F1.

22
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ORANG ASING
Perhatian
1. Harap diisi dengan HURUF CETAK dan menggunakan TINTA HITAM
2. Untuk kolom pilihan harap memberikan tanda silang (x) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir diisi dan ditanda tangani diserahkan kembali ke Kantor Desa/Keluaran

PEMERINTAH PROVINSI 5 1 BALI

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 3 BADUNG
KECAMATAN 0 2 MENGWI
DESA / KELURAHAN 2 0 1 7 CEMAGI

PERMOHONAN KTP BARU X PERPANJANGAN PERGANTIAN

1. Nama Lengkap I MADE PRASETYA WIDIASRA

2. No. KK 5103022111060178

3. N I K 5103022607940009

4. Nomor KITAP

5. Tanggal Berakhir KITAP

6. Alamat BR. BATAN TANJUNG CEMAGI

RT RW KODE POS 8 0 3 5 1

Pas Photo (2 x 3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Cemagi, 19 Maret 2018

Pemohon

I MADE PRASETYA WIDIASRA

Mengetahui,
Kepala Disdukcapil Kab/Kota BADUNG

.............................................................