REFERAT

NEUROPATI DIABETIK

Pembimbing :
--- Sp.S

Penyusun :
Nani, S.Ked
030.--.---

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ----
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE -----

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul
“Neuropati Diabetik” tepat pada waktunya. Penyusunan referat ini ini dilakukan
dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan dalam menempuh kepaniteraan
klinik di bagian Ilmu -----. Penulis mengucapkan terima kasih sebesar besarnya
kepada:
1. Dr.

Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna, hal tersebut tidak
lepas dari segala keterbatasan kemampuan yang peneliti miliki. Oleh karena itu
bimbingan dan kritik yang membangun dari semua pihak sangatlah diharapkan

Jakarta, Mei 2018

Penulis

2
 LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT DENGAN JUDUL

“Neuropati Diabetik”
Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk
menyelesaikan KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ----

Jakarta, April 2018

Koorpanit

3
 DAFTAR ISI
BAB I............................................................................................................................................................................ 6
PENDAHULUAN....................................................................................................................................................... 6
1.1 Latarbelakang.............................................................................................................................................. 6
BAB II........................................................................................................................................................................... 2
TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................................................................................. 2
2.1 Definisi............................................................................................................................................................ 2
2.2 Epidemiologi................................................................................................................................................ 2
2.2 Klasifikasi....................................................................................................................................................... 3
2.4 Presentasi Asimetrik atau Presentasi fokal dan Multifokal.......................................................4
2.4.1 Mononeuropati akut............................................................................................. 4
2.4.2 Mononeuropati kompresi kronis....................................................................5
2.4.3 Radiculoplexus neuropathies (RPNP)...........................................................5
2.5 Presentasi Simetrik atau Difus.............................................................................................................. 5
2.5.1 Neuritis insulin....................................................................................................... 5
2.5.2 Neuropati hipoglikemik...................................................................................... 5
2.5.3 Polneuropati pasca-ketoasidosis..................................................................... 6
2.5.4 Neuropati sensoris nyeri akut..........................................................................6
2.5.5 Glukosa neuropati intoleransi terkait...........................................................6
2.5.6 Neuropati otonom (AN)...................................................................................... 6
2.5.7 Polineuropati simetris distal (DSP)................................................................8
2.7 Patogenesis................................................................................................................................................... 9
2.7.1 Jalur metabolik....................................................................................................... 9
2.7.2 Jalur pembuluh darah....................................................................................... 10
2.7.3 Jalur neurodegeneratif...................................................................................... 10
2.7.4 Jalur inflamasi...................................................................................................... 11
2.7.5 Perubahan histopatologi.................................................................................. 11
2.8 Faktor risiko............................................................................................................................................... 12
2.9 Manifestasi klinis..................................................................................................................................... 12
2.9.1 Tanda dan gejala sensorik............................................................................... 12
2.9.2 Tanda dan gejala motorik................................................................................ 12
2.10 Pemeriksaan Penunjang..................................................................................................................... 13
2.10.1 Uji Neurofisiologi.............................................................................................. 13

4
 2.10.2 Tes Morfologi..................................................................................................... 15
2.11 Diagnosa Banding................................................................................................................................. 16
2.11.1 Tes diagnostik.................................................................................................... 17
2.11.2 Skala klinis.......................................................................................................... 17
2.12 Penatalaksanaan.................................................................................................................................... 17
BAB III....................................................................................................................................................................... 19
KESIMPULAN......................................................................................................................................................... 19
3.1 Kesimpulan................................................................................................................................................. 19
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................................................... 20

5
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latarbelakang

Diabetik neuropati (DN) adalah serangkaian manifestasi klinis atau subklinis

heterogen yang mempengaruhi sistem saraf perifer (PNS) sebagai komplikasi
diabetes mellitus (DM). Ini mungkin memiliki manifestasi klinis yang berbeda,
mekanisme patofisiologi, onset dan evolusi.1
Hanya pada tahun 1864 DM diakui sebagai penyebab neuropati perifer
(PN). Beberapa tahun kemudian, keterlibatan saraf kranial pasien diabetes telah
diamati. hilangnya refleks tendin di ekstremitas bawah (LLII) dijelaskan oleh
Bouchard pada tahun 18844 dan adanya gejala spontan seperti rasa sakit dan
hyperesthesia dijelaskan oleh Pavy pada tahun 1885. Manifestasi motor
didokumentasikan oleh Buzzard pada tahun 1890.1
Dalam menghadapi sejumlah pasien DM yang mengkhawatirkan,
prevalensi DN mengikuti pertumbuhan ini dan sudah muncul sebagai penyebab
utama NP di negara maju. Seseorang harus menekankan bahwa untuk menjadi
komplikasi mikrovaskular yang paling umum, diperkirakan bahwa setidaknya
setengah pasien diabetes akan mengembangkan neuropati ini di beberapa saat
evolusi klinis mereka. Polineuropati simetris distal adalah presentasi klinis yang
paling sering, pada umumnya tidak bergejala. Kurang dari setengah pasien
memiliki beberapa jenis gejala neuropatik, yang sebagian besar adalah gejala
sensorik. Di antara pasien DN, sekitar 20% mengalami nyeri neuropatik,
menyiratkan penurunan yang signifikan dalam kualitas hidup dan kapasitas
fungsional.1
Selain itu, DN merupakan faktor risiko utama untuk ulkus LLII,
deformitas dan am-putasi dan untuk pengembangan komplikasi mikrovaskular
lainnya. Selain itu, meningkatkan rawat inap dan angka kematian kardiovaskular
pada pasien diabetes karena keterlibatan otonom.1

