ASUHAN KEPERAWAN PADA ST ELEVASI MIOKARD INFARK ( STEMI)“NY

S.N” DI RUAGAN CVCU RSUP. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

KELOMPOK II

ARHAM , S.Kep (17.04.055) ASLIFA , S.Kep (17.04.056)

CICI MUCHTAR, S.Kep (17.04.057) EMMI ARIANI, S.Kep (17.04.058)

AKBAR , S.Kep (17.04.100) KHAIRUNNISA, S.Kep (17.04.092)

EKAWATI, S.Kep (17.04.058)

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Tahun 2017/2018
1
 BAB 1
KONSEP MEDIS
A. Konsep Dasar Medis
1. Review Anatomi
Jantung adalah sebuah organ berotot dengan empat ruang yang terletak di rongga
dada, di bawah perlindungan tulang iga, sedikit ke sebelah kiri sternum.
Jantung terdiri dari otot jantung, (miokardium) yang berperan penting dalam
sirkulasi darah, miokardium mempunyai ketebalan yang bervariasi, paling tebal pada
ventrikel kiri, lebih tipis pada ventrikel kanan, dan paling tipis pada atrium.
Atrium dan ventrikel dilapisi oleh suatu lapisan tipis, licin dan mengkilat yang
disebut endokardium, yang terdiri dari selapis sel, endotelia yang berkesinambungan,
dengan katup jantung dan dengan lapisan endotel pembuluh darah.
Perikardium melapisi jantung dan akar pembuluh darah besar dan mempunyai
dua lapisan.Lapisan luar atau pericardium fibrosa, tertanam kokoh pada diafragma.
Pada selubung luar pembuluh darah besar, dan pada permukaan posterior sternum,
dengan demikian jantung dipertahan kan posisinya di dalam rongga dada. Lapisan
luar juga mencegah terjadinya peregangan jantung yang berlebihan
(overdistensi).Lapisan dalam atau pericardium serosa.Melapisi pericardium fibrosa
dan mengalami invaginasi pada permukaan jantung.
Sisi kiri jantung memompa darah ke sirkulasi sistemik, yang menjangkau
seluruh sel tubuh, kecuali sel – sel yang berperan dalam pertukaran gas di paru, sisi
kanan jantung memompa darah ke sirkulasi paru (pulmonalis), yang mengalir hanya
ke paru untuk mendapat oksigen.
Jantung merupakan sebuah organ yang sangat berperan pentin untuk menunjang
kehidupan manusia. Jantung bekerja memompakan darah ke seluruh tubuh dan
bahkan ke organ jantung itu sendiri. System inilah yang disebut dengan system
koroner jantung. Dalam memenuhi kebutuhan nutrisi maupun oksigen untuk
menjalankan fungsinya sehari-hari, jantung dibantu oleh pembuluh darah-pembuluh
darah yang memperdarahi jantung. Pembuluh darah ini disebut dengan pembuluh
darah koroner.
a. Arteri koroner jantung

2
 Pembuluh darah arteri jantung atau arteri koroner jantung dibagi menjadi
dua bagian yaitu arteri koroner kanan dan arteri koroner kiri. Arteri-arteri
koroner ini merupakan percabangan langsung dari aorta dan arteri ini terletak
diatas sulkus koroner.
1) Arteri koroner kiri jantung memperdarahi bagian belakang jantung. Arteri
koroner kiri jantung bercabang lagi menjadi bebedapa arteri, diantaranya
adalah :
a) Cabang dari arteri koroner kiri yang pertama adalah arteri
interventrikuler adalah cabang dari arteri koroner kiri jantung yang
menyuplai darah ke bagian anterior (depan) ventrikel kanan dan
ventrikel kiri serta membentuk satu cabang lagi yang disebut dengan
arteri marginalis kiri yang khusus menyuplai darah ke ventrikel kiri.
b) Cabang arteri koroner kiri yang kedua adalah arteri sirkumfleksa yang
menyuplai darah ke bagian atrium kiri dan ventrikel kiri. Dibagian
posterior, arteri sirkumfleksa kemudian menyatu dengan arteri koroner
kanan jantung.
2) Arteri koroner kanan jantung pada umumnya memperdarahi bagian depan
jantung. Arteri ini juga memiliki cabang-cabang yang menyuplai darah ke
masing-masing tempat. Berikut adalah cabang-cabang arteri koroner kanan.
a) Cabang pertama arteri koroner kanan jantung adalah arteri
interventrikuler posterior yang menyuplai darah untuk kedua dinding
ventrikel baik ventrikel kanan maupun ventrikel kiri.
b) Cabang dari arteri koroner kanan yang kedua adalah arteri marginalis
kanan yang menyuplai darah untuk atrium kanan dan ventrikel kanan.
Arteri-arteri koroner jantung ini berperan untuk mengalirkan darah dari
jantung dan untuk jantung itu sendiri. Selain pembuluh darha arteri yang
berfungsi sebagai penyalur darah dari jantung, jantung juga memiliki pembuluh
darah vena yang disebut dengan vena koroner jantung.
b. Vena koroner jantung
Vena koroner jantung berfungsi membawa darah yang berasal dari otot-otot
jantung atau miokardium yang tidak mengandung oksigen dan kemudian dibawa

3
 menuju sinus koroner jantung dan selanjutnya akan bermuara langsung di atrium
kanan.
Darah yang mengalir didalam pembuluh darah koroner akan berjalan pada
saat jantung berdilatasi atau berelaksasi karena pada saat inilah jantung mengecil
dan pembuluh darah tidak tertekan oleh kontraksi otot-otot jantung.
Pada tubuh manusia ada beragam sekali sirkulasi koroner yang dapat terjadi.
Sebagian orang memiliki sirkulasi koroner seimbang dan ada juga yang
memiliki sirkulasi koroner dominan seperti sirkulasi koroner kanan atau kiri.
Berikut adalah perjalanan system koroner jantung mulai dari jantung dan
kembali ke jantung.
Darah yang berasal dari ventrikel kiri di salurkan ke aorta, setelah itu di
aorta ascenden terdapat percabangan (arteri koroner) dan darah akan mengalir ke
arteri koroner, selanjutnya darah akan disalurkan ke masing-masing cabang
arteri koroner dan di distribusikan ke otot-otot jantung tujuan, setelah darah
sudah digunakan otot-otot jantung selanjutnya akan dialirkan ke pembuluh darah
vena koroner dan setelah itu dialirkan ke sinus koroner jantung dan dan
selanjutnya akan masuk kembali ke atrium kanan jantung.
2. Pengertian
Syndrom koronari akut(ACS) adalah sekumpulan gejala yang menggambarkan
adanya iskemia otot jantung. Iskemia otot jantung sebagai akibat terganggunya aliran
darah yang membawa oksigen ke otot jantung. Suplai oksigen kedalam otot jantung
terhambat oleh karena adanya sumbatan aliran (trombus).
Kriteria menentukan ACS, yaitu :
a. Nyeri dada khas
b. Gambaran EKG
c. Enzim jantung meningkat
Pemeriksaan diatas, dua diantaranya ada sudah bisa ditegakkan diagnosa infark

Gambaran Sindroma Koronaria Akut(ACS)

Keluhan Nyeri Dada Gambaran EKG ST Kelainan Enzim
Khas Elevasi atau LBBB baru Jantung
STEMI + + +
NSTEMI + - +
4
 UAP + - -

ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung secara
permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun di
pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan
enzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG. STEMI adalah cermin dari
pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat total sehingga aliran darahnya
benar-benar terhenti, otot jantung yang dipendarahi tidak dapat nutrisi-oksigen dan
mati.
STEMI adalah salah satu dari jenis ACS sehingga patofisiologinya dimulai
ketika terjadi plak aterosklerosis dalam pembuluh koroner yang merangsang
terjadinya agregasi platelet dan pembentukan thrombus. Kemudian thrombus tersebut
akan menyumbat pada pembuluh darah dan menghalangi/mengurangi perfusi
miokardial.
3. Etiologi
Penyebab utama infark miokard adalah kurangnya suplai darah miokard.
Penyebab penurunan suplai darah dikarenakan penyempitan kritis arteri koroner
karena ateriosklerosis atau oklusi arteri komplit/ penyumbatan total arteri oleh
embolus atau thrombus, syok dan hemoragi/ perdarahan. Pada kasus ini selalu terjadi
ketidakseimbangan antara suplai darah dan kebutuhan oksigen.
Stemi juga terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi
injuri vascular, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor seperti merokok, hipertensi
dan akumulasi lipid.
4. Manifestasi Klinis
a. Klinis
1) Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus - menerus tidak mereda,
bagian bawah sternum dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala
utama yang bersifat retrosternal.
2) Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak
tertahankan lagi.
3) Nyeri yang tajam dan berat yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke
bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).

