Status

Nama Usia DPJP Anamnesis Singkat Pemeriksaan Fisik Diagnosis Tindakan FU

Pasien
Duljamil 60 th BPJS dr. Tri Pasien konsulan dari 1. Vital Sign Ulkus dan - Pro Debridement Nita
Wahyudi, bagian penyakit dalam TD : 120/60 Abses Cruris Dextra
Sp.B / dr. dirawat dengan DM. Pasien N : 82x/menit Diabetikum Media
Dimas, sudah memiliki benjolan RR : 20x/menit Cruris - Pro Ro Cruris
Sp. B atau abses pada kaki kanan Temp : 36,6 C Dextra Dextra
sebelum masuk rumah sakit, - Terapi dari UPD
kemudian abses ini di 2. Status Lokalis lanjut
konsulkan di bagian bedah, Inspeksi :
namun pada tanggal 13 Tampak kasa perban
februari 2018, abses sudah pada cruris media
pecah. Pasien mengeluhkan dextra, tak tampak
abses tersebut sudah ada darah yang merembes
sejak 2 bulan yang lalu, pada kasa.
namun hanya dirawat luka Palpasi :
seperti biasa. Pasien Daerah sekitar tidak
merasakan nyeri bekas teraba panas, nyeri
pecah abses, tidak tekan pada bagian
merasakan badannya panas, cruris media dextra.
pusing (-), mual (-), muntah Pitting edema +/-
(-).
Hasil Lab :
Hb : 11,6 g/dL
Eosinofil : 0.20 %
Netrofil : 71.90 %
Limfosit : 18.30 %
Monosit : 9.00 %
AT : 464 x 10^3/ul
GDS Stick : 519
Cr : 0.42 mg/dL
HbsAg : negative
Anti HIV : non-
reaktif
Parni 69 th BPJS dr. Satrio, Pasien datang dari poli 1. Vital Sign Susp. Ca - Pro Biopsy Nita
Sp. B bedah mengeluhkan adanya TD : 150/90 Recti susp. Ca Recti
benjolan pada dubur sudah N : 72x/menit - Infus Asering
kurang lebih 1 bulan yang RR : 20x/menit 20 tpm
lalu, disertai dengan Temp : 37 C - Inj. Viccilin
keluarnya lendir dan darah SX 3x1
pada saat BAB. Benjolan 2. Status Lokalis - Inj. Norages
dirasa langsung besar, Abdomen 3x1
sebelumnya pasien memiliki Inspeksi : - Inj. Kalnex 3 x
riwayat susah BAB Tidak tampak 500mg
biasanya hingga 2-3 kali membesar, datar
sehari dan pernah berobat ke Auskultasi :
puskesmas dan diberi obat BU (+), dbn
juga edukasi mengenai gaya Perkusi :
hidup, pasien sudah dapat Timpani (+) pada 4
BAB dengan lancar namun kuadran
benjolan tiba – tiba terasa. Palpasi : NT (-)
Flatus (+), pusing (-), mual pada 4 kuadran dan
(-), muntah (-), badan 9 regio.
demam (-)
Anus
Inspeksi :
Tampak benjolan
kecil dari luar
sewarna mukosa
pink pada pukul 6-
7, tak tampak
adanya darah atau
lendir yang keluar
dari anus
Palpasi :
Benjolan keras,
terfiksir tidak
mobile, tidak ada
perbesaran
limfonodi disekitar
anus.

RT :
Tonus baik
mencengkram,
mukosa licin, tidak
berbenjol – benjol,
 ampula tidak
collapse, terdapat
adanya 2 benjolan
kecil dengan
diameter kurang
lebih 1cm pada
pukul 6 – 7 dengan
konsistensi keras
terfiksir, tidak
mobile, STLD (-)

Hasil Lab :
Dbn
Ro Thorax :
Pulmo tenang,
cardiomegali
Sabar 33 th BPJS dr. Dimas, Pasien konsulan dari 1. Vital Sign - Akut - Pro USG Nurma
Sp. B bagian penyakit dalam TD : 120/90 Abdomen - Inj. Ciprofloxacin
dengan nyeri akut abdomen N : 102x/menit - Susp App 2x400mg
dirasakan sejak tanggal 11 RR : 19x/menit Akut - Inf. Metronidazole
Februari 2018, pasienTemp : 37,5 C 3x500mg
masuk lewat IGD dengan - Infus PCT
keluhan tiba – tiba sakit dan 2. Status Lokalis 3x1000mg
terasa di bagian kanan Abdomen - Infus Asering dan
bawah juga bagian ulu hati. Inspeksi : D10 dengan ratio
Sekarang pasien Abdomen tampak 1:1
mengeluhkan nyeri pada datar
perut terutama di bagian Auskultasi :
kanan bawah sejak kemaren, BU (+) dbn
belum BAB sejak kemaren Perkusi :
sore, tidak mengeluhkan Timpani (+) pada
demam. 4 kuadran
abdomen
Palpasi :
Didapatkan nyeri
tekan (+) pada
bagian kanan
bawah.
Nyeri tekan alih
 (-)
Mc Burney (+)
Bloomberg Sign
(+)

Hasil Lab :
Neutrofil : 70.50
%
Limfosit : 18.90%
Eritrosit : 6.2
x10^6/uL
MCV : 78 fL

Hasil Abdomen 2
posisi :
Peningkatan udara
usus dengan
dilatasi usus
sebagian
cenderung partial
ileus

Hasil USG :
- Dilatasi Sistema
usus dengan udara
usus prominent, dd
ileus
- Tak tampak
kelainan
sonografis pada
hepar, vesical
felea, lien,
pancreas, kedua
ren, vu, maupun
prostat
- Appendiks tak
tervisualisasi