6
Sekitar 60 hingga 70 persen orang dengan tes diabetik memiliki beberapa bentuk
neuropati. Orang dengan diabetes dapat mengembangkan masalah saraf setiap
saat, tetapi risiko meningkat seiring usia dan durasi diabetes yang lebih lama.
Tingkat tertinggi neuropati adalah di antara orang-orang yang menderita diabetes
setidaknya selama 25 tahun. Neuropati diabetik juga tampak lebih sering terjadi
pada orang-orang yang memiliki masalah kontrol ling glukosa darah mereka, juga
disebut gula darah, serta mereka dengan tingkat tinggi lemak darah dan tekanan
darah dan mereka yang kelebihan berat badan.2
Neuropati perifer adalah suatu gangguan saraf perifer, sensoris, motorik
atau campuran yang biasanya simetris dan lebih banyak mengenai bagian distal
dari pada proksimal ekstremitas, yaitu yang terjauh darinukleussaraf.1,2,4
Gejala neuropati perifer ini juga dapat ditemukan pada pasien diabetes
mellitus (DM) yang disebut neuropati diabetik. DM dapat mengakibatkan
komplikasi neuropati perifer dalam beberapa bentuk, seperti polineuropati distal
simetris, neuropati otonom, dan neuropati akibat jepitan. Manifestasi klinis
neuropati diabetik bisa sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala dan hanya bisa
terdeteksi dengan pemeriksaan elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri hebat.
Perasaan nyeri pada nyeri neuropatik bisa muncul secara spontan ataupun setelah
ada rangsangan walaupun inadekuat. Gejala nyeri neuropatik dapat bersifat positif
(misalnya paraestesia dan disestesia), dan dapat pula negatif (hipestesia). 3
Frekuensi neuropati perifer pada DM cukup tinggi yaitu 57,81%, sebagian besar
diantarnya mengidap DM lebih dari 10 tahun (40,54%). Berdasarkan penelitian
epidemiologi, nyeri neuropatik perifer dijumpai pada 16% pasien diabetes.4

7
1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Neuropati diabetik adalah keluarga gangguan saraf yang disebabkan oleh diabetes. Orang dengan
diabetes dapat, seiring waktu, mengembangkan usia bendungan saraf di seluruh tubuh. Beberapa
orang dengan kerusakan saraf tidak memiliki gejala. Orang lain mungkin memiliki gejala seperti
rasa sakit, kesemutan, atau mati rasa — kehilangan rasa — di tangan, lengan, kaki, dan kaki.
Masalah saraf dapat terjadi di setiap sistem organ, termasuk saluran pencernaan, jantung, dan
organ seks.1,3

2.2 Epidemiologi

Sekitar 60 hingga 70 persen orang dengan diabetik memiliki beberapa bentuk neuropati. Orang
dengan diabetes dapat mengembangkan masalah saraf setiap saat, tetapi risiko meningkat seiring
usia dan durasi diabetes yang lebih lama. 2
Tingkat tertinggi neuropati adalah di antara orang-orang yang menderita diabetes
setidaknya selama 25 tahun. Neuropati diabetik juga tampak lebih sering terjadi pada orang-
orang yang memiliki masalah kontrol ling glukosa darah mereka, juga disebut gula darah, serta
mereka dengan tingkat tinggi lemak darah dan tekanan darah dan mereka yang kelebihan berat
badan.2
Frekuensi neuropati perifer pada DM cukup tinggi yaitu 57,81%, sebagian besar
diantarnya mengidap DM lebih dari 10 tahun (40,54%). Berdasarkan penelitian epidemiologi,
nyeri neuropatik perifer dijumpai pada 16% pasien diabetes.4

2
2.2 Klasifikasi

Sejak klasifikasi pertama yang disarankan oleh Leyden pada tahun 1893, banyak kation-kation
lain yang diusulkan dan saat ini yang paling banyak diterima adalah klasifikasi berdasarkan
presentasi klinis yang diterbitkan oleh omas18 dan klasifikasi kation sesuai dengan mekanisme
patofisiologinya yang diusulkan. oleh Dyck dan Giannini (Gambar; Tabel).1,3

Gambar 2.# Pola klinis neuropati diabetic.1

3
 Tabel 2.# Klasifikasi Klinis Neuropati Diabetik.1

Penting untuk menekankan bahwa, meskipun secara tidak langsung dibagi dalam presentasi
klinis yang berbeda, presentasi ini dapat hidup berdampingan dalam pasien yang sama selama
evolusi penyakit.1,3

2.4 Presentasi Asimetrik atau Presentasi fokal dan Multifokal

2.4.1 Mononeuropati akut

Mereka mengacu pada onset akut dari satu atau lebih saraf, secara umum terkait dengan sensorik
(nyeri dan paresthesia) dan gejala motorik di teritorial dipasok oleh saraf tersebut. Ini lebih
umum pada pasien yang lebih tua, karena sebagai penyebab utama obstruksi vaskular dengan
iskemia serabut saraf. Secara umum ia hadir dengan kursus mandiri dan evolusi klinis yang baik,
dengan pemulihan dalam enam hingga delapan minggu. Lebih sering terjadi pada saraf kranial
seperti oculomotor, trochlear dan wajah, dan saraf perifer, seperti ulnar dan fibular.1

4
2.4.2 Mononeuropati kompresi kronis
Mereka memiliki onset berbahaya dengan gejala sensorik dan dalam bentuk yang paling parah
dengan keterlibatan motorik di lokasi kompresi spesifik seperti median saraf pergelangan tangan
(Carpal Tunnel syndrome - CTS), ulnar siku, fibula umum di kepala fibula dan saraf plantaris
lateral dan medial pada tarsal. sindrom terowongan. Prevalensi mereka tiga kali lebih tinggi
daripada populasi pada umumnya, memiliki patogenesis sebagai partisipasi trauma mikro yang
terkait dengan edema perineural sekunder akibat perubahan metabolisme DM, yang mencapai
puncak dalam kompresi saraf. Kursusnya secara umum progresif, dan mungkin memiliki
presentasi motorik berat yang sering membutuhkan intervensi bedah.1,3