5
 4) Nyeri muncul secara spontan (bukan setelah kegiatan / bekerja atau
gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak
hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
5) Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
6) Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat,
pusing atau kepala ringan dan mual muntah.
7) Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat
karena neuropatiyangmenyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor
(menyimpulkan pengalaman nyeri)
b. Laboratorium
1) Pemeriksaan Enzim jantung
a) CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung
meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal
dalam 36-48 jam (3-5 hari).
b) CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan
kembali normal pada 48-72 jam.
c) LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam 24
jam memuncak dalam hari ke 3 – 6, normal kembai pada hari ke 8 -12.
d) Troponin: meningkat dalam 3 – 12 jam setelah serangan, mencapai
puncak dalam 24 – 48 jam setelah serangan, normal kembali pada hari
ke 5 – 14.
2) EKG
Perubahan EKG yang terjadi selama infark akut yaitu gelombang Q
nyata, elevasi segmen ST, dan gelombang T terbalik.Perubahan- perubahan
ini tampak pada hantaran yang terletak diatas daerah miokardium yang
mengalami nekrosis. Selang beberapa waktu gelombang ST dan gelombang
T akan kembali normal hanya gelombang Q tetap bertahan sebagai bukti
elektrokardiograf adanya infark lama.
5. Patofisiologi
Proses awal yang mendasari SKA adalah aterosklerosis yaitu suatu penyakit
sistemik yang melibatkan tunika intima pembuluh darah besar dan sedang seperti
aorta, arteri karotis, dan arteri koronaria. Proses aterosklerosis yang paling awal

6
dimulai oleh gangguan fungsi (disfungsi) endotel pembuluh darah. Proses ini
berlanjut menjadi proses inflamasi sehingga terbentuk plak aterosklerotik. Kecepatan
pembentukan plak ini ditentukan oleh faktor risiko seperti diabetes, hipertensi,
dislipidemia,merokok, dan lain-lain. Kedaan ini akan menyebabkan terjadinya
ketidakseimbangan antara pasokan darah koroner dengan kebutuhan oksigen
miokard (iskemia). Bila plak aterosklerotik mengalami disrupsi atau sobek (plaque
rupture) maka akan terjadi proses trombosis mendadak dengan akibat terjadi
penurunan pasokan aliran miokard secara tiba-tiba. Trombosis dapat menutup
sebagian pembuluh koroner (secara klinis dikenal sebagai APTS dan NSTEMI) atau
menyumbat total ( secara klinis dikenal sebagai infark miokard dengan Elevasi
Segment ST, STEMI). Spasme atau vasokonstriksi dan embolisasi trombus kecil ke
arah distal memberikan konstribusi terhadap proses oklusi total.
Proses tersebut secara ringkas dapat dilihat pada gambar 1.

Gambar 1.Proses aterosklerosis.

Gambar No 1 menunjukkan kedaanArteri normal.Pada gambar no 2 mulai terjadi
penumpukan lipid ekstraselulerke dalam intima.Gambar no 3 terbentuk plak fibrotik
dan gambar 4 terjadi progessivitas plak.Gambar 5 menunjukkan terjadinya ruptur
plak dengan trombosis.Gambar 6 Trombus dapatmengalami resorbpsi dan
pemulihan plak oleh sel otot polos
Pada saat episode perfusi yang inadekuat, kadar oksigen ke jaringan miokard
menurun dan dapat menyebabkan gangguan dalam fungsi mekanis, biokimia dan
elektrikal miokard. Perfusi yang buruk ke subendokard jantung menyebabkan
iskemia yang lebih berbahaya. Perkembangan cepat iskemia yang disebabkan oklusi
total atau subtotal arteri koroner berhubungan dengan kegagalan otot jantung
berkontraksi dan berelaksasi.
7
 Selama kejadian iskemia, terjadi beragam abnormalitas metabolisme, fungsi dan
struktur sel. Miokard normal memetabolisme asam lemak dan glukosa menjadi
karbon dioksida dan air. Akibat kadar oksigen yang berkurang, asam lemak tidak
dapat dioksidasi, glukosa diubah menjadi asam laktat dan pH intrasel menurun.
Keadaaan ini mengganggu stabilitas membran sel. Gangguan fungsi membran sel
menyebabkan kebocoran kanal K+ dan ambilan Na+ oleh monosit.Keparahan dan
durasi dari ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen menentukan
apakah kerusakan miokard yang terjadi reversibel (<20 menit) atau ireversibel (>20
menit).Iskemia yang ireversibel berakhir pada infark miokard.
Ketika aliran darah menurun tiba-tiba akibat oklusi trombus di arteri koroner,
maka terjadi infark miokard tipe elevasi segmen ST (STEMI).Perkembangan
perlahan dari stenosis koroner tidak menimbulkan STEMI karena dalam rentang
waktu tersebut dapat terbentuk pembuluh darah kolateral. Dengan kata lain STEMI
hanya terjadi jika arteri koroner tersumbat cepat.
Non STEMI merupakan tipe infark miokard tanpa elevasi segmen ST yang
disebabkan oleh obstruksi koroner akibat erosi dan ruptur plak.Erosi dan ruptur plak
ateroma menimbulkan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.Pada Non
STEMI, trombus yang terbentuk biasanya tidak menyebabkan oklusi menyeluruh
lumen arteri koroner.
Infark miokard dapat bersifat transmural dan subendokardial (nontransmural).
Infark miokard transmural disebabkan oleh oklusi arteri koroner yang terjadi cepat
yaitu dalam beberapa jam hingga minimal 6-8 jam. Semua otot jantung yang terlibat
mengalami nekrosis dalam waktu yang bersamaan.Infark miokard subendokardial
terjadi hanya di sebagian miokard dan terdiri dari bagian nekrosis yang telah terjadi
pada waktu berbeda-beda.
Pada STEMI akan terjadi jejas (injury) transmural yang semakin
meluasdenganberjalannya waktu. Umumnya bila dalam 4 jam tidak dilakukan
reperfusi (memperbaiki kembali aliran koroner) maka 50% otot jantung akan mati
(nekrosis).
6. Pemeriksaan Penunjang

8
 Nilai pemeriksaan laboratorium untuk mengkonfirmasi diagnosis STEMI dapat
dibagi menjadi 4, yaitu: ECG, serum cardiac biomarker, cardiac imaging, dan indeks
nonspesifik nekrosis jaringan dan inflamasi.
a. Electrocardiograf (ECG)
Terdapat3tahapanSTEMIyaitufaseacute,recentdanOMI(OldMyocardial
Infarc).Masing-masingfase memilikibentukEKGyang berbeda-beda.
 Acute STEMI
TandanyaadalahSTsegmenelevasiyangdisertaiTinverted.

 RecentSTEMI
TandanyaadalahgelombangQ patologisyangdisertai
STsegmenelevasidanT inverted.Kalaudibandingkandengan acute
STEMI,recent STEMIhanya ditambahkangelombangQsaja.

 OMI(OldMyocardialInfarc)

9
 TandanyaadalahgelombangQpatologis,tapi
STsegmendangelombangTsudahnormal.
GelombangTnormal
Garisisoelektris

SegmenSTisoelektris
Qpatologismenetap

b. Serum Cardiac Biomarker

Beberapa protein tertentu, yang disebut biomarker kardiak, dilepas dari otot
jantung yang mengalami nekrosis setelah STEMI.Kecepatan pelepasan protein
spesifik ini berbeda-beda, tergantung pada lokasi intraseluler, berat molekul, dan
aliran darah dan limfatik local.Biomarker kardiak dapat dideteksi pada darah
perifer ketika kapasitas limfatik kardiak untuk membersihkan bagian
interstisium dari zona infark berlebihan sehingga ikut beredar bersama sirkulasi.

