Laporan Kasus Ujian

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

RS HUSADA
I. IDENTITAS
Nama lengkap : Ny. KJT
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Cikampek / 19 Juni 1956
Usia : 58 th 11 bln
Alamat : Jl. Jembatan 2 GG Jangkung
Agama : Buddha
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : kawin
Tanggal dirawat : 12 Juni 2015
Ruangan : Mawar I-5

II. RIWAYAT MEDIS

Diperoleh dari Autoanamnesa 12/6/2015 jam 8.30

A. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan diare dan muntah sejak siang tadi
B. Keluhan tambahan
Lemas dan puyeng sejak siang tadi
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan diare sebanyak 8x dan disertai mual dan muntah
sebanyak 5x sejak siang tadi. Pasien mengaku muntah hanya berisi air dan tidak ada
darah. BAB konsistensi cair, tidak ada darah, tidak ada lendir, tidak ada ampas. Pasien
menyangkal nyeri perut hanya rasa mules saat ingin BAB. Pasien juga ngaku tidak ada
demam hanya lemas dan puyeng sejak mulai muntah. Ps mengaku minum obat sakit
perut cap kupu kupu ( Tai ping san ). BAK pasien normal, bisa BAK sebelum masuk
IGD dan jumlahnya banyak, Pasien mengaku merasa haus sejak muntah-muntah

D. Riwayat Kebiasaan

Tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol, dan memakai obat jangka panjang
dan narkoba.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
 DM (-), HT(-), Operasi (-)
III. STATUS GENERALIS
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis GCS 15
1
Laporan Kasus Ujian
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
RS HUSADA
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Suhu : 36,4°C
 Nadi : 78 x / menit, reguler, isi penuh , kuat angkat
 Pernapasan : Thorako-abdominal; 18x/menit, regular
 Berat badan : 48 kg
 Tinggi badan : 150 cm
 Status Gizi : Normoweight (21.3)
 BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik:
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
Preobesitas : 23 – 24,9
Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas grade II : > 30

IV. PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA
 Bentuk bulat, tidak teraba benjolan, deformitas (-) , nyeri tekan (-)
MATA
 Bentuk simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), palpebra superior et
inferior cekung (-), pupil ODS bulat, isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya (+/+),
eksoftalmus (-/-)
THT
 Telinga bentuk normal, sekret (-/-), serumen (-/-), hidung bentuk normal, septum
deviasi (-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-), perioral sianosis (-), lidah kotor
(-), uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang, mukosa lidah
tidak tampak kering.
LEHER
 Trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-)
KELENJAR GETAH BENING
 Kelenjar getah bening submandibullar, leher, axilla, dan inguinal tidak ada
pembesaran , nyeri tekan (-)

2
Laporan Kasus Ujian
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
RS HUSADA

THORAX
Pulmo
 Inspeksi : bentuk dada normal, statis dan dinamis kanan – kiri simetris, retraksi
sela iga (-)
 Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi : sonor pada lapang paru atas, tengah dan bawah
 Auskultasi : Suara vesikuler pada kedua lapang paru, Ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

Jantung
 Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.
 Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada mid claviluaris line sinistra ICS V,
thrill (-), heave (-), lift (-)
 Perkusi : Redup
Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
ABDOMEN
 Inspeksi : datar, tidak tampak gambaran caput medusae dan spider telengietaksis.
 Palpasi : Supel, Nyeri Tekan Epigastrium (+), hepatomegali (-), splenomegali
(-)
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus normal, 27x/ menit.
TULANG BELAKANG
 Kifosis (-), scoliosis (-), lordosis (-)
KULIT
 Ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit bagus
EKSTREMITAS
 Akral hangat, tidak terdapat deformitas, terdapat pitting edema pada kedua tibia.
CRT<2 detik
Rangsangan meningeal
 Kaku kuduk : (-)
 Brudzinsky I : (-)
3
Laporan Kasus Ujian
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
RS HUSADA
 Brudzinsky II : (-)
 Laseque : (-)
 Kernig : (-)
Reflek Fisiologis
 Biceps : (+/+)
 Triceps : (+/+)
 Patella : (+/+)
 Achilles : (+/+)
Sistem Motorik
Superior Inferior

Pergerakan +/+ +/+

Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5

5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
V. Resume
Wanita umur 58th datang dengan keluhan diarrhea dengan frekuensi 8x sejak siang
tadi, diarrhea dengan konsistensi cair, tidak disertai darah dan lendir. Keluhan disertai
vomitus dengan frekuensi 5x yang berisi air, tidak disertai darah maupun makanan.
Dalam pemeriksaan fisik, tidak terlihat adanya tanda tanda dehidrasi seperti CRT <2
detik, turgor kulit bagus, sunken eyes (-), mukosa lidah tidak kering, dan bs BAK dalam
jumlah banyak.

VI. Diagnosis
Diagnosa kerja : Gastroenteritis Dehidrasi Ringan
Dasar diagnosis :
Diarrhea
Vomitus
Rasa haus
Diagnose Banding : GEA ec viral/protozoa
Peptic Ulcer Disease
Pemeriksaan yang Dianjurkan
 Darah: Darah Rutin/K/Na/CL
 Feces Lengkap
 Endoscopy
4
Laporan Kasus Ujian
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
RS HUSADA
VII. Rencana Pengelolaan
Non Medikamentosa
 Terapi Cairan Maintanance
 Terapi Nutrisi ( Pisang, dan makanan kaya serat )
Medikamentosa
 Rillus
 Ciprofloxacin
 Domperidon
 Attapulgite / Loperamide
VIII. Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam