Departemen Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

RESUME KASUS
PADA TN. B DENGAN DIAGNOSA MEDIS
HEPATOMA DI RUANG LONTARA II ATAS DEPAN
RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH

Nini Nikmawati S.

17.04.078

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS

T.A 2017/2018
 RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. B DENGAN

DIAGNOSA HEPATOMA

Seorang laki-laki berumur 57 tahun dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Dr Wahidin
Sudirohusodo dengan keluhan perut kembung dialami sejak 5 hari sebelum masuk Rumah
Sakit dan memberat 2 hari terakhir, Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUP. Wahidin
Sudirohusodo dengan keluhan yang sama saat ini yang dialami pasien. Pada hasil anamnesis
didapatkan keadaan pasien terbaring lemah ditempat tidur, kesadaran Compos mentis dengan
GCS 15 (E4V5M6) tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 88 x/i , Pernapasan : 18 x/i, Suhu :
37ºC, BB : 62 kg, TB : 162 cm, IMT : 23,6 kg/m2 (Normal). Pada pemeriksaan laboratorium
pasien mengalami Leukositosis dan Hipoalbuminemia (WBC 12,39 dan Albuminm 2,9).
Pasien tampak terpasang infuse Natrium Chlorida 0,9%. Adapun terapi cairan yang diberikan
yaitu Ceftriaxone 10g/12 jam , Ranitidine 50 mg/12 jam, Metamizole 1 gr/8 jam, Vip
Albumin 4 kap/8 jam.

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

NANDA 2015 – 2017

1. Nyeri akut 30 April 2018, jam

Domain 12 : Kenyamanan 10.40
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode : 00132

2. Gangguan mobilitas fisik 30 Maret 2018, jam

Domain 4 : aktivitas /istrahat 10.40
Kelas 4 :Respons
kardiovaskular/pulmonal
Kode : 00092

3. Gangguan pola tidur 30 April 2018, jam

 Domain 4 : aktivitas/istirahat 10.40
Kelas 1 tidur/istirahat
Kode 000198

4. Nutrisi kurang dari kebutuhan 30 April 2018,jam 30

Domain 2 nutrisi April 2018, jam
Kelas 1 makan 10.40
Kode: 00002

5. Resiko infeksi 30 April 2018,jam 30

Domain 11 : keamanan/perlindungan April 2018, jam
Kelas 1 infeksi 10.40
Kode : 00004
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Tanggal/

NOC NIC Nama
1. Nyeri akut Setelah diberikan asuhan Manajemen nyeri(1400). Selasa 1
Domain 12 kenyamanan keperawatan selama 3 x  Lakukan penilaian yang mei 2018
Kelas 1 kenyaman fisik 24 jam, diharapkan komprehensif dari rasa sakit untuk
Kode : (00132)
perubahan Setelah di memasukkan lokasi, karakteristik,
DS :
lakukan tindakan onset/durasi, frekuensi, intensitas
 Klien mengatakan nyeri pada daerah
keperawatan, klien dapat kualitas atau beratnya nyeri, dan
post op.
menunjukkan dengan factor pencetus
DO :
indicator :  Amati isyarat non verbal dari
 Lemah
a. Nyeri: ketidaknyamanan, terutama pada
 Sikap melindungi area nyeri
Pasien dapat mereka tidak dapat berkomunikasi
 bed dress
melaporkan nyeri secara efektif
 gelisah
dapat berkurang .  Menggunakan strategi komunikasi
 gangguan tidur
b. Control nyeri: terapeutik untuk menyatakan
P : Luka post op.
Pasien dapat pengalaman rasa sakit dan
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
mengetahui faktor menyampaikan penerimaan respon
R : abdomen
penyebab nyeri pasien terhadap nyeri
S:4
 Menentukan dampak dari
T : tidak menentu
 pengalaman nyeri terhadap
kualitas hidup (misalnya tidur,
nafsu makan, aktivitas, kognisi,
suasana hati, hubungan, kinerja
kerja, dan tanggung jawab peran)
 Menentukan frekuensi yang
diperlukan untuk membuat
penilaian kenyamanan pasien dan
melaksanakan rencana
pemantauan
 Memberikan informasi tentang
rasa sakit, seperti penyebab nyeri,
berapa lama akan berlangsung.
Manajemen medikasi (2380) :
 Menentukan kemampuan pasien
untuk mengobati diri
 Memonitor pasien untuk efek
terapi obat
 Memonitor tanda-tanda dan gejala
toksisitas obat
 Memantau efek samping obat
  Meninjau secara berkala dengan
pasien dan/atau keluar gajenis dan
jumlah obat yang diambil
 Kalaborasi pemberian analgetik
 Berkonsultasi dengan profesional
perawatan kesehatan lainnya untuk
meminimalkan jumlah dan
frekuensi obat yang dibutuhkan
untuk efek terapeutik
2. Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan Activity therapy Selasa, 1
 Pantau tingkat kemampuan klien
Domain4: Aktivitas/istirahat keperawatan selama 3 x mei 2018
untuk beraktivitas
Kelas 4 : Respons 24 jam, diharapkan
Kardiovaskule/ Pulmonal perubahan aktifas  Bantu klien untuk memenuhi