10
 Tabel 1. Cardiac marker pada Miokard Infark

Waktu Awal Waktu Puncak Waktu

Nilai
Marker Peningkatan Peningkatan Kembali
Rujukan
(jam) (jam) Normal
CK 3-6 12 – 24 36 - 48 jam
10-13
CK-MB 2-4 12 – 20 48 – 72 jam
units/L
Mioglobin 2–4 4–9 < 24 jam < 110 ng/mL
LDH 10 – 12 48 – 72 8 - 12 hari
Troponin I 3 - 12 12 – 24 3 – 10 hari < 1,5 ng/mL
Troponin T 3 - 12 24 - 38 5 -14 hari < 0,1 ng/mL

c. Cardiac Imaging
1) Echocardiography (ECG)
Abnormalitas pergerakan dinding pada two-dimentional
echocardiography hampir selalu ditemukan pada pasien STEMI. Walaupun
STEMI akut tidak dapat dibedakan dari scar miokardial sebelumnya atau
dari iskemia berat akut dengan echocardiography, prosedur ini masih
digunakan karena keamanannya. Ketika tidak terdapat ECG untuk metode
diagnostic STEMI, deteksi awal maka nada atau tidaknya abnormalitas
pergerakan dinding dengan echocardiography dapat digunakan untuk
mengambil keputusan, seperti apakah pasien harus mendapatkan terapi
reperfusi.
Estimasi echocardiographic untuk fungsi ventrikel kiri sangat berguna
dalam segi prognosis, deteksi penurunan fungsi ventrikel kiri menunjukkan
indikasi terapi dengan inhibitor RAAS.Echocardiography juga dapat
mengidentifikasi infark pada ventrikel kanan, aneurisma ventrikuler, efusi
pericardial, dan thrombus pada ventrikel kiri.Selain itu, Doppler
echocardiography juga dapat mendeteksi dan kuantifikasi VSD dan
regurgitasi mitral, dua komplikasi STEMI.
2) Angiografi
Tes diagnostik invasif dengan memasukan katerterisasi jantung yang
memungkinkan visualisasi langsung terhadap arteri koroner besar dan
pengukuran langsung terhadap ventrikel kiri.

11
 Jika dinilai secara angiografi, aliran di dalam arteri koroner yang
terlibat (culprit) digambarkan dengan skala kualitatif sederhana disebut
thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) grading system:
a) Grade 0 menunjukkan oklusi total (complete occlusion) pada arteri
yang terkena infark.
b) Grade 1 menunjukkan penetrasi sebagian materi kontras melewati titik
obstruksi tetapi tanpa perfusi vascular distal.
c) Grade 2 menunjukkan perfusi pembuluh yang mengalami infark ke
bagian distal tetapi dengan aliran yang melambat dibandingkan arteri
normal.
d) Grade 3 menunjukkan perfusi penuh pembuluh yang mengalami infark
dengan aliran normal.
3) High Resolution MRI
Infark miokard dapat dideteksi secara akurat dengan high resolution
cardiac MRI.
d. Indeks Nonspesifik Nekrosis Jaringan dan Inflamasi
Reaksi nonspesifik terhadap injuri myocardial berhubungan dengan
leukositosis polimorfonuklear, yang muncul dalam beberapa jam setelah onset
nyeri dan menetap selama 3-7 hari.Hitung sel darah putih seringkali mencapai
12.000-15.000/L. Kecepatan sedimentasi eritrosit meningkat secara lebih lambat
dibandingkan dengan hitung sel darah putih, memuncak selama minggu pertama
dan kadang tetap meningkat selama 1 atau 2 minggu (Muttaqin, 2009).
7. Penatalaksanaan

12
Trombolitik Terapi
a. Pengertian
Pemberian Trombolitik terapi hanya pada Infark dengan Gelombang
Q (ST elevasi),sedang pada infark non Q dan APTS tidak ada
manfaat pemberian trombolitik.
Terapi trombolitik adalah terapi klinis yang ditujukan untuk reperfusi
jaringan miokardium dengan memperbaiki aliran darah pada pembuluh darah
yang tersumbat. Terapi trombolitik digunakan untuk melarutkan bekuan darah
yang akan mengancam kehidupan jika tidak segera diatasi.
Terapi trombolisis menggunakan obat yang disebut agen trombolitik
seperti alteplase ( Activase ), anistreplase (Eminase), streptokinase (Streptase,
Kabikinase), urokinase ( Abbokinase ), dan aktivator plasminogen jaringan (TPA)
untuk membubarkan gumpalan. Obat ini diberikan sebagai suntikan, hanya di
bawah pengawasan seorang dokter.
Kriteria dan Indikasi dari pemberian tromolitik, yaitu :
Kriteria seleksi yang digunakan untuk terapi trombolitik
1) Tidak lebih dari 12 jam setelah waktu terapi : nyeri dada, semakin cepat
semakin baik
2) Elevasi segmen ST pada EKG atau onset baru blok cabang berkas kiri
3) Nyeri dada istemik dengan durasi 30 menit
4) Nyeri dada tidak respon terhadap nitrogliserin sub lingual atau nifedipin
5) Tidak mengalami kondisi yang dapat menjadi predisposisi pendarahan
b. Indikasi
1) Kelas I
 Usia pasien < 75 tahun dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, waktu
untuk terapi < 12 jam
 Pasien dengan blok cabang-ikat dan adanya riwayat AMI
2) Kelas IIa
Usia pasien > 75 tahun dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, waktu
untuk terapi < 12 jam

13
 3) Kelas IIb
 Pasien dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, waktu untuk terapi lebih
dari 12 – 24 jam
 Pasien dengan tekanan darah sistolik > 180 mmHg atau diastolic > 110
mmHg berhubungan dengan MI
4) Kelas III
 Pasien dengan ST elevasi, waktu untuk terapi > 24 jam dan nyeri
istemik tertangani
 Pasien dengan ST depresi
c. Kontraindikasi dari pemberian trombolitik, yaitu :
1) Kontra indikasi absolut
 Sebelumnya mengalami stroke hemoragik; stroke lain atau serebrovaskular
yang terjadi dalam 1tahun terakhir
 Neoplasma intracranial
 Perdarahan internal aktif (tidak termasuk menstruasi)
 Suspek diseksi aorta
2) Kontraindikasi relatif
 Hipertensi berat (tekanan darah >180/110)
 Riwayat CVA / kelainan intraserebral
 Trauma yang baru terjadi (dalam 2-4 minggu), termasuk cedera kepala atau
resusitasi jantung > 10 menit atau operasi besar < 3minggu
 Perdarahan internal dalam 2-4 minggu terakhir
 Penggunaan streptokinase sebelumnya (5 hari sampai 2 tahun) atau riwayat
alergi terhadap streptokinase
 Penggunaan antikoagulan
 Kehamilan
 Tukak lambung
 Riwayat hipertensi kronik yang berat

14
 Manajemen Farmakologi
Obat Dosis Tindakan Pertimbangan khusus

Bekuan spesifik

t-PA IV : 100mglebih Mengikat Waktu paruh yang pendek,

(alteplase) dari90menitdengan15 fibrinpadabekuand sehinggaheparinbiasanyadiberik
mgpertamadiberikanm anmempromosikan anlewatbolusdankemudiandiiku
elalui bolus aktivasiplasminoge ti dengan infuse.
nmenjadiplasmin
Aspirin dimulai dengan
pemberian obat dan dilanjutkan
q hari

r-PA 10Udiberikan lewat Mengikat Heparin dimulai dengan

(reteplase) bolus, fibrinpadabekuand pemberian obat dan dilanjutkan
diulangdalam30menit anmempromosikan dalam 24 jam
aktivasiplasminoge
nmenjadiplasmin

TNKase 30-50mgberdasarkan Mengikat Heparin dimulai dengan

(tenecteplas beratbadan, fibrinpadabekuand pemberian obat dan dilanjutkan
e) diberikanlewatbolustu anmempromosikan q hari
nggal aktivasiplasminoge
nmenjadiplasmin

Non-spesifik

SK 1,5jutaUdiberikanlebih Mengkatalis Dapat menyebabkan reaksi

(streptokina dari60menit pengubahanplasmi alergi dan hipotensi.
se) nogenmenjadiplas
min, Heparin dapat diberikan IV atau
yangmenyebabkan SQ
lisisdarifibrin.
Memiliki Aspirin dimulai dengan
efeklitiksistemik pemberian obat dan dilanjutkan
q hari

APSAC 30Umelaluiboluslamba Kombinasimolekul Dapat menyebabkan reaksi

(anitrepl tselama2-5menit streptokinasedan alergi dan hipotensi
ase) plasminogen
yangtindakannyase Waktu paruh lama, jadi heparin
rupadenganstrepto biasanya dimulai 4-6 jam
kinase. Memiliki setelah APSAC
efeklitiksistemik
Aspirin dimulai dengan
pemberian obat dan dilanjutkan
q hari

d. Penatalaksanaan pre dan post trmbolitik, yaitu :

