SURAT PERNYATAAN

SANGGUP DITEMPATKAN SESUAI DENGAN FORMASI PENEMPATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muh. Yan Sufri

Tempat dan tanggal lahir : Unaaha, 14 Desember 1992
Agama : Islam
Alamat : Jalan Sawerigading No.45A, Kelurahan Anggaberi, Kecamatan
Anggaberi, Kabupaten Konawe, Provinsi Sulawesi Tenggara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia sesuai alokasi penempatan
penerimaan Tenaga Kontrak Tahunan (TKT) di lingkungan Universitas Terbuka.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Universitas Terbuka atau
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti saya mengingkari pernyataan ini.

Anggaberi, 1 Mei 2018

Yang membuat pernyataan,

(Materai
Rp. 6000,-)

Muh. Yan Sufri