Kode : 00092 kelemahan klien kembali kebutuhan aktivitas sehari-hari

DS : efektif dengan kriteria  Bantu klien untuk melakukan

 Klien mengatakan sulit melakukan hasil: tindakan sesuai dengan

aktivitas seperti biasanya karna lemah  Melakukan kemampuan / kondisi klien

 Keluarga klien mengatakan pasien pergerakan dan  Evaluasi perkembangan

dibantu saat makan dan hendak ke perpindahan kemampuan klien melakukan

Wc untuk BAB dan BAK  Mempertahankan aktivitas

DO : mobilitas optimal  Observasi tanda-tanda vital

  Kelemahan yang dapat di sebelum dan sesudah aktivitas.
 Pucat toleransi  Rencanakan kemajuan aktivitas
 Nampak semua aktivitas di bantu dengan pasien, termasuk aktivitas
oleh istri dan anaknya yang pasien pandang perlu.
 Nampak semua aktiftas di lakukan di Tingkatkan tingkat aktivitas sesuai
tempat tidur, mulai dari persinal toleransi.
hygint, makan  Gunakan teknik menghemat
energi,
Anjurkan pasien untuk mengehentikan
aktivitas bila palpitasi, nyeri dada,
nafas pendek, kelemahan, atau pusing
terjadi
3. Gangguan pola tidur Domain: I Fungsi peningkatan koping 5230 Selasa, 1
Domain4 aktivitas/istirahat Kesehatan 1. Bantu pasien untuk mei 2018
Kelas 1 tidur/istirahat Kelas : (A) mengidentifikasi tujuan jangka
Kode 000198 Pmemeliharaan energi pendek dan tujuan jangka panjang
DS: Tujuan : Tidur 0004 2. Dukung pasien dalam
 Pasien mengatakan susah tidur Setelah dilakukan mengidentifikasi deskripsi yang
karena lingkungan yang panas tindakan keperawatan realistic terhadap adanya
 Pasien mengatakan tidak puas saat selama 2x24 jam perubahan dalam peran
tidur diharapkan Tidur 0004 3. Berikan Susana penerimaan
  Jumlah jam tidur pasien: dengan indicator : 4. Bantu pasien untuk
o Pada saat siang hari: ± 1 jam 000407 tidur rutin mengidentifikasi informasi yang
o Pada saat malam hari: ± 3-4 jam 000408 perasaan segar ingin ia dapatkan
 Pasien mengatakan tidak merasa setelah tidur 5. Dukung kesabaran dalam
cukup istirahat 000419 tempat tidur yang mengembangkan suatu hubungan
DO: nyaman Bantu pasien untuk mengklarifikasi
TTV : Tekanan darah: 110/70 mmHg 000421 kesulitan memulai kesalahpahaman
 Suhu : 36,50 C tidur
 Nadi : 80 x/m 000425 nyeri
 Pernapasan : 20 x/m Kriteria hasil :
 ada lingkar hitam di bawah mata  Pasien
Pasien nampak sering menguap mempuanyai
 Klien nampak gelisah periode
mengistirahatkan
kesadaran dalam
memulihkan tubuh

4. Nutrisi kurang dari kebutuhan Domain: pengetahuan pemberian makan 1050 Selasa, 1
Domain 2 nutrisi tentang kesehatan dan 1. ciptakan lingkungan yang mei 2018
Kelas 1 makan perilaku menyenangkanselama makan
Kode: 00002 kelas Q:perilaku sehat (misalnya, meletakkan pispot,
DS : Tujuan : control mual irinal, dan alat saction jauh dari
- Pasien menggatakan mual dan dan muntah 1618 penglihatan)
muntah 2. sediakan pererda nyeri yang
- Pasien mengatakan tidak nafsu Setelah dilakukan adekuat sebelum waktu makan
makan tindakan keperawatan dengan tepat
DO : selama 2x24 jam 3. lakukan kebersihan mulut
- Mukosa tampak kering diharapkan control mual sebelum makan
Pemeriksaan Albumin 2,9 gr/dl/IV dan muntah 1618 dengan 4. berikan air minum pada saat
indicator: makan
161802 mendeskripsikan 5. catat asupan yang tepat
factor-faktor penyebab pemberian nutrisi total pareenteral
161808 menggunakan 1200
obat antisimetik seperti 1. pastikan insersi intravena cukp
yang direkomendasikan paten untuk pemberian nutrisi
161812 intravena
melaporkanmual,muntah- 2. gunakan infuse sentral hanya
muntah dan muntah yang untuk cairan yang hiperosmolar
terkontrol atau nutris berkalori tinggi
3. monitor kebocoran , infeksi dan
komplikasi metabolic (misalnya
peningkatan kadar trigliserida,
 trobositopenia, disfungsi platelet)
4. Pertahankan kecepatan aliran
yang konstan dan tepat
5. Dorong pemberian nutrisi dari
pareenteral menuju enteral
5. Resiko infeksi Keparahan infeksi 0703 Perlindungan Infeksi 6550 Selasa, 1
Domain 11 : tujuan : setelah dilakukan  Monitor adanya tanda-tanda dan mei 2018
keamanan/perlindungan tindakan keperawatan gejala infeksi sitemik dan local
Kelas 1 infeksi 3x 24 jam dapat  tingkatkan asupasn nutrisi yang
Kode : 00004 terjadi pemulihan cukup
Faktor resiko: pembedahan  anjurkan asupan cairan yang tepat
6 3
WBC 12.39 10 /mm /penyembuhan anjurkan istirahat
Kriteria :
 Tanda vital dalam
keadaan normal.
 Tidak terdapat
kemerahan
 Vesikel yang tidak
mengeras
permukaannya
Infeksi luka tidak ada
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN I