2.4.3 Radiculoplexus neuropathies (RPNP)

RPNP adalah presentasi motorik sensorik asimetris onset akut, yang melibatkan segmen
proksimal dan distal. Secara umum mereka berevolusi dengan gejala nyeri parah dan
melumpuhkan dan dapat menimbulkan gejala otonom pada hingga 50% kasus. Mereka dapat
mempengaruhi segmen cervico-brachial, toraks, perut atau lumbosakral dalam isolasi atau
bahkan bersamaan. Patofisiologi mereka tampaknya terkait erat dengan mekanisme imunopatik,
dan tanda-tanda mikrovaskulitis dan cedera iskemik konsekuen ditunjukkan oleh Said et al. dan
Dyck, Norell dan Dyck di LLll biopsi saraf perifer.1,3
Terlepas dari keparahan keterlibatan serat saraf, prognosis secara umum menguntungkan,
bahkan tanpa intervensi terapeutik. Namun, masih belum jelas dalam literatur apakah pengobatan
dengan imunomodulator seperti steroid, imunoglobulin manusia intravena (IgIV) atau
plasmapheresis mungkin efektif.1

2.5 Presentasi Simetrik atau Difus

2.5.1 Neuritis insulin

Ini pertama kali dijelaskan oleh Carvati, yang telah mengamati pasien dengan gejala sensorik
distal di LLII setelah memulai terapi insulin. Mekanisme patofisiologinya tidak diketahui dan
jalurnya secara umum jinak.1

2.5.2 Neuropati hipoglikemik

Kondisi umum yang berhubungan dengan keadaan hipoglikemik yang berkepanjangan dan
berulang, secara umum sekunder akibat insulinoma (tumor pankreas yang memproduksi insulin).
5
Hal ini disajikan dengan pola motorik sensorik, dengan dominasi ekstremitas atas (UULL),
dengan adanya atrofi, dan dapat reversibel setelah mengobati kondisi hipoglikemik.1

2.5.3 Polneuropati pasca-ketoasidosis

Manifestasi CNS sekunder untuk keadaan ketoasidosis, komplikasi akut dekompensasi glikemik
secara umum dialami oleh pasien DM tipe 1, secara luas diketahui. Namun, keterlibatan PNS,
selain tidak biasa, tidak sepenuhnya dipahami. Laporan kasus dari kondisi ini menunjukkan
polineuropati motorik dengan pemulihan cepat dan spontan setelah pemulihan kondisi dasar
ini.1,3

2.5.4 Neuropati sensoris nyeri akut

Juga dikenal sebagai neuropati cachexia diabetik, disebut demikian karena secara umum
berkembang setelah penurunan berat badan utama akibat glikemia DM yang tidak terkontrol. Ini
berevolusi secara fase tunggal dengan onset akut gejala pada LLII, sebelumnya sangat
menyakitkan, berat dan melumpuhkan. Karena korelasi yang kuat antara uncontrol glikemik dan
pengembangan neuropati ini, itu menandakan partisipasi perubahan metabolik dalam
patofisiologinya, namun mekanisme ini belum dijelaskan secara lengkap. Perawatannya
didasarkan pada glyce- mia dan kontrol nyeri. Ini memiliki prognosis yang baik berkembang
dengan peningkatan nyeri dan kenaikan berat badan setelah kontrol glikemik.1,3

2.5.5 Glukosa neuropati intoleransi terkait

Ini tetap sebagai entitas klinis yang dipertanyakan untuk waktu yang lama sampai Lu et al. telah
menunjukkan pada intoleransi populasi studi luas glukosa sebagai faktor risiko independen untuk
PN. Ini dimanifestasikan oleh gejala sensorik dan otonom dengan keterlibatan lebih lanjut dari
serat kecil. Ini berbagi mekanisme patofisiologi yang sama dari DSP, menunjukkan bahwa ini
adalah tipe awal dari presentasi klinis ini dengan DM yang sudah ada.1,3

