III.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut NOC NIC a. Untuk mengetahui lokasi,
berhubungan dengan a. Pain level Paint Management karakteristik, durasi, frekuensi,
luka episiotomy. b. Pain control a. Kaji nyeri secara komprehensis kualitas dan factor presipitasi.
c. Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, b. Agar nyeri berkurang
Setelah diberikan asuhan keperawatan frekuensi, kualitas dan factor c. Untuk mengontrol nyeri
selama 2 x 24 jam, diharapkan nyeri presipitasi. d. Untuk mengurangi nyeri
pasien berkurang, dengan kriteria hasil: b. Kurangi factor presipitasi nyeri.
a. Pasien mampu mengontrol nyeri. c. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
b. Pasien melaporkan nyeri berkurang mengontrol nyeri.
dengan skala nyeri (0-10) d. Berikan analgesic untuk mengurangi
menggunakan manajemen nyeri. nyeri
c. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang.

2. Konstipasi NOC NIC a. Untuk mengetahui pasien konstipasi

berhubungan dengan a. Bowel Elimination Constipation/Impaction Management atau tidak.
penurunan tonus otot b. Hydration a. Monitoring tranda dan gejala
b. Untuk mengetahui bising usus.
abdomen Setelah diberikan asuhan keperawatan konstipasi.
selama 2 x 24 jam, diharapkan pasien b. Monitoring bising usus. c. Menambah intake cairan sehingga
tidak konstipasi, dengan kriteria hasil: c. Dukung intake cairan. feces lebih lembek.
a. Pasien bebas.dari konstipasi. d. Kolabotrasi pemberian laksatif.
 b. Feces lunak dan berbentuk. e. Anjurkan pasien diet tinggi serat Untuk mempermudah BAB

3. Gangguan eliminasi NOC NIC a. Untuk mengetahui output urine dan

urine berhubungan a. Urinary elimination Urinary Retention Care pola berkemih.
dengan tertahanya b. Urinary Continuence a. Lakukan penilain kemih secara
b. Untuk mengetahui keseimbangan
urin,kantong kemih Setelah diberikan asuhan keperawatan komprehensif.
cairan.
penuh selama 2 x 24 jam, diharapkan elimanasi b. Pantau balance cairan.
urine pasien baik, dengan kriteria hasil: c. Pantau tingkat distensi kandung kemih c. Untuk mengetahui apakah kandung
a. Kandung kemih kosong secara penuh. dengan palpasi dan perkusi kemih penuh atau tidak.
b. Intake cairan dalam rentang normal.
c. Balance cairan seimbang
4. Gangguan pola tidur NOC NIC a. Agar pasien memahami pentingnya
berhubungan dengan a. Anxiety Reduction Sleep Enhancement tidur.
respon hormonal b. Comfort level a. Jelaskan pentingnya tidur yang
b. Agar pasien lebih nyaman dan tidur
psikologis, proses c. Pain level adekuat.
lebih optimal.
persalinan dan proses d. Rest: Extent and Pattern b. Berikan lingkungan yang nyaman.
melelahkan e. Sleep: Extent and Pattern c. Diskusikan dengan pasien dan keluarga c. Agar pasien dan keluarga dapat

. Setelah diberikan asuhan keperawatan tentang teknik tidur pasien. bekerjasama dalam memenuhi
selama 2 x 24 jam, diharapkan pola tidur kebutuhan tidur pasien.
pasien cukup, dengan kriteria hasil:
a. Jumlah tidur dalam batas normal 6-8
jam/hari
b. Pola tidur, kualitas dalam batas
normal.
 c. Perasaan segar sesudah tidur atau
istirahat.
5. Ketidak efektifan NOC Breastfeding Assistence Breastfeding Assistence
pemberian ASI a. Breastfeding ineffectictive a. Pantau ketrampilan ibu dalam a. Untuk mengetahui tingkat
berhubungan dengan b. Breathing Pattern Ineffective. menyusui pemahaman ibu dalam menyusui.
kurangya pengetahuan c. Breasfeeding interupted Breast Examination Lactation Supresion
Breast Examination Lactation
ibu. Setelah diberikan asuhan keperawatan a. Fasilitasi proses bantuan interaktif
Supresion
selama 1 x 24 jam, diharapkan pasien untuk membantu mempertahan-kan
a. Untuk membantu mempertahankan
mampu: keberhasilan proses pemberian ASI
keberhasilan pemberian ASI.
a. Mampu memahami pentingnya b. Sediakan informasi tentang laktasi dan
pemberian ASI. teknik memompa ASI, cara b. Untuk menambah pengetahuan ibu
b. Mampu melakukan teknik menyusui mengumpul-kan dan menyimpan ASI dalam menyimpan ASI
yang benar. Lactation Counceling
c. Ibu mengindikasi kepuasan terhadap a. Sediakan informasi tentang keuntungan
Lactation Counceling
pemberian ASI. dan kerugian pemberian ASI
a. Agar ibu tahu manfaat pemberian
ASI.