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL TANGGAL/J

KEPERAWATAN AM
1. Nyeri akut Manajemen nyeri(1400). Selasa 1 mei
Domain 12 kenyamanan  Lakukan penilaian yang komprehensif dari rasa sakit untuk memasukkan 2018
Kelas 1 kenyaman fisik lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, intensitas kualitas atau 10.30
(00132) beratnya nyeri, dan factor pencetus
Hasil :
P : Luka post op.
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen
S : 4 (sedang)
T : tidak menentu
 Amati isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, terutama pada mereka 10.35
tidak dapat berkomunikasi secara efektif
Hasil : klien nampak memegang area nyeri dan Nampak meringis
 Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
menyatakan 10.40
pengalaman rasa sakit dan menyampaikan penerimaan respon pasien
terhadap nyeri
Hasil : klien nampak nyaman saat di ajak komunikasi, karena melupakan
 rasa nyeri
10.43
 Menentukan dampak dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
(misalnya tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi, suasana hati, hubungan,
kinerja kerja, dan tanggung jawab peran)
Hasil : klien mnegatakan kalau nyeri lagi area perutnya, pasti makananya
tdk di habiskan
 Menentukan frekuensi yang diperlukan untuk membuat penilaian 10.48
kenyamanan pasien dan melaksanakan rencana pemantauan
Hasil : matikan lampu, untuk pasien nyaman
10.40
 Memberikan informasi tentang rasa sakit, seperti penyebab nyeri, berapa
lama akan berlangsung.
Hasil : nyeri tidak menentu, dan datang secara tiba-tiba
Manajemen medikasi (2380) :
 Menentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri 10.50
Hasil : klien mampu mengatasi dengan relaksasi dan tetap tenanng
 penatalaksanaan pemberian analgetik 11.00
Hasil : berikan metamizole 1 gr/ intravena
 Memonitor pasien untuk efek terapi obat 11.30
Hasil : skala nyeri 4
 Memonitor tanda-tanda dan gejala toksisitas obat 10.35
Hasil : tidak ada alergi atau gatal
  Memantau efek samping obat 10.50
Hasil : tidak ada aleregi seperti gatal, kemerahan pada kulit
2. Intoleransi aktivitas Mandiri : Selasa 1 mei
Domain 4 :  Pantau tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas 2018
Aktivitas/istirahat Hasil : klien di bantu oleh anaknya setiap ingin beraktivitas di atas 10.40
Kelas 4 : Respons tempat tidur
Kardiovaskuler /  Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari 10.45
Pulmonal Hasil : klien nampak di bantu,
Kode : 00092  Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan / 10.48
kondisi klien
Hasil : klien hanya melakukan toileting di atas tempat tidur selama di
rawat
 Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas 10.55

Hasil ; klien dapat melakukan aktivitas apabila di bantu

 Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas. 10.58

Hasil : tidak ada perubahan tekanan darah klien saat melakukan aktivitas,
di dalam kamar pasien
 Gunakan teknik menghemat energi, 11.00

Hasil : melakukan tira baring dengan posisi nyaman klien

 Anjurkan pasien untuk mengehentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, 11.05
nafas pendek, kelemahan, atau pusing terjadi