2.5.6 Neuropati otonom (AN)

Gangguan sistem saraf otonom yang melibatkan kecil PNS unmyelin-eded bers (C serabut), yang
dihasilkan dari perubahan metabolik hiperglikemia kronis. Dalam beberapa kesempatan, DM dan
neuropati otonom pra-diabetes hadir dalam isolasi. Dalam sebagian besar, itu berkembang secara
bersamaan dengan jenis DN lainnya, lebih sering dengan DSP dan dianggap menjadi bagian dari
spektrum yang sama dari DM kronis.1
6
 Secara umum asimtomatik dan kurang terdiagnosis, diperkirakan bahwa sekitar 50%
pasien dengan DM tipe 1 dan 70% pasien dengan DM tipe2 memiliki keterlibatan otonom,
meskipun hanya 14% memiliki penyakit sedang sampai berat.1
AN dapat menyebabkan keterlibatan sistem kardiovaskular, gastrointestinal dan
urogenital, fungsi sudomotor dan motilitas pupilaris.1
Disfungsi kardiovaskular otonom telah secara luas diakui sebagai faktor risiko
independen untuk kematian sekunder terhadap penyakit kardiovaskular, meningkatkan risiko
komplikasi pasca operasi dan kematian. Gejala utamanya termasuk hipotensi postural, aritmia,
iskemia miokard diam, tekanan labil dan intoleransi terhadap latihan.1
Fungsi sensorik, motorik dan sekretorik dari sistem gastrointestinal dapat terlibat
dalam AN diabetes, menghasilkan gejala seperti mual, awal satiety, muntah, silih berganti antara
diare dan konstipasi dan, dalam kasus yang lebih parah, hipotensi postprandial dan sinkop .1
Di antara perubahan DN otonom, disfungsi ereksi mungkin merupakan
manifestasi pertama penyakit, namun ia berbagi mekanisme patogen lainnya, seperti
aterosklerosis arteri pundendal internal. Ini memiliki dampak psikososial besar, yang
menyebabkan penurunan kualitas hidup yang parah.1
Sitopatik diabetes melibatkan komplikasi kencing yang
disebabkan oleh perubahan pada otot halus detrusor dan disfungsi urothelial, sekunder karena
keterlibatan otonom sistem urogenital. Gejala utamanya adalah disuria, polaciuria, nokturia,
urgensi kemih dan pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap. Faktor-faktor ini,
ditambahkan ke imunosupresi terkait DM, meningkatkan prevalensi infeksi saluran kemih
berulang, berkontribusi pada pengembangan gagal ginjal di antara pasien-pasien ini.1
Disfungsi Sudomotor pada diabetes A.
menyebabkan perubahan trofik pada ekstremitas, berhubungan dengan artropati Charcot, ulserus
LLL dan amputasi. Secara umum ia hadir dengan perubahan warna LLLL dan suhu distal, yang
ditambahkan ke kerontokan rambut, intoleransi terhadap panas, kekeringan kulit, penurunan
keringat dan penyakit plantar perforat.1 Bukan tidak biasa, ada perubahan pupil,
seperti kehadiran pupil Argyll Robertson, yang dicirikan saat ujian karena menjadi lebih kecil
dan menimbulkan disosiasi antara reaksi cahaya dan konvergensi, yaitu, mereka bereaksi lemah
atau tidak bereaksi terhadap cahaya, dengan bereaksi sangat baik terhadap kedekatan. adalah
karena keterlibatan serabut parasimpatis saraf okulomotor.1
7
2.5.7 Polineuropati simetris distal (DSP)
Menjadi tipe DN yang paling umum prevalensinya diperkirakan pada 50% pasien diabetes tipe 1
dan tipe 1, karena itu sudah ada pada 20% pasien pada saat mereka didiagnosis dengan DM.1
Ini tetap subklinis dalam banyak kasus, menjadi bergejala dalam kurang dari setengah
pasien dengan DSP.1
Ini berkembang perlahan, progresif dan simetris, terutama menyajikan gejala
sensorik dan otonom dengan keterlibatan dominan serat kecil, berkembang dengan keterlibatan
serabut besar sensorik dan akhirnya serat motor dalam tahap yang lebih parah. Secara klasik,
distribusinya distal dalam LLLL dengan progresi yang bergantung panjang, kemudian
membentuk ekstremitas atas (UULL), daerah perut pusat dan vortex, dalam pola yang dikenal
sebagai "kaus kaki, sarung tangan dan celemek".1
Ini mungkin terkait dengan jenis lain dari DN, terutama mononeuropati kompresif kronik
seperti CTS, namun dalam beberapa kasus mungkin berhubungan dengan neuropati ammatory
seperti polimiklikopati non-pemolesan kronis yang kronis (CIUP). Belum ada hubungan
kausalitas yang jelas antara kedua kondisi, namun keterlibatan kronis saraf perifer oleh DM
tampaknya menjadi faktor risiko untuk perkembangannya.1

8
2.7 Patogenesis

Patogenesis DSP terkait dengan beberapa faktor yang terkait dengan jalur metabolik, vaskular,
inammatory dan neurodegeneratif.1
Hiperglikemia kronis memainkan peran penting dan merupakan faktor pemicu utama
jalur patogenik DSP.1

Tabel 2.# Patogenesis

2.7.1 Jalur metabolik

Glukosa menembus dalam tingkat tinggi di saraf perifer dan menghasilkan reaksi metabolik
patologis yang berbeda. Contohnya adalah jalur polyol yang mengubah glukosa menjadi sorbitol
melalui enzim aldose reduktase. Membangun sorbitol intraseluler dan fruktosa mengurangi
transpor aktif dari beberapa metabolit, di antaranya myo-inositol.1
Proses ini mengubah mekanisme pengaturan intraseluler yang mengurangi aktivitas
pompa Na / K dengan pembentukan natrium intraseluler. Dengan ini, osmolaritas intraseluler
meningkat, yang menghasilkan stres oksidatif. Kelainan ini menurunkan kecepatan konduksi
saraf dan menghasilkan perubahan struktural pertama dan reversibel di Ranvier node.1

9
Mekanisme metabolisme patologis lain yang disebabkan oleh hiperglikemia kronis berasal dari
pembentukan produk glikosilasi akhir (FAGP), yang diperoleh dengan reaksi non-enzimatik dari
kelompok asam amino dan produk pengurangan glukosa.1
FAGP bertindak mengubah fungsi intraseluler dari beberapa protein, mengubah
komponen ekstraseluler seperti laminin dan bronektin, yang penting untuk regenerasi aksonal
dan, secara nally, mempromosikan pengikatan ireversibel pada reseptor makrofag dan sel
endotel. Perubahan ini menghasilkan stres oksidatif, sekresi sitokin dan degradasi matriks
ekstraseluler, memuncak dalam apoptosis sel.1
Selain itu, kadar glukosa tinggi mempromosikan aktivasi protein kinase C yang
berlebihan, yang menentukan produksi oksida nitrat yang menyebabkan cedera saraf perifer
iskemik.1
Baru-baru ini, karena tingkat asosiasi yang tinggi antara DM dan dislipidemia (DLD)
telah diamati partisipasi dari lipid yang berlebihan sebagai kofaktor dalam patogenesis DN. Telah
terbukti secara langsung cedera langsung dari asam lemak bebas di sel Schwann. Selain itu, efek
DLP sistemik meningkatkan efek pro-inflamasi dan stres oksidatif.1
Terkait dengan semua jalur metabolik ini, ada aktivasi jalur hexos-amine yang, diinduksi
oleh hiperglikemia, menghasilkan perubahan dalam ekspresi beberapa gen dan pada fungsi
protein intraseluler. Stres oksidatif menyebabkan peningkatan pembentukan radikal bebas, baik
oleh jalur poliol dan oleh FAGP dan protein kinase C. adalah mekanisme menghasilkan disfungsi
mytochondrial, yang ketika kritis terkena, mengaktifkan kaskade sel apoptosis.1

