LAPORAN JAGA

CoAss ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNTAN - RSAA SINGKAWANG

______________________________________________________________________________

Nama pasien : Tn. A Masuk RS : 14/02/2018

Umur : 51 tahun No.CM/Reg : 072937

Alamat : Singkawang Ruang : Penyakit Dalam (Anggur 1)

I. DATA DASAR

IA. SUBYEKTIF (Autoanamnesis)

Keluhan Utama: Nyeri pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset dan kronologis:

Pasien seorang laki-laki umur 51 tahun datang dengan keluhan nyeri piggang sejak
pukul 22.00 SMRS. Nyeri muncul secara tiba-tiba saat pasien sedang jaga malam. Nyeri
dirasakan terus-menerus seperti ditusuk-tusuk

Faktor yang memperberat : keluhan semakin berat ketika pinggang di tekan.

Faktor yang memperingan: tidak ada yang mengurangi keluhan nyeri pinggang.

Gejala penyerta:

Pasien juga mengeluhkan nyeri menjalar hingga ke perut, nyeri perut dirasakan
hampir di seluruh lapang perut. 3 hari SMRS pasien buang air kecil disertai darah (BAK
berwarna merah). BAK terasa nyeri, keluar sedikit-sedikit. Sebelum masuk rumah sakit,
pasien belum meminum obat apapun untuk mengurangi keluhannya Saat ini pasien sudah
tidak BAK berdarah, namun nyeri saat BAK dan BAK keluar sedikit-sedikit masih
dirasakan. BAB sedikit-sedikit, warna normal. Meriang (+), mual (-), muntah (-).
 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, kolesterol dan
asam urat. Pasien tidak pernah mempunyai keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama.

Riwayat Psikososial dan Ekonomi

Pasien merupakan perokok aktif. Pasien bekerja sebagai seorang satpam. Status:
BPJS kelas II, kesan ekonomi cukup.

IB. OBYEKTIF

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis (E4V5M6)

Tanda-tanda vital

TD : 130/90 mmHg

N : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/menit

Temp : 36,3oC (axiler)

Mata : Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (+/+), mata cekung (-)

Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), oral trush (-)
THT : Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1, deviasi trakea (-), perbesaran KGB (-)
Dada : Retraksi (-/-)
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS
Pe : Batas kanan : SIC II LPS dekstra
Batas atas : SIC II LPS sinistra
Batas kiri : SIC V LMC sinistra
Au : HR 80 x/menit, reguler; SI-II murni, bising (-), gallop (-)
Paru depan
I : Simetris statis dan dinamis
Pa : Fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : Sonor seluruh lapang paru
Au : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Paru belakang
I : Simetris statis dan dinamis
Pa : Fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : Sonor seluruh lapang paru
Au : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
I : Tampak datar, venektasi (-), spider nevi (-) bekas luka (-)
Au : Bising usus 3 detik/menit
Pe : Shifting dullness (-)
Pa : Nyeri tekan (+), CVA (+/+), turgor kulit baik.

Ekstremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Pemeriksaan penunjang

Darah

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13 gr% 13,2-17,3

Hematokrit 3868 % 40-52

Eritrosit 4,22 jt/mmk 4,4-5,9

Leukosit 10.100 ribu / mmk 3.800-10.600

Trombosit 235.00 ribu / mmk 150.000-440.000

KIMIA KLINIK

SGOT 65 U/L L: 0-50, P: 0-35

SGPT 19 U/L L: 0-50, P: 0-35

HbsAG Reaktif

HIV Non Reaktf

II. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Nyeri pinggang
2. Nyeri BAK dan sedikit-sedikit
3. Meriang
4. HbsAg positif

III. DAFTAR MASALAH

NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH NON AKTIF TANGGAL

1. Nyeri pinggang 14/2/2018

2. Nyeri BAK dan BAK 14/2/2018

sedikit-sedikit
3. Meriang 14/2/2018

4. HbsAg positif 14/2/2018

IV. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Nyeri pinggang

Assessment : Kolik renal ec Susp. Batu Saluran Kemih

Rencana Awal

Rx : Injeksi Ketololac 3x1 amp

Mx : Obs. TTV, obs. skala nyeri

Ex : Cepatkan infus (30 tpm)

Problem 2. Nyeri BAK dan sedikit-sedikit

Assessment : ISK

Rencana Awal

Rx : Ciprofloxacin 2x500 mg (po)

Mx : obs. TTV

Ex : Menjaga higienitas genitalia

Problem 3. Meriang

Assessment: Febris

Rencana Awal

Rx : Paracetamol 3x500 mg (po)

Mx : obs. TTV

Ex : Istirahat di tempat tidur, perbanyak minum air

 Problem 4. HbsAg positif

Assessment: Hepatitis B

Rencana Awal

Rx : Terapi konservatif

Mx : obs. TTV

Ex : Diet makanan gizi seimbang

V. SARAN
1. USG Abdomen
2. Cek urin lengkap
3. Cek SGOT dan SGPT ulang
4. Konsul bedah bila diagnosis batu saluran kemih sudah tegak

Coass jaga Pembimbing

Metha Husada Persiwi, S. Ked dr. Hartono Kurniawan, Sp. PD