3 Gangguan pola tidur
Domain4 aktivitas/istirahat
Kelas 1 tidur/istirahat
Kode 000198
4 Nutrisi kurang dari kebutuhan
.
Domain 2 nutrisi
Hasil : klien nampak tenang di atas tempat tidur
peningkatan koping 5230 Selasa 1 mei
1. Memantau pasien untuk mengidentifikasi tujuan jangka pendek dan 2018
tujuan jangka panjang 11.05
Hasil : Klien mengatakan ingin nyeri yang dirasakan bisa hilang dan
bisa sembuh agar pasien bisa beraktifitas kembali
2. Mendukung pasien dalam mengidentifikasi deskripsi yang realistic 11.08
terhadap adanya perubahan dalam peran
Hasil : klien bisa mengerti dengan keadaanya sekarang yang sakit dan
harus membatasi aktivitas
11.10
3. Memberikan Suasana penerimaan
Hasil : klien selalu mengatakan ingin sakit ini mengganggu dan
menyiksanya
4. Membantu pasien untuk mengidentifikasi informasi yang ingin ia 11.13
dapatkan
Hasil : klien mengerti dengan manfaat obat yang diberikan
11.15
5. Mendukung kesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan
Hasil : klien merasa tidak terima dengan penyakitnya sekarang
pemberian makan 1050 11.20
1. Menciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan (misalnya,
Kelas 1 makan meletakkan pispot, irinal, dan alat saction jauh dari penglihatan)
Kode: 00002 Hasil : klien selalu makan didalam kamar tanpa adanya bau dan alat
yang bisa mneurunkan nafsu makan
2. Menyediakan pereda nyeri yang adekuat sebelum waktu makan dengan
tepat 11.25
Hasil : pasien telah diberikan paracetamol 100ml / 8 J/IV
3. Melakukan kebersihan mulut sebelum makan 11.30
Hasil : mulut klien tampak bersih dan kering
4. Memberikan air minum pada saat makan 11.35
Hasil : klien biasanya minum 2 teguk (100 ml) saat makan
5. Mencatat asupan yang tepat
Hasil : pemberian makan dari instalasi gizi berupa bubur saring yang 11.40
hanya dihabiskan 2-3 sendok sehari oleh pasien, dekstrose 5% 1000 cc
pemberian nutrisi total pareenteral 1200
1. Memastikan insersi intravena cukUp paten untuk pemberian nutrisi
intravena 11.45
Hasil : pada pemasangan infuse tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada
intravena seperti rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi lasea dan tidak ada
tanda-tanda plebitis
2. Menggunakan infuse sentral hanya untuk cairan yang hiperosmolar atau
nutris berkalori tinggi 11.50
 Hasil : klien terpasang infuse dengan cairan dekstrose 5% / 20 tpm
3. Memonitor kebocoran , infeksi dan komplikasi metabolic (misalnya
peningkatan kadar trigliserida, trobositopenia, disfungsi platelet) 11.55
Hasil : Hasil uji laboratorium pasien mengalami trombositopenia
dengan jumlah trombosit 9,9 g/dl
4. Mempertahankan kecepatan aliran yang konstan dan tepat
Hasil : 20 tpm
5. Mendorong pemberian nutrisi dari pareenteral menuju enteral 11.58
Hasil : pasien mual muntah jika makan lebih dari 3 sendok
12.00
5 Resiko infeksi Perlindungan Infeksi 6550 Selasa 1 mei
.
Domain 11 : 1. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala infeksi sitemik dan local 2018
keamanan/perlindungan Hasil : tidak terdapat tanda-tanda rubor, dolor, kalor, dan fungsi lasea 12.00
Kelas 1 infeksi tingkatkan asupasn nutrisi yang cukup
12.05
Kode : 00004 2. Menganjurkan asupan cairan yang tepat
Hasil : pemberian dekstrose 5 % 20 tpm
12.20
3. Menganjurkan istirahat
Hasil : saat nyeri tidak timbul klien biasanya tidur
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN II

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL TANGGAL/J

KEPERAWATAN AM
1. Nyeri akut Manajemen nyeri(1400). Rabu, 2 mei
Domain 12 kenyamanan  Melakukan penilaian yang komprehensif dari rasa sakit untuk 2018
Kelas 1 kenyaman fisik memasukkan lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, intensitas 10.32
(00132) kualitas atau beratnya nyeri, dan factor pencetus
Hasil :
P : Luka post op.
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen
S : 4 (sedang)
T : tidak menentu
 Mengamati isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, terutama pada 10.36
mereka tidak dapat berkomunikasi secara efektif
Hasil : klien nampak memegang area nyeri dan Nampak meringis
 Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
menyatakan 10.45
pengalaman rasa sakit dan menyampaikan penerimaan respon pasien
terhadap nyeri
Hasil : klien nampak nyaman saat di ajak komunikasi, karena melupakan
rasa nyeri 10.50
 Menentukan dampak dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
(misalnya tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi, suasana hati, hubungan,
kinerja kerja, dan tanggung jawab peran)
Hasil : klien mnegatakan kalau nyeri lagi area perutnya, pasti makananya
tdk di habiskan 10.55
 Menentukan frekuensi yang diperlukan untuk membuat penilaian
kenyamanan pasien dan melaksanakan rencana pemantauan
10.58
Hasil : matikan lampu, untuk pasien nyaman
 Memberikan informasi tentang rasa sakit, seperti penyebab nyeri, berapa
lama akan berlangsung.
Hasil : nyeri tidak menentu, dan datang secara tiba-tiba
Manajemen medikasi (2380) : 11.00
 Menentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri
Hasil : klien mampu mengatasi dengan relaksasi dan tetap tenanng 11.05
 penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil : berikan metamizole 1 gr/ intravena 11.30
 Memonitor pasien untuk efek terapi obat
Hasil : skala nyeri 4 10.35
 Memonitor tanda-tanda dan gejala toksisitas obat
Hasil : tidak ada alergi atau gatal 10.50
 Memantau efek samping obat
 Hasil : tidak ada aleregi seperti gatal, kemerahan pada kulit

2. Intoleransi aktivitas Mandiri : Selasa 1 mei

Domain 4 :  Pantau tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas 2018
Aktivitas/istirahat Hasil : klien di bantu oleh anaknya setiap ingin beraktivitas di atas 10.40
Kelas 4 : Respons tempat tidur
Kardiovaskuler /  Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari 10.45
Pulmonal Hasil : klien nampak di bantu,
Kode : 00092  Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan / 10.48
kondisi klien
Hasil : klien hanya melakukan toileting di atas tempat tidur selama di
rawat
 Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas 10.55

