan nafas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,dan 5

1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman

dan kesulitan bernafas
2. Monitor suara nafas tambahan seperti
ngorok dan mengi
3. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
4. Auskultasi suara nafas, catat area di
mana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan suara
nafas tambahan
5. Monitor kemampuan batu kefektif
pasien

4.DX IV

S:-
O: terpasang kateter, NGT, infuse

A: masalah Risiko infeksi dengan

faktor resiko prosedur invasive belum
teratasi

P: lanjutkan intervensi 1, 2, dan 3

1. Besihkan lingkungan dengan baik

setelah digunakan untuk setiap
 klien
2. Ganti peralatan perawatan per
pasien sesuai protocol Institusi
3. Batasi jumlah pengunjung

5.DX. V
 kelemahan
 hipertensi
TD: 180/80 mmHg
 anemia
 terjadi penurunan kekuatan
ekstremitas bawah disebabkan
adanya pembengkakan

Faktor resiko: stemi anteroseptal

A; masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2 dan 3
1. mengidentifikasi kekuangan baik
kognitif atau fisik dari asien yang
mungkin meningkatkan potensi jatuh
pada lingkunga tertentu
2. identifikasi perilaku dan faktor yang
 mempengarui resiko jatuh
3. berikan penanda atau memberikan
peringatan pada staff bahwa pasien
beresiko tingga jatuh

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1I

Nama pasien: Ny. S

Ruangan/ kamar: CVCU/Bed 8

No DX Hari/ tanggal Implementasi dan hasil Evaluasi

Rabu 16 mei 2018 Kamis 17 mei 201807.30
I/II.
22.00 1. tanda-tanda vital: 2. DX I
Hasil: S:
TD: 169/92 mmHg.  klien mengatakan nyeri pada
S : 37,1oc. bagian betis kanan
N: 120x/menit.  klie mengatakan sakit kepala
P: 22x/menit.. O:
I 2. Mengajarkan tehnik  klien tampak meringis
22.15
nonfarmakologis tehnik nafas dalam A: masalah nyeri belum teratasi
 Hasil: pasien merasa nyaman
III 3. Membatasi jumlah pengunjung
22.25
Hasil: jumlah pengunjung dibatasi
IV 22.30 4. Memonitor toleransi pasien terhadap 2.
aktivitas
Hasil: pasien hanya beraktifitas
ditempat tidur dan melakukan
aktifitas ringan
IV
5. Menginstruksikan pasien dan
23.00
keluarga mengenai pertimbangan
khusus terkait dengan
aktivitasbsehari-hari (misalnya
pembatasan aktifitas dan
meluangkan waktusingkat)
Hasil: pasien beristirahat ditempat
tidur dan aktifitasnya dibantu oleh
keluarga. keluarga juga kooperasif
menjaga dan membantu pasien
mengenai aktifitasnya.
II
Tanda-tanda vital:
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, dan 5
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan
3. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
4. Berikan posisi nyaman
5. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi (teknik Napas dalam
3. DX II
S : Pasien mengatakan nyeri dadanya
berkurang
O : Waktu pengisian Kapiler>2detik
(memanjaang)
A : Masalah Penurunan curah jantung
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.Kaji dan dokumentasikan tekanan darah
adanya sianosis status pernapasan dan
06.00 Hasil: status mental
TD: 170/ 80 mmHg 2.Evaluasi adanya nyeri dada (Intensitas
N: 80 x/menit lokasi durasi)
S: 36,20c 3.Monitor status kardiovaskuler
P: 22x/menit
4. DX III
S: Klien mengatakan sesak
O:
 Tanda-tanda vital:
Hasil:
TD: 170/ 80 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36,20c
P: 22x/menit
 terpasang oksigen 3 liter Nasal
kanul
A: masalah ketidak efektifan bersihan
jalan nafas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,dan 5
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernafa
2. Monitor suara nafas tambahan seperti
ngorok dan mengi
3. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
4. Auskultasi suara nafas, catat area di
mana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan suara
nafas tambahan
5. Monitor kemampuan batu kefektif
pasien

