Lanjutan : PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP ANAK

Diagnosa Medis : Ruang :

Usia Lanjut (> 60 th)  Ya  Tidak

Hambatan Mobilisasi  Ya  Tidak Jika salah satu jawaban "Ya"
maka pasien membutuhkan
Membutuhkan Pelayanan Medis Berkelanjutan  Ya  Tidak rencana pulang khusus
Ketergantungan dengan orang lain dalam aktifitas  Ya  Tidak

Diet Khusus :
Ada Pengaruh Perawatan terhadap : 1. Pasien/Keluarga :  Ya  Tidak
2. Pekerjaan :  Ya  Tidak
3. Keuangan :  Ya  Tidak
Apakah Pasien Hidup/tinggal sendiri  Ya
setelah keluar dari rumah sakit ?  Tidak
Antisipasi terhadap masalah saat  Tidak  Ya, jelaskan :
pulang :

Memerlukan bantuan dalam hal :  Makan/minum  Konsumsi Obat  Berpakaian

 Perawatan luka  Mandi & Berpakaian  Menyiapkan Makan
 edukasi kesehatan  Lainnya :
Apakah pasien menggunakan  Tidak  Ya, Jelaskan
peralatan medis di rumah setelah
keluar rumah sakit (kateter, NGT,
Double lumen, Oksigen, dll)?
Apakah pasien memerlukan alat  Tidak  Ya, Jelaskan
bantu setelah keluar rumah sakit(ex:
kursi roda, tongkat, walker, dll)?

Apakah pasien memerlukan bantuan/  Tidak  Ya, Jelaskan

perawatan khusus di rumah setelah
keluar rumah sakit (home care, home
visit)?
Apakah pasien memiliki nyeri kronis  Tidak  Ya, Jelaskan
dan kelelahan setelah keluar dari
rumah sakit?

Apakah pasien/keluarga memerlukan  Tidak  Ya, Jelaskan

keterampilan khusus setelah keluara
dari rumah sakit (perawatan luka,
injeksi, perawatan bayi, dll)?
Apakah pasien perlu dirujuk ke  Tidak  Ya, Jelaskan
komunitas ?

CATATAN KHUSUS :
Lanjutan : PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP ANAK

MASALAH/DIAGNOSIS KEPERAWATAN

MASALAH/DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Diisi berdasarkan hasil asesmen dan berurut sesusai masalah yang dominan terlebih dahulu)

No Masalah/Diagnosis Keperawatan Intervensi/Rencana Asuhan dan Target Terukur

Tanggal : ......./......................./20....... Jam : ....... : ........

Pertugas yang melakukan pengkajian :

( ............................................................. )
Nama Jelas dan tanda tangan