Hasil ; klien dapat melakukan aktivitas apabila di bantu

 Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas. 10.58

Hasil : tidak ada perubahan tekanan darah klien saat melakukan aktivitas,
di dalam kamar pasien
 Gunakan teknik menghemat energi, 11.00

Hasil : melakukan tira baring dengan posisi nyaman klien

 Anjurkan pasien untuk mengehentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, 11.05
nafas pendek, kelemahan, atau pusing terjadi
Hasil : klien nampak tenang di atas tempat tidur
3 Gangguan pola tidur
Domain4 aktivitas/istirahat
Kelas 1 tidur/istirahat
Kode 000198
4 Nutrisi kurang dari kebutuhan
.
Domain 2 nutrisi
Kelas 1 makan
Kode: 00002
peningkatan koping 5230 Selasa 1 mei
6. Memantau pasien untuk mengidentifikasi tujuan jangka pendek dan 2018
tujuan jangka panjang 11.05
Hasil : Klien mengatakan ingin nyeri yang dirasakan bisa hilang dan
bisa sembuh agar pasien bisa beraktifitas kembali
7. Mendukung pasien dalam mengidentifikasi deskripsi yang realistic 11.08
terhadap adanya perubahan dalam peran
Hasil : klien bisa mengerti dengan keadaanya sekarang yang sakit dan
harus membatasi aktivitas
11.10
8. Memberikan Suasana penerimaan
Hasil : klien selalu mengatakan ingin sakit ini mengganggu dan
menyiksanya
9. Membantu pasien untuk mengidentifikasi informasi yang ingin ia 11.13
dapatkan
Hasil : klien mengerti dengan manfaat obat yang diberikan
11.15
10. Mendukung kesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan
Hasil : klien merasa tidak terima dengan penyakitnya sekarang
pemberian makan 1050 11.20
6. Menciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan (misalnya,
meletakkan pispot, irinal, dan alat saction jauh dari penglihatan)
Hasil : klien selalu makan didalam kamar tanpa adanya bau dan alat
 yang bisa mneurunkan nafsu makan
7. Menyediakan pereda nyeri yang adekuat sebelum waktu makan dengan
tepat 11.25
Hasil : pasien telah diberikan paracetamol 100ml / 8 J/IV
8. Melakukan kebersihan mulut sebelum makan 11.30
Hasil : mulut klien tampak bersih dan kering
9. Memberikan air minum pada saat makan 11.35
Hasil : klien biasanya minum 2 teguk (100 ml) saat makan
10. Mencatat asupan yang tepat
Hasil : pemberian makan dari instalasi gizi berupa bubur saring yang 11.40
hanya dihabiskan 2-3 sendok sehari oleh pasien, dekstrose 5% 1000 cc
pemberian nutrisi total pareenteral 1200
6. Memastikan insersi intravena cukUp paten untuk pemberian nutrisi
intravena 11.45
Hasil : pada pemasangan infuse tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada
intravena seperti rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi lasea dan tidak ada
tanda-tanda plebitis
7. Menggunakan infuse sentral hanya untuk cairan yang hiperosmolar atau
nutris berkalori tinggi 11.50
Hasil : klien terpasang infuse dengan cairan dekstrose 5% / 20 tpm
8. Memonitor kebocoran , infeksi dan komplikasi metabolic (misalnya
 peningkatan kadar trigliserida, trobositopenia, disfungsi platelet) 11.55
Hasil : Hasil uji laboratorium pasien mengalami trombositopenia
dengan jumlah trombosit 9,9 g/dl
9. Mempertahankan kecepatan aliran yang konstan dan tepat
Hasil : 20 tpm
10. Mendorong pemberian nutrisi dari pareenteral menuju enteral 11.58
Hasil : pasien mual muntah jika makan lebih dari 3 sendok
12.00
5 Resiko infeksi Perlindungan Infeksi 6550 Selasa 1 mei
.
Domain 11 : 4. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala infeksi sitemik dan local 2018
keamanan/perlindungan Hasil : tidak terdapat tanda-tanda rubor, dolor, kalor, dan fungsi lasea 12.00
Kelas 1 infeksi tingkatkan asupasn nutrisi yang cukup
12.05
Kode : 00004 5. Menganjurkan asupan cairan yang tepat
Hasil : pemberian dekstrose 5 % 20 tpm
12.20
6. Menganjurkan istirahat
Hasil : saat nyeri tidak timbul klien biasanya tidur
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN III

