F1.

21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WNI
Perhatian
1. Harap diisi dengan HURUF CETAK dan menggunakan TINTA HITAM
2. Untuk kolom pilihan harap memberikan tanda silang (x) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir diisi dan ditanda tangani diserahkan kembali ke Kantor Desa/Keluaran

PEMERINTAH PROVINSI 5 1 BALI

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 3 BADUNG
KECAMATAN 0 2 MENGWI
DESA / KELURAHAN 2 0 1 7 CEMAGI

PERMOHONAN KTP BARU PERPANJANGAN X PERGANTIAN

1. Nama Lengkap I PUTU ARI RATNA PRATAMA

2. No. KK 5103022011060028

3. N I K 5103020202940008

4. Alamat BR. PENGAYEHAN CEMAGI

RT RW KODE POS 8 0 3 5 1

Pas Photo (2 x 3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Cemagi, 31 Maret 2018

Pemohon

I PUTU ARI RATNA PRATAMA

Mengetahui,
Camat Mengwi Kepala Desa/Lurah CEMAGI

................................................ SI KETUT WIRAMA, SH