2.7.2 Jalur pembuluh darah

Disfungsi mikrovaskuler sumsum yang umum telah diusulkan sebagai mekanisme patogenik,
berdasarkan pada demonstrasi penurunan aliran darah, peningkatan resistensi vaskular dan
penurunan tekanan oksigen. Banyak kelainan mikrovaskular endoneural telah diamati, termasuk
penebalan membran basal dan duplikasi, edema dan proliferasi otot polos endotel dan intima, di
samping adanya bekuan platelet oklusif.1

2.7.3 Jalur neurodegeneratif

Mekanisme lain yang mungkin terlibat dengan patofisiologi DN adalah hilangnya neurotropisme
sel. Pada DM, penurunan kuantitatif dan kualitatif insulin juga mengarah pada pengurangan
aktivitas parsial dari faktor pertumbuhan seperti insulin dan faktor pertumbuhan neuronal,
10
dengan konsekuensi penurunan produksi protein penting untuk pembentukan neuro keluh kesah
dan pemeliharaan transportasi aksonal. , sangat diperlukan untuk pertumbuhan dan regenerasi
mereka. Dengan cara ini, ada degenerasi aksonal dan apoptosis tubuh neuronal, membuat
neuropati secara bertahap dipasang.1,3

2.7.4 Jalur inflamasi

Ada bukti substansial yang mengarah ke mekanisme imunopatik dalam pengembangan DN.
Kehadiran agen pro-inflamasi telah terbukti pada pasien diabetes dengan neuropati,
mempromosikan perekrutan sel ammatory, produksi sitokin dan penurunan aliran darah.
Singkatnya, mekanisme ini meningkatkan hipoksia saraf perifer dan iskemia, membuat sulit
regenerasinya.1

2.7.5 Perubahan histopatologi

Mikroskopi elektronik telah mengamati filamen yang berorientasikan buruk di daerah sub-
monomal, yang mencerminkan perlambatan transportasi aksonal. Neurofilamen ini kemudian di-
scaveng oleh sel Schwann yang, ditambahkan untuk mengurangi kapasitas produksi protein
sitoskeleton, mengurangi volume aksonoplasmatic yang menentukan atrofi aksonal dengan cara
yang berpuncak dengan degenerasi Wallerian. Pola afeksi yang paling umum adalah, kemudian,
kompatibel dengan degenerasi aksonal kembali sekarat, yang lebih disukai serat ect yang lebih
panjang, menentukan pola klinis tergantung panjang.1
Faktor-faktor ini menyebabkan perubahan histopatologi DN yang paling penting:
kehilangan multifokal dari serabut saraf, dengan degenerasi aksonal dalam aktivitas dan
tergantung pada tingkat beberapa regenerasi kroniknya, ditandai dengan adanya sproutings.
Selain itu, ada pembuluh darah obliterated, dengan penebalan basal endotel dan neoangiogenesis,
mengungkapkan partisipasi dari komponen iskemik. Hal ini juga mungkin untuk mengamati
demielinasi segmentar dan remielinasi, yang mencerminkan pola keterlibatan neurofisiologis
campuran (aksonal dan unmyelinating) dari kondisi ini.1,3

11
2.8 Faktor risiko

Ada beberapa faktor risiko yang terkait dengan perkembangan dan perkembangan DSP, di
antaranya usia lanjut, jenis kelamin laki-laki, kulit hitam non-Hispanik, durasi DM yang lebih
lama, hemoglobin glikosilasi (HbA1c) lebih tinggi dari 7%, terapi insulin dan riwayat hipertensi
sistemik (SH ), DLP dan albuminuria.1,3

2.9 Manifestasi klinis

2.9.1 Tanda dan gejala sensorik

Kebanyakan pasien simtomatik memiliki gejala sensorik positif (respon berlebihan terhadap
stimulus atau spontan), seperti paresthesia dan nyeri, dan dalam beberapa kasus dapat
menyajikan ataxia proprioceptive. Ini disebut sebagai sensasi mati rasa, kesemutan,
ketidakseimbangan dan jatuh, guncangan, tusukan dan terutama pembakaran. ey didistribusikan
di LLll ekstremitas dan dapat berevolusi menjadi UULL dan karakteristik pasien memburuk pada
malam hari. Secara umum ini adalah gejala ringan, namun mereka mungkin parah dan
melumpuhkan. Gejala sensorik negatif (penurunan respons terhadap stimulus tertentu) adalah
mereka yang dirujuk sebagai hilangnya kepekaan dalam segmen yang terlibat.1