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL TANGGAL/J

KEPERAWATAN AM
1. Nyeri akut Manajemen nyeri(1400). Selasa 1 mei
Domain 12 kenyamanan  Melakukan penilaian yang komprehensif dari rasa sakit untuk 2018
Kelas 1 kenyaman fisik memasukkan lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, intensitas 14.30
(00132) kualitas atau beratnya nyeri, dan factor pencetus
Hasil :
P : Luka post op.
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen
S : 2 (ringan)
T : tidak menentu
 Mengamati isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, terutama pada 14.35
mereka tidak dapat berkomunikasi secara efektif
Hasil : klien nampak memegang area nyeri dan Nampak meringis
 Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
menyatakan 14.40
pengalaman rasa sakit dan menyampaikan penerimaan respon pasien
terhadap nyeri
Hasil : klien nampak nyaman saat di ajak komunikasi, karena melupakan
rasa nyeri
14.43
 Menentukan dampak dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
(misalnya tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi, suasana hati, hubungan,
kinerja kerja, dan tanggung jawab peran)
Hasil : klien mnegatakan kalau nyeri lagi area perutnya, pasti makananya
tdk di habiskan
14.48
 Menentukan frekuensi yang diperlukan untuk membuat penilaian
kenyamanan pasien dan melaksanakan rencana pemantauan
Hasil : matikan lampu, untuk pasien nyaman 14.40
 Memberikan informasi tentang rasa sakit, seperti penyebab nyeri, berapa
lama akan berlangsung.
Hasil : nyeri tidak menentu, dan datang secara tiba-tiba
Manajemen medikasi (2380) :
 Menentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri 14.50

Hasil : klien mampu mengatasi dengan relaksasi dan tetap tenanng

 penatalaksanaan pemberian analgetik 15.00

Hasil : berikan metamizole 1 gr/ intravena

 Memonitor pasien untuk efek terapi obat 15.30

Hasil : skala nyeri 4

15.35
 Memonitor tanda-tanda dan gejala toksisitas obat
Hasil : tidak ada alergi atau gatal
15.50
 Memantau efek samping obat
 Hasil : tidak ada aleregi seperti gatal, kemerahan pada kulit

2. Intoleransi aktivitas Mandiri : Selasa 1 mei

Domain 4 :  Pantau tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas 2018
Aktivitas/istirahat Hasil : klien di bantu oleh anaknya setiap ingin beraktivitas di atas 15.40
Kelas 4 : Respons tempat tidur
Kardiovaskuler /  Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari 15.45
Pulmonal Hasil : klien nampak di bantu,
Kode : 00092  Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan / 15.48
kondisi klien
Hasil : klien hanya melakukan toileting di atas tempat tidur selama di
rawat
 Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas 15.55

Hasil ; klien dapat melakukan aktivitas apabila di bantu

 Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas. 15.58

Hasil : tidak ada perubahan tekanan darah klien saat melakukan aktivitas,
di dalam kamar pasien
 Gunakan teknik menghemat energi, 16.00

Hasil : melakukan tira baring dengan posisi nyaman klien

 Anjurkan pasien untuk mengehentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, 16.05
nafas pendek, kelemahan, atau pusing terjadi
Hasil : klien nampak tenang di atas tempat tidur
3 Gangguan pola tidur
Domain4 aktivitas/istirahat
Kelas 1 tidur/istirahat
Kode 000198
4 Nutrisi kurang dari kebutuhan
.
Domain 2 nutrisi
Kelas 1 makan
Kode: 00002
peningkatan koping 5230 Selasa 1 mei
11. Memantau pasien untuk mengidentifikasi tujuan jangka pendek dan 2018
tujuan jangka panjang 16.05
Hasil : Klien mengatakan ingin nyeri yang dirasakan bisa hilang dan
bisa sembuh agar pasien bisa beraktifitas kembali
12. Mendukung pasien dalam mengidentifikasi deskripsi yang realistic 16.08
terhadap adanya perubahan dalam peran
Hasil : klien bisa mengerti dengan keadaanya sekarang yang sakit dan
harus membatasi aktivitas
16.10
13. Memberikan Suasana penerimaan
Hasil : klien selalu mengatakan ingin sakit ini mengganggu dan
menyiksanya
14. Membantu pasien untuk mengidentifikasi informasi yang ingin ia 16.13
dapatkan
Hasil : klien mengerti dengan manfaat obat yang diberikan
16.15
15. Mendukung kesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan
Hasil : klien merasa tidak terima dengan penyakitnya sekarang
pemberian makan 1050 16.20
11. Menciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan (misalnya,
meletakkan pispot, irinal, dan alat saction jauh dari penglihatan)
Hasil : klien selalu makan didalam kamar tanpa adanya bau dan alat
 yang bisa mneurunkan nafsu makan
12. Menyediakan pereda nyeri yang adekuat sebelum waktu makan dengan
tepat 16.25
Hasil : pasien telah diberikan paracetamol 100ml / 8 J/IV
13. Melakukan kebersihan mulut sebelum makan 16.30
Hasil : mulut klien tampak bersih dan kering
14. Memberikan air minum pada saat makan 16.35
Hasil : klien biasanya minum 2 teguk (100 ml) saat makan
15. Mencatat asupan yang tepat
Hasil : pemberian makan dari instalasi gizi berupa bubur saring yang 16.40
hanya dihabiskan 2-3 sendok sehari oleh pasien, dekstrose 5% 1000 cc
pemberian nutrisi total pareenteral 1200
11. Memastikan insersi intravena cukUp paten untuk pemberian nutrisi
intravena 16.45
Hasil : pada pemasangan infuse tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada
intravena seperti rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi lasea dan tidak ada
tanda-tanda plebitis
12. Menggunakan infuse sentral hanya untuk cairan yang hiperosmolar atau
nutris berkalori tinggi 16.50
Hasil : klien terpasang infuse dengan cairan dekstrose 5% / 20 tpm
13. Memonitor kebocoran , infeksi dan komplikasi metabolic (misalnya
 peningkatan kadar trigliserida, trobositopenia, disfungsi platelet) 16.55
Hasil : Hasil uji laboratorium pasien mengalami trombositopenia
dengan jumlah trombosit 9,9 g/dl
14. Mempertahankan kecepatan aliran yang konstan dan tepat
Hasil : 20 tpm
15. Mendorong pemberian nutrisi dari pareenteral menuju enteral 16.58
Hasil : pasien mual muntah jika makan lebih dari 3 sendok
17.00
5 Resiko infeksi Perlindungan Infeksi 6550 Selasa 1 mei
.
Domain 11 : 7. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala infeksi sitemik dan local 2018
keamanan/perlindungan Hasil : tidak terdapat tanda-tanda rubor, dolor, kalor, dan fungsi lasea 17.00
Kelas 1 infeksi tingkatkan asupasn nutrisi yang cukup
17.05
Kode : 00004 8. Menganjurkan asupan cairan yang tepat
Hasil : pemberian dekstrose 5 % 20 tpm
17.20
9. Menganjurkan istirahat
Hasil : saat nyeri tidak timbul klien biasanya tidur
 EVALUASI I