1) Praprosedur

15
 a) Kaji tingkat pengertian dan tingkat ansietas
b) Libatkan keluarga atau orang terdekat dalam perawatan dan instruksi
c) Beri penguatan penjelasan dokter tentang tujuan prosedur, hasil yang
diinginkan, dan risiko yang berhubungan
d) Gambarkan prosedur yang akan dilakukan :
 Intrakoroner : sama dengan kateterisasi jantung, dapat berakhir dalam 1
sampai 2 jam. Sensasi yang dapat terjadi : tekanan selama pemasangan
kateter, tak ada ketidaknyamanan dalam penginfusan.
 Intravena : biasanya di bagian kedaruratan atau UPK, penginfusan
diberikan lebih dari 3 jam
e) Jelaskan dan tinjau kembali tindakan intraprosedur dan pascaprosedur
f) Pemantauan di UPK
g) Hak-hak berkunjung
h) Peralatan yang digunakan (alat pemantauan jantung, pemberian oksigen,
terapi IV)
i) Jelaskan perlunya tirah baring selama dan setelah pemberian dan perlunya
sering mengambil contoh darah untuk memantau masa pembekuan
j) Instruksikan pada pasien untuk segera memberi informasi pada perawat bila
terasa nyeri dada.
2) Post prosedur
Komplikasi umum dari trombolisis adalah pendarahan, tidak hanya sebagai
hasil terapi trombolitik itu sendiri, tetapi juga karena pasien secara rutin
mendapat terapi antikoagulan selama beberapa hari untuk meminimalisir
kemungkinan retrombosis.Perawat juga harus secara berkala memanatau
manifestasi klinis dari pendarahan.Pendarahan gusi dan kebocoran vena biasa
terjadi.Pendarahan serius dapat terjadi seperti pendarahan intrakranial dan
pendarahan internal.
Sebagai tambahan untuk keakuratan pengkajian pasien untuk membuktikan
pendarahan, penatalaksanaan keperawatannya termasuk tindakan preventif untuk
meminimalisir potensial pendarahan.Contohnya penanganan pasien yang
terbatas, infeksi dapat dihindari jika memungkinkan, dan tambahan tekanan
dapat diberikan untuk memastikn hemosatatis dari venipuncture dan tempat

16
 kebocoran arteri.Jalur intra vena dipasang sebelum pemberian terapi lisis dan
penguncian heparin dapat digunakan untuk penatalaksanaan selama pengambilan
spesimen labor.Antasid dapat diberikan khususnya jika pasien mengalami
ketidaknyaman di bagian gastrointestinal.
8. Prognosis
Terdapat beberapa sistem dalam menentukan prognosis pasca IMA. Prognosis
IMA dengan melihat derajat disfungsi ventrikel kiri secara klinis dinilai
menggunakan klasifikasi Killip:
Tabel 2.Klasifikasi Killip Pada IMA
Mortalitas
Kelas Definisi Proporsi pasien
(%)
I Tak ada tanda gagal jantung kongestif 40-50% 6
II + S3 dan atau ronki basah 30-40% 17
III Edema Paru 10-15% 30-40
IV Syok Kardiogenik 5-10% 60-80
*Modifikasi dari: ACC/AHA Practice Guidlines STEMI
(Antman et al., 2004)
9. Komplikasi
Adapun komplikasi yang terjadi pada pasien STEMI, adalah:
a. Edema paru akut
b. Gagal jantung
c. Syok kardiogenik
d. Perluasan IM
e. Emboli sitemik/pulmonal
f. Perikardiatis
g. Ruptur jantung
h. Kelainan/defek septal ventrikel
i. Disfungsi otot papilar
j. Aneurisma ventrikel
k. Kelainan septal ventrikel
l. Disfungs

17
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Nini Nikmawati S.

Ruangan : LIIAD (Digestif) Tanggal masuk : 18/04/2018

Kamar : Kamar 11 Bed 6 Tanggal pengkajian : 30/04/2018

No. RM : 840407 Waktu pengkajian : 10:30

A. IDENTITAS
1. KLIEN
Nama : Tn. “B”
Tempat/tanggal lahir (umur) : Kasambi/ 04-08-1960 (57 tahun )
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/Makassar
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat: Jl. Kasambi, Kel. Anggeraja, Enrekang
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny ” S “
Alamat : Jl. Kasambi, Kel. Anggeraja, Enrekang
Hubungan dengan klien : Istri
B. DATA MEDIK
Dikirim oleh : RSUD Enrekang
Diagnosa Medik : Ileus obstruktif

C. KEADAAN UMUM

18
 KEADAAN SAKIT : perut kembung dialami sejak 5 hari sebelum masuk
Rumah Sakit dan memberat 2 hari terakhir
Penggunaan alat medik :
- IV Kateter Nacl 28 tts/mnt
- Terpasang Oksigen nasal canule 4 ltr/ mnt
KELUHAN UTAMA : Nyeri abdomen
1. TANDA-TANDA VITAL
- Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis.
Kuantitatif : M: 6, V: 5, E: 4
Kesimpulan : Compos Mentis.
- Tekanan Darah : 120/80 mmhg
- Suhu : 37oc.
- Nadi : 88 x/ menit
- Pernapasan frekuensi : 18 x/menit.
Irama : Regular
Jenis : pernapasan Dada.
2. PENGUKURAN IMT
Tingi Badan : 162 cm
Berat Badan : 62 Kg.
Indeks Masa Tubuh : 25,6 Kg/m2
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

19
 GENOGRAM

GI

GII

57     58 56 53 48

GIII
27 X 24

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

 : Tidak Diketahui

: Pasien

20
Keterangan :

Generasi I :Ibu dan Ayah dari klien sudah meninggal , tidak ada riwayat
penyakit yang sama pada generasi ketiga.

Generasi II : Saudara dari istri kllien berjumlah 8 orang dan klien dengan jumlh
saudara 3 orang

Generasi III : Klien saat ini berumur 57 tahun sedang dirawat dengan Hepatoma
post laparotomi. klien memiliki 3 anak, anak kedua klien
meninggal karena kecelakan, sedangkan dua lainnya dalam keadaan
sehat

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat penyakit yang pernah di alami : Klien pernah di rawat dengan keluhan
sama saat ini yang dialami pasien
Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data subyektif :
a) Keadaan sebelum sakit :
Klien merasa nyeri abdomen
b) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Klien terbaring lemah disertai nyeri pada daerah post op
2. Data Obyektif (observasi)
Klien Nampak sesak, Nampak meringis memegang daerah post op.
Pengkajian nyeri :
P : Luka post op.
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen
S:4

21
 T : tidak menentu
2. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan 1 piring : nasi dan
lauk pauk.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan 1 piring : bubur
dan lauk pauk yg disediakan di Rs
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak menghabiskan makanannya 1 porsi yang disediakan RS
b. Pemeriksaan fisik
 Kepala
Keadaan rambut :Rambut berminyak
Hidrasi kulit :Turgor kulit tidak elastis.
Palpebra : tidak ada benjolan tidak edema
Sclera : Tidak icterus.
Conjungtiva : Tidak anemis.
Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada tanda peradangan.
 Rongga mulut :Tidak ada peradangan pada mukosa atau
stomatitis
Tonsi : Tidak ada pembesaran dan peradangan.
Kelenjar getah bening :Tidak ada pembesaran.
Kelenjar tiroid :Tidak ada pembesaran.
Lidah: Kotor
 Abdomen

22
 Inspeksi : abdomen membesar akibat asites, terdapat luka post op pada
daerah abdomen dan terdapat drainase

Auskultasi : ada peristaltik

Palpasi : terdapat nyeri tekan

3. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan BAB 2x sehari, lunak, warna kuning, tidak ada
darah, tidak nyeri.
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan BAB 1x sehari
2. Data obyektif
a. Observasi
Bab berwarna kuning Normal
Bak warna kuning jernih
b. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 15x/menit.
Palpasi suprapubik: Tidak ada nyeri.
4. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan beraktivitas dengan baik setiap hari
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa, Karna
klien dalam keadaan bedrest total semua kebutuhan dibantu oleh
keluarga dimulai dari, BAB,BAK, Makan, Minum, dan Mandi
dilakukan oleh keluarga dengan menggunakan waslap.
2. Data obyektif
a. Observasi

23
 Aktivitas harian
Keterangan :
Makan :2
Mandi :2 0 : Mandiri

Berpakaian :2 1 : Bantuan dengan alat

Kerapian :2 2 : Bantuan orang
BAB :2
3 : Bantuan orang dan alat
BAK :1
Mobilisasi ditempat tidur :2 4 : Bantuan penuh

Ambulasi :2
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak
b. Pemeriksaan fisik
 Perfusi pembuluh perifer kuku : >2 detik
 Thoraks dan pernapasan
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, pengembang dada tampak baik
Palpasi : Vocal premituS Simetris
Perkusi : Terdengar bunyi sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : tidak terdengar Ronchi
 Jantung
S1/S2 reguler
 Lengan dan tungkai
Atrofi otot : Tidak ada kelainan, rentang gerak baik.
Kekuatan otot :
5 5
5 5

Refleks fisiologis : Positif

Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif

24
 Varices tungkai : Negatif
 Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 Kaku kuduk : Negatif
5. KAJIAN POLA TIDUR
1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 8 – 10 jam, tidur
siang 2 -3 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sulit tidur karena keadaan ruangan yang panas
2. Data obyektif : klien sering menguap pada pagi hari, ada lingkar hitam di
bawah mata, konjungtiva tidak anemis.
6. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat bantu
pendengaran dan penglihatan.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan
atau pendengaran.
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan
non verbal.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
 Cornea : Refleks kornea baik.