Pada evaluasi neurologis ada hiperestesi distan / hiperestesia pada segmen, awalnya dalam
modalitas sensitivitas thermoalgesic. Di hadapan neuropati yang menyakitkan parah, mungkin
ada hyperesthesia (respon berlebihan terhadap rangsangan taktil), hiperalgesia (sensitivitas
berlebihan terhadap rangsangan yang menyakitkan), hiperpare (persistensi rasa sakit bahkan afer
penghapusan nyeri menyakitkan) atau bahkan allodynia (sensasi nyeri yang disebabkan oleh
stimuli tidak nyeri ). Ini dapat berevolusi ke hipo / anestesi sensitivitas mendalam seperti taktil,
vibrasi dan proprioceptive. Selain itu, ketika ada gangguan sensorik bers besar, ada hypo / arre
exia mendalam, terutama di Achillean re ex, dan mungkin ada arreia global dalam kasus yang
sangat parah.1

2.9.2 Tanda dan gejala motorik

Pasien dengan presentasi klinis neuropati ini jarang merujuk gejala motorik. Saat ini, mereka
mulai dalam fase yang paling maju dari penyakit dengan kelemahan LLL distal ringan, dan atrofi
otot ringan LLll dan ekstremitas UUII dapat diamati.1 Di
12
hadapan tanda-tanda motorik utama dan gejala, seseorang harus menyelidiki penyebab yang
berlebihan, seperti PIDC atau pada neuropati radikuloplexus ammatory.1

2.10 Pemeriksaan Penunjang

2.10.1 Uji Neurofisiologi

Electroneuromyography (ENMG)
Selama bertahun-tahun, ENMG tetap sebagai standar emas untuk diagnosis DSP. Masih hari ini,
ini adalah metode diagnostik yang paling umum digunakan dan tersedia di Brasil. Meskipun
ketidakmampuan tes untuk mengidentifikasi keterlibatan awal dari bers kecil dalam kondisi ini,
tetap dengan sangat penting tidak hanya untuk mendokumentasikan keterlibatan bers besar tetapi
juga untuk mengevaluasi simetri, keparahan dan perkembangan penyakit, mengesampingkan
kondisi koeksistensi lainnya. , seperti miopati, plat motor atau penyakit neuron motorik inferior,
selain penyakit demielinasi primer seperti PIDC atau neuropati keturunan. Dengan menggunakan
uji jarum (elektromiografi - EMG) adalah mungkin untuk mengkarakterisasi kedua waktu
evolusi (akut versus kronis) dan distribusi perubahan neurofisiologis.1,2
Rutin studi neurokonduksi pada pasien diabetes dengan DSP melibatkan evaluasi motorik
median, ulnaris, tibialis dan saraf bula dan evaluasi sensorik median, ulnar, radial dan saraf sural.
EMG harus dilakukan ketika diagnosis yang berbeda dengan etiologi lainnya diperlukan.1
Secara umum ia hadir sebagai polineuropati sensorik atau sensorik motorik murni atau
polineuropati campuran dengan dominasi aksonal dan distal, sebaiknya LLll yang afeksi.
Perubahan pertama yang diamati pada neurokonduksi pasien DSP adalah perubahan sensoris
pada saraf LLll distal dengan penurunan aksi sensorial amplitudo amplitudo pada saraf plantar,
super cial bular dan sural. Penyakit ini berkembang dengan keterlibatan UULL sensorik dan 10
sampai 30% penurunan kecepatan konduksi (awalnya LLLL berkembang ke UULL) sampai,
dalam tahap yang paling maju, hadir penurunan potensial aksi otot kompon (CMAP) dengan
dominasi LLll.1
Sering terjadi penurunan kecepatan konduksi dengan kemungkinan adanya
blokade konduksi (lebih dari 50% penurunan amplitudo CMAP dari titik stimulasi proksimal ke
titik distal) pada beberapa saraf yang rentan terhadap kompresi seperti median pergelangan
tangan, ulnaris siku dan saraf bula umum. kepala fibula.1

13
 Meskipun sangat berguna, keterbatasan tes ini adalah ketidaknyamanan
yang dirujuk oleh pasien, sensitivitasnya yang rendah untuk mendeteksi gejala awal penyakit
(serat kecil), di samping permintaan untuk profesional dan peralatan khusus.1

Uji sensitivitas kuantitatif (QST)

Metode yang digunakan untuk mengidentifikasi dan mengukur perubahan sensorik dari
polyneuropathy termal, modalitas menyakitkan dan getaran. Ini dapat dilakukan di tempat yang
berbeda dengan menerapkan rangsangan panas dan dingin termal dan memeriksa suhu pada saat
pasien mulai merujuk awal sensasi rangsangan dan rasa sakit. Juga dimungkinkan untuk
memeriksa tingkat getaran yang dialami pasien. Ini adalah alat yang berguna dalam praktek
klinis untuk menjadi tes yang cepat, tidak invasif dan mudah dilakukan. Namun, metode ini
memiliki tingkat pengulangan yang rendah karena itu tergantung pada kerja sama, perhatian dan
motivasi pasien, menjadi hasil yang rentan terhadap status emosional. Selain itu, tes ini
menangkap perubahan di setiap titik neuraxis dan dapat menyebabkan kesalahan dalam
analisis.1,4

Menghasilkan potensi
Potensi yang ditimbulkan mewakili respons listrik sistem saraf pusat terhadap stimulus eksternal.
Yang menarik untuk studi polyneuropathy serat kecil adalah laser membangkitkan potensi
stimulasi (LEPS) dan kontak membangkitkan potensi stimulasi panas (CHEPS). Metode tersebut
memungkinkan memeriksa konduksi perifer dan sentral Aδ dan C bers. Namun, LEPS dapat
menyebabkan cedera kulit di daerah yang distimulasi laser, sementara CHEPS, selain menjadi
lebih sensitif dan spesifik, adalah noninvaise dan mampu menghasilkan potensi yang
direproduksi yang dapat direproduksi. Masih belum ada standardisasi untuk kedua metode untuk
praktek klinis.1