NO DIAGNOSA TGL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN NAMA

KEPERAWATAN JELAS
1. Nyeri Akut Selasa, 1 S ; klien mengatakan pusing dan kadang nyeri dada
Domain 11 : mei 2018 O:
Aktivitas/istirahat 14.00 P : Luka post op.
Kelas 2 : Respons Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
Kardiovaskuler /Pulmonal R : abdomen
Kode : 00330 S : 4 (sedang)
T : tidak menentu
A : nyeri akut
P : lanjutkan intervensi
 Manajemen nyeri
 Medikasi pemberian obat
2. Intoleransi aktivitas Selasa, 1 S ; klien mengatakan masih pusing kepala, lemah
Domain 4 : mei 2018
Aktivitas/istirahat 14.10 O : nampak, lemah, pucat
Kelas 4 : Respons
Kardiovaskuler A : intoleransi aktivitas
/Pulmonal
Kode : 00092  P : Lanjutkan intervens
 Pantau tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
 Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari
 Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan /
kondisi klien

3. Gangguan pola tidur Selasa, 1 S : pasien mengatakan masih susah tidur saat batuk datang dan kadang
Domain4 aktivitas/istirahat mei 2018 terbangun saat batuk
Kelas 1 tidur/istirahat 14.20 - Pasien mengatakan tidak merasa cukup istirahat
Kode 000198 O : keadaan umum lemah
- pasien tampak sering terjaga karena batuk
TTV : Tekanan darah: 110/70 mmHg
Suhu : 36,50 C
Nadi : 80 x/m
Pernapasan : 20 x/m
 A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
4. Nutrisi kurang dari 14.25 klien mengatakan ingin muntah saat makan
kebutuhan O : klien tampak mual
Domain 2 nutrisi tampak terpasang dekstrose 5% / 20 tpm
Kelas 1 makan A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi
Kode: 00002 P : lanjutkan intervensi
1. sediakan pereda nyeri yang adekuat sebelum waktu makan dengan
tepat
2. gunakan infuse sentral hanya untuk cairan yang hiperosmolar atau
nutris berkalori tinggi
3. monitor kebocoran , infeksi dan komplikasi metabolic (misalnya
peningkatan kadar trigliserida, trobositopenia, disfungsi platelet)
4. Pertahankan kecepatan aliran yang konstan dan tepat
5. Dorong pemberian nutrisi dari pareenteral menuju enteral

5. Resiko infeksi Selasa, 1 S: klien mengatkan bekas post op telah kering

Domain 11 : mei 2018 O : tidak terdapat tanda-tanda rubor, dolor, kalor, dan fungsi lasea
keamanan/perlindungan 14.29 A : masalah resiko infeksi belum teratasi
Kelas 1 infeksi P : Pertahankan intervensi
Kode : 00004 1. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala infeksi sitemik dan local
2. Menganjurkan asupan cairan yang tepat
 Menganjurkan istirahat

EVALUASI II

NO DIAGNOSA TGL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN NAMA

KEPERAWATAN JELAS
1. Nyeri Akut Rabu, 2 S ; klien mengatakan pusing dan kadang nyeri dada
Domain 11 : mei 2018 O:
Aktivitas/istirahat 14.00 P : Luka post op.
Kelas 2 : Respons Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
Kardiovaskuler /Pulmonal R : abdomen
Kode : 00330 S : 4 (sedang)
T : tidak menentu
A : nyeri akut
P : lanjutkan intervensi
 Manajemen nyeri
 Medikasi pemberian obat
2. Intoleransi aktivitas Rabu, 2 S ; klien mengatakan masih pusing kepala, lemah
Domain 4 : mei 2018
Aktivitas/istirahat 14.15 O : nampak, lemah, pucat
Kelas 4 : Respons
Kardiovaskuler A : intoleransi aktivitas
/Pulmonal
Kode : 00092  P : Lanjutkan intervens
 Pantau tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
 Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari
 Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan /
kondisi klien