25
 Visus : 1/6
 Pupil : Isokor, reflex terhadap cahaya baik.
 Lensa mata : Jernih dan tidak keruh (tidak ada tanda-tanda
katarak)
 Pina : Simetris
Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
Nervus I (Olfaktorius) : penciuman baik

Nervus II (Optikus) : penglihatan baik

Nervus III (Okulomotorius) : gerak bola mata baik

Nervus IV (Trokhlearis) : pupil isokhor pada saat diberikan

rangsangan cahaya

Nervus VI (Abdusen) : mampu membuka dan merapatkan kelopak

mata dengan baik

Nervus V (Trigeminus) : mampu membuka dan menutup mulut

Nervus VII (Fasialis) : pasien mampu merasakan sentuhan pada

wajah

Nervus VIII (Akustikus) : mampu mendengar pertanyaan yang

diberikan oleh perawat

Nervus IX (Glosofaringeus) : mampu membedakan rasa pahit dan

manis di lidahnya

Nervus X (Vagus) : gerakan ovula baik

Nervus XI (Accesorius) : mampu memalingkan wajah ke kiri dan ke

kanan

Nervus XII (Hipoglasus) : mampu menggerakkan lidahnya ke segala

arah

26
7. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dirinya sangat dihargai oleh anak, istri dan
keluarganya.Klien memiliki harga diri yang tinggi.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini
dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien menatap teman bicara
Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara :Suara sedikit kurang jelas karna lemah
Postur tubuh :-
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen
Bentuk : abdomen membesar akibat asites, terdapat luka
post op pada daerah abdomen dan terdapat drainase
Bayangan vena :Tidak nampak.
Bayangan massa :Tidak ada.

8. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengaku sebagai seorang suami adalah memiliki tanggung
jawab untuk membahagiakan istri dan anak itu adalah impiannya.
b. Keadaan sejak sakit:

27
 Klien mengatakan sedih tidak dapat melakukan aktivitas seperti
biasanya
2. Data obyektif
Observasi : Klien hanya ditemani oleh anak kandung dan istrinya , Klien
nampak berkomunikasi dengan keluarga. Selama pengkajian Klien
mampu berkomunikasi dengan baik.
9. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak pernah marah ketika apa yang
diperintahkan tidak diikuti.

b. Keadaan sejak sakit

Klien mengatakan tidak pernah menuntut, dan menjadi orang yang
sabar
2. Data obyektif
a. Observasi.
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 120/80 mmHg.

10. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien rajin beribadah, melaksanakan sholat 5 waktu dengan berdiri.
Percaya akan kuasa Allah bahwa sehat-sakit, hidup-mati Allah yang
mengatur.
b. Keadaan sejak sakit

28
 Tidak mampu melaksanakan sholat berdiri, optimis bahwa
penyakitnya akan sembuh
2. Data obyektif
Observasi: Klien menutup mata sambil berdzikir.
11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. Resiko Jatuh (Skala Morse)

Pemeriksaan Lab

Nama : Tn. B RM : 8393223

Diagnosa : Stemi Miokard Infark
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Fungsi ginjal
Kreatinin 1.42 < 1.1 Mg/dl
Fungsi hati
SGOT 53 < 38 U/L
SGPT 66 < 41 U/L
Penanda jantung
CK 248.78 < 167 U/L
CK-MB 25.6 < 25 U/L
Imunoserologi
Troponin I 1.27 < 0.01 Ng/ml

12. TERAPI MEDIS

29
 No. Nama obat Rute Indikasi Obat

1. Codein 10mg/jam Obat mengobati Nyeri

2. Ceftriaxon 29mg/jam Antibiotik

3. Heparin 600/jam Antikoagulan

4. Furosemide 40mg/12 jam Penurun tekanan darah

J. ANALISA DATA

No Data focus Masalah

1. DS :
 Klien mengatakan nyeri dada sejak 10 jam
yang lalu dan rasa berdebar- debar didada
dadanya
DO :
 lemah
 bed dress Nyeri akut
 perubahan tonus otot
 gelisah gangguan tidur
P : setiap batuk
Q : Nyeri tekan
R : Nyeri pada Dada sebelah kiri biasanya
menjalar ke bahu tembus ke belakang

30
 S : Skala 6 (sedang) dari (1-10)
T: Tidak Menentu
2. DS :
 Klien mengatakan Sesak Ketidakefektifan Pola
DO : nafas b/d Sesak
 Klien Nampak sesak
 Terpasang Oksigen nasalcanule 4 liter / menit
3. DS :
 Klien mengatakan sulit melakukan aktivitas
seperti biasanya karna lemah
 Keluarga klien mengatakan pasien dibantu saat
makan dan hendak ke Wc untuk BAB dan BAK
DO :
 Kelemahan Intoleran aktifitas
 Pucat
 Nampak semua aktivitas di bantu oleh anaknya
 Nampak semua aktiftas di lakukan di tempat
tidur, mulai dari persinal hygint, makan

Faktor Resiko:
 Klien nampak lemah.
4.
 Keseimbangan tidak baik
 Klien nampak bedrest total.
 Resiko Jatuh : Sedang (Skor 35) menurut skala
Morse.
 Kekuatan otot : Resiko jatuh
5 5

5 5

31
 K. Diagnosa keperawatan

Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

NANDA 2015 – 2017

1. Nyeri akut b/d Nyeri Dada 10 April 2018, jam

Domain 12 : Kenyamanan 08.40
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode : 00132
2. Ketidakefektifan Pola nafas b/d Sesak
Domain 4 : Aktivitas/istirahat 10 Maret 2018, jam
Kelas 4 : Respon 08.40
Kardiovakular/Pulmonal
Kode :00032
3. Intoleran aktivitas b/d resiko
penurunan curah jantung 10 April 2018, jam
Domain 4 : aktivitas /istrahat 08.40
Kelas 4 :Respons
kardiovaskular/pulmonal
Kode : 00092

32
4. Resiko jatuh 10 April 2018,jam
Domain 11 : 08.50
Keamanan/perlindungan
Kelas 2 : Cederah fisik
Kode : 00155

33
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Tanggal/

NOC NIC Nama
1. Domain 12 kenyamanan Setelah diberikan asuhan Manajemen nyeri(1400). Selasa 11 april
Kelas 1 kenyaman fisik keperawatan selama 3 x 24  Lakukan penilaian yang komprehensif dari rasa 2018
(00132 jam, diharapkan perubahan sakit untuk memasukkan lokasi, karakteristik,
Nyeri akut berhubungan
Setelah di lakukan onset/durasi, frekuensi, intensitas kualitas atau
dengan nyeri dada
tindakan keperawatan, beratnya nyeri, dan factor pencetus
DS : Klien mengatakan
klien dapat menunjukkan  Amati isyarat non verbal dari ketidaknyamanan,
nyeri dada sejak 10 jam
dengan indicator : terutama pada mereka tidak dapat
yang lalu dan rasa
a. Nyeri: berkomunikasi secara efektif
berdebar- debar didada
Pasien dapat  Menggunakan strategi komunikasi terapeutik
dadanya
melaporkan nyeri dapat untuk menyatakan pengalaman rasa sakit dan
DO :
berkurang . menyampaikan penerimaan respon pasien
 lemah
b. Control nyeri: terhadap nyeri
 bed dress
Pasien dapat  Menentukan dampak dari pengalaman nyeri
 perubahan tonus otot
mengetahui faktor terhadap kualitas hidup (misalnya tidur, nafsu
 gelisah gangguan
penyebab nyeri makan, aktivitas, kognisi, suasana hati,
tidur
hubungan, kinerja kerja, dan tanggung jawab
P : setiap batuk
peran)
Q : Nyeri tekan
 Menentukan frekuensi yang diperlukan untuk
R : Nyeri Dada

34
 sebelah kiri dan membuat penilaian kenyamanan pasien dan
biasanya menjalar melaksanakan rencana pemantauan
ke bahu tembus ke  Memberikan informasi tentang rasa sakit,
belakang seperti penyebab nyeri, berapa lama akan
S : Skala 6 (sedang) berlangsung.
dari (1-10)  Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat
T: Tidak Menentu mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya suhu kamar,
pencahayaan, kebisingan)
Manajemen medikasi (2380) :
 Menentukan kemampuan pasien untuk
mengobati diri
 Memonitor pasien untuk efek terapi obat
 Memonitor tanda-tanda dan gejala toksisitas
obat
 Memantau efek samping obat
 Meninjau secara berkala dengan pasien dan/atau
keluar gajenis dan jumlah obat yang diambil
 Kalaborasi pemberian analgetik
 Berkonsultasi dengan profesional perawatan
kesehatan lainnya untuk meminimalkan jumlah
dan frekuensi obat yang dibutuhkan untuk efek