Tes otonom
Ada beberapa tes otonom untuk mengidentifikasi keterlibatan serabut C. Dalam praktek klinis,
tes yang paling mudah diakses untuk evaluasi jantung dan sudomotor adalah, masing-masing: tes
kemiringan, manuver Valsava dan perhitungan interval R-R pada ECG dan respon kulit simpatik
dan refleks sudomotor refleks (Tabel.1,2

14
 Tabel 2.# Tanda gejala dan uji otonom.2

2.10.2 Tes Morfologi

Biopsi saraf
Biopsi saraf perifer digunakan untuk waktu yang lama untuk studi morfologis dan patofisiologi
keterlibatan saraf di DN. Karena ini adalah pemeriksaan invasif dengan kemungkinan
menghasilkan komplikasi dan gejala sisa, saat ini metode ini telah disediakan untuk situasi
atipikal dari presentasi klinis ketika ada keraguan tentang tumpang tindih dengan etiologi lain,
seperti inflamasi / infeksi neuropatik dan amiloidosis. Selain itu, ujian ini membutuhkan materi
yang sangat khusus dan profesional yang berkualitas untuk memeriksa pisau. Secara umum,
dalam penelitian, biopsi fascikuler dari saraf sensoris superfisial digunakan karena kurang
berbahaya.1

15
Biopsi kulit
Dengan fragmen sekitar 3mm kulit tidak berbulu, diperoleh dengan punch biopsi, adalah
mungkin untuk mengidentifikasi serabut saraf epidermal kecil, menjadi alat yang berguna untuk
mendiagnosis neuropati serabut kecil. Metode ini dilakukan sebagai dari tanda kekebalan-
histokimia PGP 9,5 - produk gen protein, yang hadir sepanjang ekstensi ber saraf,
memungkinkan pandangan langsung dari serat epidermis.1,3
Saat ini, kuantifikasi densitas serat intraepidermal dari biopsi kulit disarankan sebagai
metode diagnostik untuk neuropati serabut kecil, dan standarisasi untuk jenis kelamin dan usia
telah dipublikasikan. Keterbatasannya termasuk menjadi proses invasif yang tidak menambah
informasi tentang etiologi neuropati.1,3

Mikroskop kornea confocal

Baru-baru ini, pleksus sub-basal kornea manusia, yang terbuat dari serat-serat kecil, telah
dipetakan oleh mikroskopi confocal in vivo memungkinkan karakterisasi dan pola distribusinya
pada individu yang sehat baik dari jenis kelamin dan usia yang berbeda.1
Malik dkk. telah menunjukkan untuk pertama kalinya, dalam serangkaian 18 pasien
diabetes dibandingkan dengan kontrol, penurunan yang signifikan dalam serat pleksus sub-basal
dengan menggunakan mikroskop confocal corneal (CCM) in vivo, menyoroti tes ini sebagai
cepat, tidak invasif dan dapat direproduksi alat diagnostik untuk mengidentifikasi DSP. Sejak itu,
metode ini telah ditunjukkan dalam berbagai studi yang dapat mengidentifikasi neuropati, serta
perkembangan penyakit dan kemungkinan perbaikan setelah pengobatan.1,3

2.11 Diagnosa Banding

DSP sekunder untuk DM mirip dengan serangkaian kondisi yang menimbulkan polineuropati
sensoris-motor distal dengan dominasi aksonal. Di antara mereka, yang paling sering adalah
etiologi metabolik beracun seperti defisiensi etil, uremik, hipotiroidisme, dan lain-lain. Kita juga
harus menyingkirkan penyebab infeksi, inflamasi dan paraneoplastik, serta neuropati herediter.
Tidak jarang asosiasi DM dengan neuropati perifer lainnya, sangat sering menunda diagnosisnya
dan kemungkinan pengobatan spesifik.1
Kondisi klinis lainnya, seperti kepincangan intermiten, osteoartritis, dan neuroma Morton
berbagi gejala nyeri yang dapat mensimulasikan DSP.1,2

16
 Untuk alasan ini perlu untuk mendapatkan sejarah klinis yang rinci, diikuti dengan
evaluasi neurologis dan fisik yang teliti, selain pemeriksaan komplementer dengan neurofisiologi
dan tes laboratorium.1

2.11.1 Tes diagnostik

Beberapa skala klinis dan tes tambahan telah diajukan selama beberapa dekade untuk mendeteksi
DPS secara dini dan mengikuti perkembangannya berkaitan dengan tingkat keterlibatan PNS. Di
antara tes tambahan, seseorang harus menekankan tes neurofisiologi, otonom dan morfologis.1,3

2.11.2 Skala klinis

Skala klinis didasarkan pada kuesioner yang dijawab oleh pasien tentang gejala mereka dan pada
skor yang berkaitan dengan pemeriksaan neurologis pasien, yang dibaringkan oleh penguji. Saat
ini, skala yang paling umum digunakan dalam studi populasi dan uji klinis adalah Michigan
Neuropathy Screening Instru- ment53 dan Skor Keterlibatan Neuropatik (NIS), Skala
Ketidakmampuan Neuropati (NDS) atau Skala Kesulitan Neuropati (NIS).1,3