6 Defisiensi NOC NIC a. Agar pasien dan keluarga

pengetahuan: a. Knowledge: disease process. Teaching: disease process mengetahui tingkat pengetahuannya.
perawatan post partum b. Knowledge: Health Behavior. a. Berikan penilaian tentang tingkat
b. Agar pasien dan keluarga
berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan keperawatan pengetahuan pasien dan keluarga
memahami penyakitnya.
kurangnya informasi selama 2 x 24 jam, diharapkan pasien tentang proses penyakit.
 tentang penanganan mampu memahami tindakan perawatan, b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan c. Agar pasien dan keluarga
post partum dengan kriteria hasil: bagaimana hal ini berhubungan dengan mengetahui tanda dan gejala yang
a. Pasien dan keluarga menyatakan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang mungkin muncul.
pemahaman tentang penyakit, kondisi, tepat.
d. Agar pasien dapat menanyakan hal
prognosis dan program pengobatan. c. Gambarkan tanda dan gejala yang bisa
yang mungkin belum dimengerti.
b. Pasien dan keluarga mampu muncul dengan cara yang tepat.
menjelaskan secara benar. d. Beri kesempatan pasien dan keluarga
c. Pasien dan keluarga mampu untuk bertanya.
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
7. Defisit perawatan diri NOC NIC a. Untuk mengetahui tingkat
berhubungan dengan a. Urinary elimination Self Care assistane : ADLs kemampuan pasien merawat diri.
kelelahan post partum. b. Urinary Continuence a. Monitor kemempuan klien untuk
b. Untuk mempermudahpasien dalam
Setelah diberikan asuhan keperawatan perawatan diri yang mandiri.
merawat diri.
selama 2 x 24 jam, diharapkan pasien b. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
mampu merawat diri, dengan kriteria bantu untuk kebersihan diri, c. Untuk membantu pasien merawat
hasil: berpakaian, berhias, toileting dan diri.
a. Klien terbebas dari bau badan makan.
d. Agar pasien terbiasa mandiri dan
b. Menyatakan kenyamanan terhadap c. Sediakan bantuan sampai klien mampu
melakukan perawatan diri
kemampuan untuk melakukan ADLs. secara utuh untuk melakukan self-care.
semapunya.
c. Dapat melakukan ADLS dengan d. Dorong klien untuk melakukan
bantuan seminimal mungkin. aktivitas sehari-hari yang normal sesuai e. Membiasakan pasien untuk mandiri.
kemampuan yang dimiliki.

8 Kesiapan NOC: Maternal Status Postpartum
Setelah diberikan asuhan keperawatan
meningkatkan proses
selama 1 x 6 jam diharapkan klien siap a. Monitor vital sign
kehamilan dan
dalam meningkatkan proses persalinan
persalinan
dengan kriteria hasil:
 Ibu dapat beradaptasi dengan b. Monitor karakteristik lokia, jumlah, b. Episode lokia rubra yang memanjang
ketidaknyamanan (nyeri) selama bau, dan lamnya.
persalinan.
 Ibu mampu menggunakan teknik
untuk mengontrol nyeri
 Tinggi fundus uteri normal
 Jumlah lokia normal
e. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
f. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
g. Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
h. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
NIC: Postpartal Care
yang perlu diberikan
(lebih
mengindikasikan adanya perdarahan
f. Untuk membantu pasien dalam
perawatan diri.
g. Untuk membiasakan pasien dengan
aktifitas ruti sesuai kemampuan-nya.
h. Untuk memberikan aktifitas sesuai
usia pasien, sehingga pasien mampu
melakukannya.
a. Data vital sign dapat menjadi
gambaran status kesehatan ibu dan
membantu menentukan intervensi
dari 4 hari) dapat
akibat adanya fragmen plasenta yang
tertinggal. Lokia serosa atau alba
yang berlanjut bisa menandakan
adanya endometritis, terutama jika
 Warna lokia normal disertai demam, rasa sakit, atau nyeri
 Rasa nyaman pada payudara tekan pada abdomen yang

 Payudara tidak bengkak (produksi dihubungkan dengan pengeluaran

ASI lancar) cairan. Bau lokia menyerupai bau

 Tidak ada tanda infeksi pada luka cairan menstruasi, bau yang tidak

insisi sedap biasanya menandakan infeksi.