35
 terapeutik
2. Ketidakefektifan Pola Setelah diberikan asuhan Manajemen jalan nafas Selasa11
nafas b/d Sesak  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
keperawatan selama 3 x 24 april 2018
Domain 4 : ventilasi
jam, diharapkan klien
Aktivitas/istirahat
menunjukan keefektifan  Auskultasi suara nafas, catat area yang
Kelas 4 : Respon ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya
pola napas dengan criteria
Kardiovakular/Pulmonal suara tambahan
hasil :
Kode :00032
 Frekuensi,irama,  Posisikan untuk meringankan sesak nafas
DS :
kedalaman  Monitor status pernafasan dan oksigenasi,
 Klien mengatakan
pernapasan dalam seabagaimana mestinya
Sesak
batas normal Terapi oksigen
DO :
 Peratahankan kepatenan jalan nafas
 Klien Nampak sesak  Tidak menggunakan
 Monitor aliran oksigen
 Terpasang Oksigen otot-otot bantu
 Monitor posisi perangkat (alat) pemberian
nasalcanule 4 liter / pernapasan
menit
oksigen
 Monitor peralatan oksigen untuk memastikan
bahwa alat tersebut tidak mengganggu upaya
pasien untuk bernafas

3. Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan Activity therapy Selasa 10 april

 Pantau tingkat kemampuan klien untuk
b/d Resiko Penurunan keperawatan selama 3 x 24
beraktivitas
curah jantung jam, diharapkan perubahan
Kelemahan fisik aktifas kelemahan klien  Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan

36
 Domain 4 : kembali efektif dengan aktivitas sehari-hari
Aktivitas/istirahat kriteria hasil:  Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai
Kelas 4 :  Melakukan dengan kemampuan / kondisi klien
Respons pergerakan dan  Evaluasi perkembangan kemampuan klien
Kardiovaskuler / perpindahan melakukan aktivitas
Pulmonal  Mempertahankan  Observasi tanda-tanda vital sebelum dan
Kode : 00092 mobilitas optimal sesudah aktivitas.
DS : yang dapat di  Rencanakan kemajuan aktivitas dengan pasien,
 Klien mengatakan toleransi termasuk aktivitas yang pasien pandang perlu.
sulit melakukan Tingkatkan tingkat aktivitas sesuai toleransi.
aktivitas seperti  Gunakan teknik menghemat energi,
biasanya karna  Anjurkan pasien untuk mengehentikan aktivitas
lemah bila palpitasi, nyeri dada, nafas pendek,
 Keluarga klien kelemahan, atau pusing terjadi
mengatakan pasien
dibantu saat makan
dan hendak ke Wc
untuk BAB dan
BAK
DO :
 Kelemahan
 Pucat

37
  Nampak semua
aktivitas di bantu
oleh anaknya
 Nampak semua
aktiftas di lakukan di
tempat tidur, mulai
dari persinal hygint,
makan

4. Resiko jatuh 0utcomes :  Pencegahan jatuh Selasa 11

Domain 11 : 1. Factor resiko kontrol 1. Mengidentifikasi deficit kognitif atau fiik yang april 2018
Keamana/Perlindunga 2. Tidak terjadi cedera dapat meningkatkan potensi jatuh dalam
Kelas 1 : Setelah diberikan lingkungan tertentu
Keamanan asuhan keperawatan 2. Mengidentifikasi perilaku dan factor yang
Kode : 00004 selama 3 x 24 jam, mempengaruhi resiko jatuh
Risiko jatug diharapkan dengan 3. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang
Faktor Resiko: criteria hasil : dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
 Klien nampak lemah.
 Gerakan terkoordinasi
 Keseimbangan tidak 4. Mengajarkan pasien untuk menggunakan
baik : kemampuan otot sarana bantuan pemanggilan (misalnya bel atau
 Klien nampak bedrest
untuk bekerja sama cahaya panggilan) ketika penajaga tidak hadir
total.
 Resiko Jatuh : Sedang secara volunteer untuk
(Skor 35) menurut
melakukan gerakan
skala Morse.

38
 Kekuatan otot : yang bertujuan
5 5
 Perilaku pencegahan
5 5 jatuh : tindakan
individu atau pemberi
asuhan untuk
meminimalkan factor
resiko yang dapat
memicu jatuh
dilingkungan individu
 Kejadian jatuh : tidak
ada kejadian jatuh
 Pengetahuan :
pemahaman kejadian
jatuh Gerakan
terkoordinasi

39
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN I

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL TANGGAL/N

KEPERAWATAN AMA
1. Domain 12 kenyamanan Manajemen nyeri(1400). Rabu 12 april
Pukul 08.20
Kelas 1 kenyaman fisik  Lakukan penilaian yang komprehensif dari rasa sakit untuk memasukkan
(00132) lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, intensitas kualitas atau
Nyeri akut berhubungan
beratnya nyeri, dan factor pencetus
dengan nyeri dada
Hasil :
P : Setiap batuk
Q : Nyeri tekan
R : Nyeri Dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu tembus ke belakang
S : Skala 6 (sedang) dari (1-10)
T: Tidak Menentu
 Amati isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, terutama pada mereka
tidak dapat berkomunikasi secara efektif
Hasil : klien nampak memegang area nyeri dan Nampak meringis
 Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk menyatakan
pengalaman rasa sakit dan menyampaikan penerimaan respon pasien
terhadap nyeri
Hasil : klien nampak nyaman saat di ajak komunikasi, karena melupakan
rasa nyeri
 Menentukan dampak dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup

40
 (misalnya tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi, suasana hati, hubungan,
kinerja kerja, dan tanggung jawab peran)
Hasil : klien mnegatakan kalau nyeri lagi area dada dan perutnya, pasti
makananyatdk di habiskan
 Menentukan frekuensi yang diperlukan untuk membuat penilaian
kenyamanan pasien dan melaksanakan rencana pemantauan
Hasil : matikan lampu, untuk pasien nyaman
 Memberikan informasi tentang rasa sakit, seperti penyebab nyeri, berapa
lama akan berlangsung.
Hasil : nyeri tidak menentu, dan datang secara tiba-tiba
 Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya suhu kamar, pencahayaan,
kebisingan)
Hasil : matikan lampu untuk pasien tidur, lingkungan yang nyaman dan
dingin
Manajemen medikasi (2380) :
 Menentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri
Hasil : klien mampu mengatasi dengan relaksasi dan tetap tenanng
 Kalaboratif pemberian analgetik
Hasil : berikan codein 10mg/jam
 Memonitor pasien untuk efek terapi obat
Hasil : nyeri berkurang dari skala 6 menjadi 4

41
  Memonitor tanda-tanda dan gejala toksisitas obat
Hasil : tidak ada alergi atau gatal
 Memantau efek samping obat
Hasil : tidak ada aleregi seperti gatal, kemerahan pada kulit
2. Ketidakefektifan Pola nafas Manajemen jalan nafas Selasa 11 aptil
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2018 pukul
b/d Sesak
12.00
Hasil : klien degan posisi semiflwer
Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas 4 : Respon  Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak

Kardiovakular/Pulmonal ada dan adanya suara tambahan

Kode :00032  Hasil :tidak ada suara tambahan

 Posisikan untuk meringankan sesak nafas
Hasil : posisi semi flower, klien nampak nyaman
Terapi oksigen
 Peratahankan kepatenan jalan nafas
Hasil : klien nampak menggunakan oksigen
 Monitor aliran oksigen
Hasil : 4 lt/menit

3. Intoleransi aktivitas b/d Mandiri : Rabu 12 april

Pukul 08.30
resiko penurunan curah  Pantau tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
jantung Hasil : klien di bantu oleh anaknya setiap ingin beraktivitas di atas
Kelemahan fisik tempat tidur

42
 Domain 4 :  Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari
Aktivitas/istirahat Hasil : klien nampak di bantu,
Kelas 4 : Respons  Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan /
Kardiovaskuler / kondisi klien
Pulmonal Hasil : klien hanya melakukan toileting di atas tempat tidur selama di
Kode : 00092 rawat
 Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas
Hasil ; klien dapat melakukan aktivitas apabila di bantu
 Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas.
Hasil : tidak ada perubahan tekanan darah klien saat melakukan aktivitas, Rabu 12 april
di dalam kamar pasien 2018
Pukul 07.20
 Gunakan teknik menghemat energi,
Hasil : melakukan tira baring dengan posisi nyaman klien
 Anjurkan pasien untuk mengehentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada,
nafas pendek, kelemahan, atau pusing terjadi
Hasil : klien nampak tenang di atas tempat tidur
Resiko jatuh 1.  Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik pasien yang dapat
4.
Risiko sedang 25 – 44 = total meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu. Rabu 12 april
35 Hasil: Memberikan arahan tentang tempat-tempat yang memiliki resiko 2018
Pukul, 08.40
Domain 11 : untuk jatuh, klien dan keluarga mengerti.
Keamana/Perlindunga  Mengunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi untuk mencegah jatuh
Kelas 1 : Keamanan dari tempat tidur.

