Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR DAFTAR KEMATIAN PERI-NEONATAL (DKP)

Bulan ……………………………... Tahun ……..


Fasilitas Kesehatan : …………………………………………….

Umur
Nama Lahir hidup/ Tanggal Tempat
No Nama Neonatus* (Jam atau Alamat Dugaan sebab kematian
Ibu/bapak lahir mati meninggal meninggal
hari)
1

10

* Jika lahir hidup dan diberi nama

Anda mungkin juga menyukai