 Aktivitas fisik meningkat sesuai c. Adanya kemerahan, edema,

toleransi c. Monitor adanya tanda-tanda infeksi ekimosis, pengeluaran berupa pus,

(REEDA). menandakan bahwa telah terjadi
 Ibu tidak mengalami depresi
proses infeksi.
 Tidak terjadi perdarahan
d. Baldder yang penuh dapat
 Vital sign dalam batas normal
d. Kosongkan bladder sebelum memberikan rasa tidak nyaman
TD: 100-130/60-90 mmHg
pemeriksaan postpartum saat pemeriksaan fisik pada
RR: 16-25 x/menit
abdomen.
N : 60 – 100 x/menit
e. Penurunan TFU yang tidak sesuai
e. Monitor dan catat tinggi fundus uteri, periode postpartum dapat menjadi
periksa setiap 15 menit pada 1 jam indikasi resiko perdarahan karena
pertama, setiap 30 menit pada 1 jam kontraksi uterus yang tidak adekuat
kedua, setiap 1 jam pada 4 jam atau masih ada fragmen plasenta
berikutnya, setiap 4 jam pada 24 jam yang tertinggal sehingga kontraksi
berikutnya. terganggu.
f. Pijatan ringan dapat merangsang
f. Lembut secara hati-hati dan lembut uterus melakukan kontraksi
fundus uteri sampai teraba teraba keras, sehinggaukuran uterus dapat secara
 bila dibutuhkan bertahap kembali keukuran dan
posisi sebelum hamil dan
mencegah terjadinya perdarahan.
g. Hisapan bayi pada puting susu ibu
g. Letakkan bayi dan dorong untuk dapat menstimulasi produksi
menyusui untuk menstimulasi produksi hormon oxytocin, dimana hormon
hormon oxytocin. ini memberkan feed back positif
terhadap produksi hormon lactogen
untuk menghasilkan ASI.

NIC: Lactation Counseling

a. Untuk menentukan materi eduksi
yang tepat diberikan untuk ibu.
a. Kaji pengetahuan ibu tentang
menyusui.
b. Edukasi tentang pentingnya ASI
untuk tumbuh kembang bayi, cara
b. Beri edukasi pada orang tua tentang
dan waktu memberikan ASI yang
menyusui.
benar dapat membantu orang tua
dalam merawat bayinya setelah
pulang.
c. Pemberian informasi yang tepat
c. Berikan informasi tentang keuntungan
dapat membantu keluarga dalam
dan kerugian menyusui.
memutuskan tindakan yang tepat
 dalam hal pemberian susu.
d. Informasi seperti menyusui dapat
d. Lakukan koreksi tentang pemahaman menyebabkan payudara kendur
dan informasi yang salah menyusui. merupakan informasi yang kurang
tepat karena prioritas utama adalah
tumbuh kembang bayi.
e. Refleks rooting yang kurang dan
e. Evaluasi pemahaman ibu tentang sucking yang lemah menandakan
isyarat saat menyusui bayi (rooting, bayi tidak cukup adekuat untuk
sucking). menyusu sehingga butuh kesabaran
dan ketelatenan ibu atau bila perlu
dapat memberikan ASI
menggunakan cupfeeder untuk
membantu pemenuhan nutrisi bayi.

f. Pemberian ASI dilakukan sesering

f. Tentukan frekuensi menyusui yang mungkin sesuai dengan toleransi
berhubungan dengan kebutuhan bayi. bayi.
g. Posisi bayi yang kurang tepat dapat
g. Monitor keterampilan ibu saat menyebabkan ASI masuk ke dalam
memasukkan puting susu ke mulut saluran pernapasan dan berisiko
bayi. terjadi aspirasi.
h. Demonstrasi langsung dapat
h. Demonstrasikan cara menyusui yang meningkatkan pemaham ibu
 benar. tentang cara yang benar dalam
memberikan ASI.
9 Resiko infeksi NOC NIC a. Agar tidak menimbulkan infeksi
berhubungan dengan a. Immune status Infection Control
b. Untuk mencegah penularan infeksi.
kurangnya b. Knowledge: Infection control a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pengetahuan tentang c. Risk control pasien lain. c. Untuk mengurangi resiko infeksi.
perawatan pulva. Setelah diberikan asuhan keperawatan b. Pertahankan teknik isolasi.
d. Untuk mengurangi resiko infeksi.
selama 2 x 24 jam, diharapkan pasien c. Batasi pengunjung bila perlu.
bebas dari infeksi, dengan kriteria hasil: d. Cuci tangan setiap sebelum dan e. Untuk memantau tanda dan gejala
a. Klien bebas dari tanda dan gejala sesudah melakukan tindakan. infeksi.
infeksi. e. Monitor tanda dan gejala infeksi.
f. Agar pasien mengetahui cara dan
b. Menunjukan kemampuan untuk f. Beri KIE tentang cara dan pentingnya
pentingya membersihkan organ
mencegah timbulnya infeksi. menjaga organ reproduksi
reproduksi.
c. Jumlah leukosit dalam batas normal.
10 Resiko gangguan Setelah dilakukan askep selama 2x 24 a. Beri kesempatan ibu untuk melakuakn a. Meningkatkan kemandirian ibu
proses parenting jam, Gangguan proses parenting tidak ada. perawatan bayi secara mandiri. dalam perawatan bayi.
berhubungan dengan Kriteria hasil: ibu dapat merawat bayi b. Libatkan suami dalam perawatan bayi.
b. Keterlibatan bapak/suami dalam
kurangnya secara mandiri (memandikan, menyusui). c. Latih ibu untuk perawatan payudara
perawatan bayi akan membantu
pengetahuan tentang secara mandiri dan teratur.
meningkatkan keterikatan batih ibu
cara merawat bayi. d. Motivasi ibu untuk meningkatkan
dengan bayi.
intake cairan dan diet TKTP.
e. Lakukan rawat gabung sesegera c. Perawatan payudara secara teratur
mungkin bila tidak terdapat komplikasi akan mempertahankan produksi ASI
pada ibu atau bayi. secara kontinyu sehingga kebutuhan
 bayi akan ASI tercukupi.