43
Kode : 00004 Hasil: Rel tempat tidur sudah terpasang.
 Mendiskusikan bersama anggota keluarga tentang faktor resiko yang
berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana mereka dapat menurunkan
resiko tersebut.
Hasil: Mendisikusikan kepada keluarga agar dapat mendampingi pasien
untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya.

44
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN II

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL TANGGAL/N

KEPERAWATAN AMA
1. Domain 12 kenyamanan Manajemen nyeri(1400). Kamis13 april
Pukul 08.20
Kelas 1 kenyaman fisik  Lakukan penilaian yang komprehensif dari rasa sakit untuk memasukkan
(00132) lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, intensitas kualitas atau
Nyeri akut berhubungan
beratnya nyeri, dan factor pencetus
dengan nyeri dada
Hasil :
P : Setiap batuk
Q : Nyeri tekan
R : Nyeri Dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu tembus ke belakang
S : Skala 4 (sedang) dari (1-10)
T: Tidak Menentu
Klien sudah merasa nyaman
 Amati isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, terutama pada mereka
tidak dapat berkomunikasi secara efektif
Hasil : klien nampak memegang area nyeri dan Nampak meringis
 Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk menyatakan
pengalaman rasa sakit dan menyampaikan penerimaan respon pasien
terhadap nyeri
Hasil : klien nampak nyaman saat di ajak komunikasi, karena melupakan
rasa nyeri

45
 Menentukan dampak dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
(misalnya tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi, suasana hati, hubungan,
kinerja kerja, dan tanggung jawab peran)
Hasil : klien mnegatakan kalau nyeri lagi area dada dan perutnya, pasti
makananyatdk di habiskan
 Menentukan frekuensi yang diperlukan untuk membuat penilaian
kenyamanan pasien dan melaksanakan rencana pemantauan
Hasil : matikan lampu, untuk pasien nyaman
 Memberikan informasi tentang rasa sakit, seperti penyebab nyeri, berapa
lama akan berlangsung.
Hasil : nyeri tidak menentu, dan datang secara tiba-tiba
 Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya suhu kamar, pencahayaan,
kebisingan)
Hasil : matikan lampu untuk pasien tidur, lingkungan yang nyaman dan
dingin
Manajemen medikasi (2380) :
 Menentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri
Hasil : klien mampu mengatasi dengan relaksasi dan tetap tenanng
 Kalaboratif pemberian analgetik
Hasil : berikan codein 10mg/jam
 Memonitor pasien untuk efek terapi obat

46
 Hasil : nyeri berkurang dari skala 6 menjadi 4
 Memonitor tanda-tanda dan gejala toksisitas obat
Hasil : tidak ada alergi atau gatal
 Memantau efek samping obat
Hasil : tidak ada aleregi seperti gatal, kemerahan pada kulit
2. Ketidakefektifan Pola nafas Manajemen jalan nafas Kamis 13 april
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2018
b/d Sesak
Hasil : klien degan posisi semiflwer
Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas 4 : Respon  Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak

Kardiovakular/Pulmonal ada dan adanya suara tambahan

Kode :00032  Hasil :tidak ada suara tambahan

 Posisikan untuk meringankan sesak nafas
Hasil : posisi semi flower, klien nampak nyaman
Terapi oksigen
 Peratahankan kepatenan jalan nafas
Hasil : klien nampak menggunakan oksigen
 Monitor aliran oksigen
Hasil : 4 lt/menit
3. Intoleransi aktivitas b/d Mandiri : Kamis 13 april
2018
resiko penurunan curah  Pantau tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
jantung Hasil : klien di bantu oleh anaknya setiap ingin beraktivitas di atas
Kelemahan fisik tempat tidur

47
 Domain 4 :  Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari
Aktivitas/istirahat Hasil : klien nampak di bantu,
Kelas 4 : Respons  Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan /
Kardiovaskuler / kondisi klien
Pulmonal Hasil : klien hanya melakukan toileting di atas tempat tidur selama di
Kode : 00092 rawat
 Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas
Hasil ; klien dapat melakukan aktivitas apabila di bantu
 Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas.
Rabu 12 april
Hasil : tidak ada perubahan tekanan darah klien saat melakukan aktivitas, 2018
di dalam kamar pasien Pukul 07.20

 Gunakan teknik menghemat energi,

Hasil : melakukan tira baring dengan posisi nyaman klien
 Anjurkan pasien untuk mengehentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada,
nafas pendek, kelemahan, atau pusing terjadi
Hasil : klien nampak tenang di atas tempat tidur
Resiko jatuh 2.  Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik pasien yang dapat
4.
Risiko sedang 25 – 44 = total meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu. Kamis 13 april
35 Hasil: Memberikan arahan tentang tempat-tempat yang memiliki resiko 2018
Domain 11 : untuk jatuh, klien dan keluarga mengerti.
Keamana/Perlindunga  Mengunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi untuk mencegah jatuh
Kelas 1 : Keamanan dari tempat tidur.

48
Kode : 00004 Hasil: Rel tempat tidur sudah terpasang.
 Mendiskusikan bersama anggota keluarga tentang faktor resiko yang
berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana mereka dapat menurunkan
resiko tersebut.
Hasil: Mendisikusikan kepada keluarga agar dapat mendampingi pasien
untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya.

49
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN III

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL TANGGAL/N

KEPERAWATAN AMA
1. Domain 12 kenyamanan Manajemen nyeri(1400). Jumat14 april
Pukul 08.20
Kelas 1 kenyaman fisik  Lakukan penilaian yang komprehensif dari rasa sakit untuk memasukkan
(00132) lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, intensitas kualitas atau
Nyeri akut berhubungan
beratnya nyeri, dan factor pencetus
dengan nyeri dada
Hasil :
P : Setiap batuk
Q : Nyeri tekan
R : Nyeri Dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu tembus ke belakang
S : Skala 3(ringan) dari (1-10)
T: Tidak Menentu
Klien sudah merasa nyaman
 Amati isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, terutama pada mereka
tidak dapat berkomunikasi secara efektif
Hasil : klien nampak memegang area nyeri dan Nampak meringis
 Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk menyatakan
pengalaman rasa sakit dan menyampaikan penerimaan respon pasien
terhadap nyeri
Hasil : klien nampak nyaman saat di ajak komunikasi, karena melupakan
rasa nyeri

50
 Menentukan dampak dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
(misalnya tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi, suasana hati, hubungan,
kinerja kerja, dan tanggung jawab peran)
Hasil : klien mnegatakan kalau nyeri lagi area dada dan perutnya, pasti
makananyatdk di habiskan
 Menentukan frekuensi yang diperlukan untuk membuat penilaian
kenyamanan pasien dan melaksanakan rencana pemantauan
Hasil : matikan lampu, untuk pasien nyaman
 Memberikan informasi tentang rasa sakit, seperti penyebab nyeri, berapa
lama akan berlangsung.
Hasil : nyeri tidak menentu, dan datang secara tiba-tiba
 Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya suhu kamar, pencahayaan,
kebisingan)
Hasil : matikan lampu untuk pasien tidur, lingkungan yang nyaman dan
dingin
Manajemen medikasi (2380) :
 Menentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri
Hasil : klien mampu mengatasi dengan relaksasi dan tetap tenanng
 Kalaboratif pemberian analgetik
Hasil : berikan codein 10mg/jam
 Memonitor pasien untuk efek terapi obat

51
 Hasil : nyeri berkurang dari skala 6 menjadi 4
 Memonitor tanda-tanda dan gejala toksisitas obat
Hasil : tidak ada alergi atau gatal
 Memantau efek samping obat
Hasil : tidak ada aleregi seperti gatal, kemerahan pada kulit
2. Ketidakefektifan Pola nafas Manajemen jalan nafas Jumat 14 april
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2018
b/d Sesak
Hasil : klien degan posisi semiflwer
Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas 4 : Respon  Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak

Kardiovakular/Pulmonal ada dan adanya suara tambahan

Kode :00032  Hasil :tidak ada suara tambahan

 Posisikan untuk meringankan sesak nafas
Hasil : posisi semi flower, klien nampak nyaman
Terapi oksigen
 Peratahankan kepatenan jalan nafas
Hasil : klien nampak menggunakan oksigen
 Monitor aliran oksigen
Hasil : 4 lt/menit
3. Intoleransi aktivitas b/d Mandiri : Jumat 14april
2018
resiko penurunan curah  Pantau tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
jantung Hasil : klien di bantu oleh anaknya setiap ingin beraktivitas di atas
Kelemahan fisik tempat tidur