2.12 Penatalaksanaan

Kontrol glikemik yang ketat tampaknya sangat penting untuk stabilisasi dan bahkan untuk
meningkatkan DN. Adalah cara, semua upaya harus dilakukan untuk mempertahankan pasien
normoglycemic.1
Banyak bukti menunjukkan bahwa stres oksidatif terlibat dengan genesis DN. Jadi, obat-
obatan antioksidan akan menjadi alternatif terapeutik yang sangat baik. Asam α-lipoic intrasena
(thioctacideMR) (600mg / hari selama 3 minggu) saat ini merupakan satu-satunya pengobatan
berdasarkan mekanisme penyakit dengan keampuhan yang terbukti dan dapat digunakan dalam
praktek klinis. Obat yang sama secara lisan (600mg / hari dalam puasa), satu-satunya presentasi
yang saat ini tersedia di Brasil, masih memerlukan studi bukti lebih lanjut, meskipun bukti
menunjukkan keampuhannya. Modalitas pengobatan lainnya diusulkan, tetapi masih kurangnya
data yang menyatakan bahwa mereka efektif.1,4
Di antara obat-obatan yang tersedia untuk pengobatan nyeri simptomatik, ada tingkat
bukti A yang mendukung penggunaan antidepresan trisiklik, antikonvulsan gabapentin dan
pregabalin, dan duloxetine antidepresan, inhibitor ganda selektif serotonin dan reuptake
norepinefrin. Ada juga bukti lini kedua untuk penggunaan opioid seperti tramadol dan
17
oxicodone. Kombinasi obat lini pertama harus dipertimbangkan sebelum menggunakan opioid.1
Antidepresan trisiklik telah membuktikan keampuhan tetapi efek sampingnya merupakan
faktor pembatas utama karena mereka mungkin terkait dengan perubahan konduksi jantung (blok
A / V, aritmia), xerostomy, berkeringat, pusing, sedasi, retensi urin dan glaukoma. Di atas
100mg / hari, penggunaannya tampaknya terkait dengan risiko kematian mendadak, alasan
mengapa mereka harus hati-hati digunakan pada pasien kardiopati. Dianjurkan untuk memulai
dengan 10 hingga 25mg / hari dan secara bertahap tingkatkan dosis dengan follow-up pasien
yang teliti. Meskipun dosis hingga 150mg / hari diindikasikan, sulit untuk melampaui 75mg /
hari. Pilihan obat spesifik harus mempertimbangkan manifestasi pasien dan efek samping obat. 1
Di antara antikonvulsan, gabapentin dan pregabalin, kedua inhibitor saluran
kalsium alpha-2-delta subunit, saat ini merupakan pilihan terbaik untuk kelompok pasien ini. Di
antara antidepresan ganda, serotonin dan norepinefrin reuptake blocker, duloxetine,
dibandingkan dengan venlafaxine, memiliki biaya-manfaat terbaik dan kontrol neuropati yang
menyakitkan. Duloxetine dapat diberikan dalam dosis awal 30mg / hari, titrasi dalam satu
minggu hingga 60mg / hari sebagai pemeliharaan. Beberapa pasien membutuhkan 120mg / hari
untuk mengontrol NP.1
Setiap kali ada bukti klinis dan / atau elektromiografi dari penangkapan
yang signifikan, dengan keterlibatan motorik utama, operasi dekompresi secara teoritis
diindikasikan, namun risiko tidak ada perbaikan atau bahkan memburuk adalah signifikan dan
harus dijelaskan kepada pasien.1,4

18
 BAB III

KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan

Diabetic Neuropathy mungkin merupakan komplikasi yang paling umum dari Diabetes Mellitus
yang terjadi dengan frekuensi yang sama pada Tipe 1 dan Diabetes Tipe 2, namun tetap kurang
dipahami dan dieksplorasi secara tidak memadai. Oleh karena itu, manajemen neuropati diabetes
cukup menantang dan berat. Pada saat yang sama, itu menyebabkan ketidaknyamanan yang luar
biasa pada pasien karena gejala yang tidak menyenangkan. Langkah pertama dalam mengobati
pasien tersebut harus bertujuan untuk kontrol glikemik yang stabil dan optimal. Studi
observasional menunjukkan bahwa gejala neuropatik tidak hanya meningkatkan optimalisasi
kontrol glikemik tetapi juga dengan menghindari fluktuasi glukosa darah yang ekstrim. Sebagian
besar pasien memerlukan pengobatan farmakologi untuk gejala nyeri dan untuk ini sejumlah
agen digunakan yang beberapa diantaranya telah dikonfirmasi melalui uji acak yang
dipublikasikan sementara yang lain masih eksperimental. Demikian pula, untuk neuropati
otonom, berbagai macam pendekatan non-farmakologis serta farmakologis diikuti yang mungkin
tidak mengubah patologi yang mendasari tetapi membantu meringankan gejala sehingga
meningkatkan kualitas hidup pasien. Pilihan manajemen masa depan diharapkan akan lebih
spesifik dengan perkembangan di bidang imunoterapi dan faktor pertumbuhan saraf. Tahun-
tahun yang akan datang menjanjikan modalitas terapi dengan potensi untuk menangkap atau
bahkan membalikkan gangguan.4
Dalam menghadapi peningkatan prevalensi DM dan sebagai konsekuensi dari komplikasi
mikrovaskular yang paling sering, DN, harus ditekankan pentingnya mengetahui manifestasi
klinis primer, metode investigasi yang tersedia dan perawatan yang diusulkan untuk menegakkan
diagnosis dini dengan kemungkinan mencegah perkembangan penyakit dan komplikasinya.1

19
 DAFTAR PUSTAKA
1. Nascimento, et al. Diabetic Neuropathy. Rev Dor Saopaulo. 2016;17(1):46-51
2. Diabetic Neuropathies: The Nerve Damage of Diabetes. National Institute of Diabetes
and Digestive and Kidney disease.
3. Haslbeck M, et al. Diagnosis, Treatment and Follow-up of Diabetic Neuropathy.
Guideline Diabetic Neuropathy. German Diabetes Association. 2004;p.5-78
4. Singh J. Management of Neuropathy in Diabetes Mellitus. Medicine Update.
2008;18(107):p.810-816
5. Hutapea F, Kembuan M, Junita. Gambaran klinis neuropati pada pasien diabtes mellitus
di Poli

20