d. Mneingkatkan produksi ASI.

e. Meningkatkan hubungan ibu dan

bayi sedini mungkin.

11. Resiko perdarahan NOC NIC a. Untuk mengetahui adanya tanda-

berhubungan dengan a. Blood lose severity.
komplikasi post b. Blood Koagulation.
partum Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam, diharapkan tidak
terjadi perdrahan, dengan kriteria hasil:
a. Tekanan darah dalam batas normal
b. Tidak ada kehilangan darah yang
terlihat.
c. Tidak ada distensi abdominal
d. Tidak ada hematuria dan
hematemesis.
e. Hemoglobin dan hematocrit dalam
batas normal.
Bleeding Precaution. tanda perdarahan.
a. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan.
b. Untuk memantau nialai Hb dan HT,
b. Catat nilai Hb dan HT sebelum dan
melihat kemungkinan terjadi
sesudah perdarahan.
anemia.
c. Lindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan. c. Mengurangi resiko perdarahan.
d. Anjurkan asien untuk meningkatkan
d. Untuk mempercepat pembekuan
intake makanan yang mengandung
darah.
vitamin K.
e. Indikasi penyebab perdarahan. e. Untuk mengetahui penyebab
perdarahan.
12. Resiko kekurangan NOC NIC a. Mengidentifikasi penyimpangan
volume cairan a. Fluid balance Fluid management indikasi kemajuan atau
berhubungan dengan b. Hydration a. Obs Tanda-tanda vital setiap 4 jam. penyimpangan dari hasil yang
perdarahan. Setelah dilakukan askep selama 2x 24 b. Obs Warna urine. diharapkan.
jam, pasien dapat mendemostrasikan c. Status umum setiap 8 jam.
b. Mengidentifikasi penyimpangan
status cairan membaik. d. Pertahankan catatan intake dan output
indikasi kemajuan atau
Kriteria evaluasi: yang akurat
penyimpangan dari hasil yang
a. tidak ada manifestasi dehidrasi, e. Monitor status hidrasi ( kelembaban
diharapkan.
b. resolusi oedema, membran mukosa, nadi adekuat,
c. haluaran urine di atas 30 ml/jam, tekanan darah ortostatik ), jika c. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
d. kulit kenyal/turgor kulit baik. diperlukan klien.
f. Monitor masukan makanan / cairan dan
d. Menjaga status balance cairan klien.
hitung intake kalori harian
g. Lakukan terapi IV e. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
h. Berikan cairan klien.
i. Dorong masukan oral
f. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
j. Beritahu dokter bila: haluaran urine <
klien.
30 ml/jam, haus, takikardia, gelisah,
TD di bawah rentang normal, urine g. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
gelap atau encer gelap. klien.
k. Konsultasi dokter bila manifestasi
h. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
kelebihan cairan terjadi.
klien.
l. Pantau: cairan masuk dan cairan keluar
setiap 8 jam.
i. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
klien.

j. Temuan-temuan ini menandakan

hipovolemia dan perlunya
peningkatan cairan.

k. Mencegah pasien jatuh ke dalam

kondisi kelebihan cairan yang
beresiko terjadinya oedem paru.

l. Mengidentifikasi keseimbangan
cairan pasien secara adekuat dan
teratur.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan (intervensi) keperawatan yang telah

ditentukan sebelumnya.

E. EVALUASI

Evaluasi berdasarkan tujuan dan outcome.