52
 Domain 4 :  Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari
Aktivitas/istirahat Hasil : klien nampak di bantu,
Kelas 4 : Respons  Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan /
Kardiovaskuler / kondisi klien
Pulmonal Hasil : klien hanya melakukan toileting di atas tempat tidur selama di
Kode : 00092 rawat
 Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas
Hasil ; klien dapat melakukan aktivitas apabila di bantu
 Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas.
kamis jumat
Hasil : tidak ada perubahan tekanan darah klien saat melakukan aktivitas, april 2018
di dalam kamar pasien
 Gunakan teknik menghemat energi,
Hasil : melakukan tira baring dengan posisi nyaman klien
 Anjurkan pasien untuk mengehentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada,
nafas pendek, kelemahan, atau pusing terjadi
Hasil : klien nampak tenang di atas tempat tidur
Resiko jatuh 3.  Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik pasien yang dapat
4.
Risiko sedang 25 – 44 = total meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu. Jumat 14 april
35 Hasil: Memberikan arahan tentang tempat-tempat yang memiliki resiko 2018
Domain 11 : untuk jatuh, klien dan keluarga mengerti.
Keamana/Perlindunga  Mengunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi untuk mencegah jatuh
Kelas 1 : Keamanan dari tempat tidur.

53
Kode : 00004 Hasil: Rel tempat tidur sudah terpasang.
 Mendiskusikan bersama anggota keluarga tentang faktor resiko yang
berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana mereka dapat menurunkan
resiko tersebut.
Hasil: Mendisikusikan kepada keluarga agar dapat mendampingi pasien
untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya.

54
 EVALUASI

NO DIAGNOSA TGL EVALUASI KEPERAWATAN NAMA

KEPERAWATAN JELAS
1. Nyeri Akut b/d Nyeri Dada Rabu,11 S ; klien mengatakan pusing dan kadang nyeri dada
Domain 11 : april O:
Aktivitas/istirahat 2018 P : Saat terlentang
Kelas 2 : Respons Pukul Q : Nyeri tekan
Kardiovaskuler /Pulmonal 13.00 R : Dada menjalar ke bahu tembus ke belakang
Kode : 00330 S : Skala 4 (sedang) dari (1-10)
T: Tidak Menentu
A : nyeri akut
P : lanjutkan intervensi
 Manajemen nyeri
 Medikasi pemberian obat

55
2. Ketidakefektifan Pola nafas Rabu, 11 S ; klien mengatakan sesak nafas
b/d Sesak april
Domain 4 : Aktivitas/istirahat 2018 O : klien nampak pucat, terpasang O2
Kelas 4 : Respon Pukul A : Pola nafas tidak efektif
Kardiovakular/Pulmonal 13.05 P : lanjutkan intervensi
Kode :00032  monitor tanda-tanda vital
 pemberian O2 nasal kanul 4 liter
 Pertahankan intervensi
3. Intoleransi aktivitas b/d Rabu, 11 S ; klien mengatakan masih pusing kepala, lemah
resiko penurunan curah april
jantung 2018 O : nampak, lemah, pucat
Domain 4 : Pukul
Aktivitas/istirahat 13.10 A : intoleransi aktivitas
Kelas 4 : Respons
Kardiovaskuler  P : Lanjutkan intervens
/Pulmonal  Pantau tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
Kode : 00092  Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari
 Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan /
kondisi klien

56
4. Resiko jatuh Rabu, 11 S : Pasien mengatakan paham tentang arahan yang di berikan
Risiko sedang 25 – 44 = total april O : Klien Nampak berbaring di tempat tidur
35 2018 A : Pantau terus pasien
Domain 11 : Pukul
P : lanjutkan intervensi
Keamana/Perlindunga 13.20
Kelas 1 : Keamanan
 Pencegahan jatuh
Kode : 00004
 Mengidentifikasi deficit kognitif atau fiik yang dapat meningkatkan
potensi jatuh dalam lingkungan tertentu
 Mengidentifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi resiko jatuh

57
 EVALUASI II

NO DIAGNOSA TGL EVALUASI KEPERAWATAN NAMA

KEPERAWATAN JELAS
1. Nyeri Akut b/d Nyeri Dada Kamis,12 S ; klien mengatakan nyeri dada
Domain 11 : april O : klien pantau pemberian obat analgetik
Aktivitas/istirahat 2018 A : nyeri akut (2)
Kelas 2 : Respons Pukul P : Saat terlentang
Kardiovaskuler /Pulmonal 16.20 Q : Nyeri tekan
Kode : 00330 R : Dada menjalar ke bahu tembus ke belakang
S : Skala 3 (ringan ) dari (1-10)
T: Tidak Menentu
 P : Lanjutkan intervensi
 Raklaksasi nafas dalam
 Manajemen nyeri
 Medikasi pemberian obat
2. Ketidakefektifan Pola nafas Kamis,12 S ; klien mengatakan sesak nafas
b/d Sesak april O : klien nampak pucat, terpasang O2
Domain 4 : Aktivitas/istirahat 2018 A : Pola nafas tidak efektif
Kelas 4 : Respon Pukul P : lanjutkan intervensi
Kardiovakular/Pulmonal 16.10  monitor tanda-tanda vital
Kode :00032  pemberian O2 nasal kanul 4 liter

58
  Pertahankan intervensi
3. Intoleransi aktivitas b/d Kamis, S ; klien mengatakan masih pusing kepala, lemah
resiko penurunan curah 12 april O : nampak, lemah, pucat
jantung 2018 A : intoleransi aktivitas
Domain 4 : Pukul  P : Lanjutkan intervens
Aktivitas/istirahat 16.10  Pantau tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
Kelas 4 : Respons  Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari
Kardiovaskuler  Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan /
/Pulmonal kondisi klien
Kode : 00092
4. Resiko jatuh Kamis, S : Pasien mengatakan paham tentang arahan yang di berikan
Risiko sedang 25 – 44 = total 12 april O : Klien Nampak berbaring di tempat tidur
35 2018 A : Pantau terus pasien
Domain 11 : Pukul
P : lanjutkan intervensi
Keamana/Perlindunga 17.20
Kelas 1 : Keamanan
 Pencegahan jatuh
Kode : 00004
 Mengidentifikasi deficit kognitif atau fiik yang dapat meningkatkan
potensi jatuh dalam lingkungan tertentu
 Mengidentifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi resiko jatuh

59
 EVALUASI III

NO DIAGNOSA TGL EVALUASI KEPERAWATAN NAMA

KEPERAWATAN JELAS
1. Nyeri Akut b/d Nyeri Dada Jumat,13 S ; klien mengatakan nyeri dada
Domain 11 : april O : klien pantau pemberian obat analgetik
Aktivitas/istirahat 2018 A : nyeri akut (2)
Kelas 2 : Respons Pukul P : Saat terlentang
Kardiovaskuler /Pulmonal 16.20 Q : Nyeri tekan
Kode : 00330 R : Dada menjalar ke bahu tembus ke belakang
S : Skala 3 (ringan ) dari (1-10)
T: Tidak Menentu
 P : Lanjutkan intervensi
 Raklaksasi nafas dalam
 Manajemen nyeri
 Medikasi pemberian obat
2. Ketidakefektifan Pola nafas Jumat,13 S ; klien mengatakan sesak nafas
b/d Sesak april O : klien nampak pucat, terpasang O2
Domain 4 : Aktivitas/istirahat 2018 A : Pola nafas tidak efektif
Kelas 4 : Respon Pukul P : lanjutkan intervensi
Kardiovakular/Pulmonal 16.10  monitor tanda-tanda vital
Kode :00032  pemberian O2 nasal kanul 4 liter

60
  Pertahankan intervensi
3. Intoleransi aktivitas b/d Kamis , S ; klien mengatakan masih pusing kepala, lemah
resiko penurunan curah 13 april O : nampak, lemah, pucat
jantung 2018 A : intoleransi aktivitas
Domain 4 : Pukul  P : Lanjutkan intervens
Aktivitas/istirahat 17.10  Pantau tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
Kelas 4 : Respons  Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari
Kardiovaskuler  Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan /
/Pulmonal kondisi klien
Kode : 00092
4. Resiko jatuh Jumat, S : Pasien mengatakan paham tentang arahan yang di berikan
Risiko sedang 25 – 44 = total 13 april O : Klien Nampak berbaring di tempat tidur
35 2018 A : Pantau terus pasien
Domain 11 : Pukul
P : lanjutkan intervensi
Keamana/Perlindunga 17.20
Kelas 1 : Keamanan
 Pencegahan jatuh
Kode : 00004
 Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik yang dapat meningkatkan
potensi jatuh dalam lingkungan tertentu
 Mengidentifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi resiko jatuh

61
62