PT.

CUT MEUTIA MEDIKA NUSANTARA NRM

RUMAH SAKIT CUT MEUTIA
Jalan Garuda No. 01 Kebun Baru 24451 Kota Langsa
Pengkajian resiko jatuh khusus anak Nama : _____________________
Telp. 0641-23071 Fax. 0641-426285
(PEDIATRIC)/ usia 0 – 18 Thn Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan)*
(Skala Humpy-Dumpty) Tanggal Lahir :

Tgl
No Parameter Skrining
Sift Pg Si MI Pg Si MI Pg Si MI Pg Si MI
< 3 Tahun 4
3 Sampai 7 Tahun 3
1 Usia
7 Sampai dengan 13 Tahun 2
≥ 13 Tahun 1
Laki-laki 2
2 Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia,
3
3 Diagnosis syncope, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku/ psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
4 Gangguan kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan di tempat tidur
Faktor 3
5 bayi/ perabot rumah
Lingkungan
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/
6 Dalam 48 jam 2
sedasi/ anestesi
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ anestesi 1
Penggunaan multiple: sedative, obat hipnosis, barbiturate,
3
Penggunaan fenotiazi, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
7 Penggunaan salah satu obat diatas 2
medika mentosa
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 1
TOTAL SKOR
Skor 6 s/d 11 = Resiko Rendah