3. Gangguan pola tidur Rabu, 2 S : pasien mengatakan masih susah tidur saat batuk datang dan kadang
Domain4 aktivitas/istirahat mei 2018 terbangun saat batuk
Kelas 1 tidur/istirahat 14.18 - Pasien mengatakan tidak merasa cukup istirahat
Kode 000198 O : keadaan umum lemah
- pasien tampak sering terjaga karena batuk
 TTV : Tekanan darah: 120/80 mmHg
Suhu : 37,10 C
Nadi : 82 x/m
Pernapasan : 18 x/m
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
4. Nutrisi kurang dari 14.20 S: klien mengatakan ingin muntah saat makan
kebutuhan O : klien tampak mual
Domain 2 nutrisi tampak terpasang dekstrose 5% / 20 tpm
Kelas 1 makan A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi
Kode: 00002 P : lanjutkan intervensi
6. sediakan pereda nyeri yang adekuat sebelum waktu makan dengan
tepat
7. gunakan infuse sentral hanya untuk cairan yang hiperosmolar atau
nutris berkalori tinggi
8. monitor kebocoran , infeksi dan komplikasi metabolic (misalnya
peningkatan kadar trigliserida, trobositopenia, disfungsi platelet)
9. Pertahankan kecepatan aliran yang konstan dan tepat
10. Dorong pemberian nutrisi dari pareenteral menuju enteral

5. Resiko infeksi Rabu, 2 S: klien mengatkan bekas post op telah kering

Domain 11 : mei 2018 O : tidak terdapat tanda-tanda rubor, dolor, kalor, dan fungsi lasea
 keamanan/perlindungan 14.30 A : masalah resiko infeksi belum teratasi
Kelas 1 infeksi P : Pertahankan intervensi
Kode : 00004 3. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala infeksi sitemik dan local
4. Menganjurkan asupan cairan yang tepat

Menganjurkan istirahat

EVALUASI III

NO DIAGNOSA TGL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN NAMA

KEPERAWATAN JELAS
1. Nyeri Akut Kamis, 3 S ; klien mengatakan pusing dan kadang nyeri dada
Domain 11 : mei 2018 O:
Aktivitas/istirahat 21.15 P : Luka post op.
Kelas 2 : Respons Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
Kardiovaskuler /Pulmonal R : abdomen
Kode : 00330 S : 2 (ringan)
T : tidak menentu
A : nyeri akut
P : lanjutkan intervensi
 Manajemen nyeri
  Medikasi pemberian obat

2. Intoleransi aktivitas Kamis, 3 S ; klien mengatakan masih pusing kepala, lemah

Domain 4 : mei 2018
Aktivitas/istirahat 21.25 O : nampak, lemah, pucat
Kelas 4 : Respons
Kardiovaskuler A : intoleransi aktivitas
/Pulmonal
Kode : 00092  P : Lanjutkan intervens
 Pantau tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
 Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari
 Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan /
kondisi klien

3. Gangguan pola tidur Kamis, 3 S : pasien mengatakan masih susah tidur saat batuk datang dan kadang
 Domain4 aktivitas/istirahat mei 2018 terbangun saat batuk
Kelas 1 tidur/istirahat 21.29 - Pasien mengatakan tidak merasa cukup istirahat
Kode 000198 O : keadaan umum lemah
- pasien tampak sering terjaga karena batuk
TTV : Tekanan darah: 110/80 mmHg
Suhu : 36,30 C
Nadi : 80 x/m
Pernapasan : 20 x/m
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
4. Nutrisi kurang dari Kamis, 3 S: klien mengatakan ingin muntah saat makan
kebutuhan mei 2018 O : klien tampak mual
Domain 2 nutrisi 21.25 tampak terpasang dekstrose 5% / 20 tpm
Kelas 1 makan A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi
Kode: 00002 P : lanjutkan intervensi
1. sediakan pereda nyeri yang adekuat sebelum waktu makan dengan
tepat
2. gunakan infuse sentral hanya untuk cairan yang hiperosmolar atau
nutris berkalori tinggi
3. monitor kebocoran , infeksi dan komplikasi metabolic (misalnya
peningkatan kadar trigliserida, trobositopenia, disfungsi platelet)
4. Pertahankan kecepatan aliran yang konstan dan tepat
 5. Dorong pemberian nutrisi dari pareenteral menuju enteral

5.. Resiko infeksi Kamis, 3 S: klien mengatkan bekas post op telah kering
Domain 11 : mei 2018 O : tidak terdapat tanda-tanda rubor, dolor, kalor, dan fungsi lasea
keamanan/perlindungan 21.30 A : masalah resiko infeksi belum teratasi
Kelas 1 infeksi P : Pertahankan intervensi
Kode : 00004 5. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala infeksi sitemik dan local
6. Menganjurkan asupan cairan yang tepat

Menganjurkan istirahat