5. DX IV
S:-
O: terpasang kateter, infuse
A: masalah Risiko infeksi dengan
faktor resiko prosedur invasive belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi 1, 2, dan 3
1. Besihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan untuk setiap
klien
2. Ganti peralatan perawatan per
 pasien sesuai protocol Institusi
3. Batasi jumlah pengunjung

6. DX. V
 kelemahan
 hipertensi
TD: 170/ 80 mmHg
 anemia
 terjadi penurunan kekuatan
ekstremitas bawah disebabkan
adanya pembengkakan
A: Masalah belum teratasi resiko jatuh
P: lanjutkan intervensi 1,2 dan 3
1. mengidentifikasi kekuangan baik
kognitif atau fisik dari asien yang
mungkin meningkatkan potensi jatuh
pada lingkunga tertentu
2. identifikasi perilaku dan faktor yang
mempengarui resiko jatuh
3. berikan penanda atau memberikan
peringatan pada staff bahwa pasien
 beresiko tingga jatuh

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama pasien: Ny. S

Ruangan/ kamar: CVCU/Bed 8

No DX Hari/ tanggal Implementasi dan hasil Evaluasi

Kamis 17 mei 2018 Jumat 18 mei 2018
I/II.
22.00 1. tanda-tanda vital: 07.30
Hasil: 1. DX I
TD: 160/90 mmHg. S: -
o
S : 36,9 c. O: -
N: 89x/menit. A: masalah nyeri Teratasi
P: 20x/menit.. P: pertahankan intervensi
I 1. Mengajarkan tehnik 2. DX II
22.15
nonfarmakologis tehnik nafas dalam 7. DX II
Hasil: pasien merasa nyaman
S : Pasien mengatakan nyeri dadanya
II 2. memberikan posisi nyaman
22.25 berkurang
hasil: posisi semi folwer
III 3. Membatasi jumlah pengunjung O : Waktu pengisian Kapiler>2detik
22.30 Hasil: jumlah pengunjung dibatasi (memanjaang)
IV
4. Memonitor toleransi pasien terhadap A : Masalah Penurunan curah jantung

23.00 aktivitas belum teratasi

Hasil: pasien hanya beraktifitas
ditempat tidur dan melakukan
IV aktifitas ringan
5. Menginstruksikan pasien dan
keluarga mengenai pertimbangan
23.15
khusus terkait dengan
aktivitasbsehari-hari (misalnya
pembatasan aktifitas dan
meluangkan waktusingkat)
Hasil: pasien beristirahat ditempat
tidur dan aktifitasnya dibantu oleh
keluarga. keluarga juga kooperasif
menjaga dan membantu pasien
mengenai aktifitasnya.
P : Lanjutkan intervensi
1.Kaji dan dokumentasikan tekanan darah
adanya sianosis status pernapasan dan
status mental
2.Evaluasi adanya nyeri dada (Intensitas
lokasi durasi)
3.Monitor status kardiovaskuler
3. DX III
S: Klien mengatakan sudah tidak
sesak lagi
O: klien tidak menggunakan O2 nasal
kanul lagi
 Tanda-tanda vital:

II Hasil:
6. Tanda-tanda vital: TD: 150/ 80 mmHg
Hasil: N: 82 x/menit
06.00 TD: 150/ 80 mmHg S: 36,60c
N: 82 x/menit P: 22x/menit
S: 36,60c A: masalah Ketidak efektifan bersihan
P: 22x/menit jalan nafas teratasi
P: pertahankan intervensi

4. DX IV
S:-
O: terpasang kateter, infuse
A: masalah Risiko infeksi dengan
faktor resiko prosedur invasive belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi 1, 2, dan 3
1. Besihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan untuk setiap
klien
2. Ganti peralatan perawatan per
pasien sesuai protocol Institusi
3. Batasi jumlah pengunjung
5. DX. V
 kelemahan
  hipertensi
TD: 170/ 80 mmHg
 anemia
A: Masalah belum teratasi resiko jatuh
P: lanjutkan intervensi 1,2 dan 3
1. mengidentifikasi kekuangan baik
kognitif atau fisik dari asien yang
mungkin meningkatkan potensi jatuh
pada lingkunga tertentu
2. identifikasi perilaku dan faktor yang
mempengarui resiko jatuh
3. berikan penanda atau memberikan
peringatan pada staff bahwa pasien
beresiko tingga jatuh