askep jiwa "halusinasi pendengaran"

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. E DENGAN GANGGUAN PERSEPSI HALUSINASI

PENDENGARAN DI RUANG KAMBOJA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA

D
I
S
U
S
U
N
OLEH
LYEORYA KASIHRIA NDRURU

Dosen Pembimbing : SUPRIADI S.Kep

AKADEMI KEPERAWAT RSU HERNA MEDAN

T.A 2011/2012
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus ini telah diketahui dan disetujui oleh :

Pembimbing Koordinator praktek

Keperawatan Mental Psikiatri RSU Herna Medan

(Drs.SUPRIADI S.Kep) (LEDI GRACIA S,S.Kep,Ns)

Diketahui oleh:
Akper herna medan
Direktur

(MASTIUR PANGARIBUAN,SKM)

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan
KATA PENGANTAR
Daftar isi

BAB I Pendahuluan
1.1.Latar Belakang
1.2.Ruang Lingkup
1.3. Tujuan Penulis
1.4. Metode Penulisan
1.5. Sistematika Penulisan

BAB II Tinjauan Pustaka

2.1 Landasan Medis
 2.2.1. Defenisi
2.1.2. Jenis-jenis Halusinasi
2.1.3. Rentang Respon Halusinasi
2.1.4. Proses terjadinya halusinasi
2.2 Landasan teoritis Keperawatan
2.2.1. Pengkajian
2.2.2. Daftar Masalah KEPERAWATAN
2.2.3. Diagnosa Keperawatan
2.2.4. Rencana Keperawatan
2.2.5. Evaluasi
BAB III Tinjauan Kasus
3.1.1. Pengkajian Identitas klien
3.1.2. Alasan masuk
3.1.3. Faktor Predisposisi
3.1.4. Pemeriksaan fisik
3.1.5. Psikososial
3.1.6. Status Mental
3.1.7. Kebutuhan Persiapan pulang
3.1.8. Mekanisme koping
3.1.9. Masalah Psikososial dan lingkugan
3.1.10. Aspek Medik

ANALISA DATA
3.1.11. Daftar masalah keperawatan
3.1.12. Pohon Masalah
3.1.13. Diagnosa Keperawatan
3.1.14. Rencana Tindakan Keperawatan
3.1.15. Implementasi dan evaluasi keperawatan.

BAB IV Pembahasan
4.1. Tahap Pengka.jian
4.2. Tahap Diagosa
4.3. Tahap perencanaan (intervensi)
4.4. Tahap pelaksanaan (implementasi)
4.5. Evaluasi
BAB V Kesimpulan dan Saran
5.1. Kesimpulan
5.2. Saran
DAFTAR PUSTAKA

KATA PENGANTAR
 Segala Puji syukur bagi Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan Rahmad dan HidayahNya
sehingga kelompok dapat menyelesaikan Laporan Asuhan Keperawatan pada Praktek Belajar Lapangan di
Rumah Sakit Jiwa Medan untuk memenuhi salah satu syarat praktek dan mata kuliah keperawatan Jiwa
dalam menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan rumah sakit umum herna medan
Adapun laporan yang telah disepakati dan telah disusun oleh kelompok dengan judul “ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Nn. E DENGAN MASALAH UTAMA PERUBAHAN PERSEPSI HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG KAMBOJA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA”.
Dalam penyusunan ini kelompok melakukan observasi langsung dengan pendekatan proses keperawatan.
Pada kesempatan ini, secara khusus kelompok sampaikan rasa hormat, penghargaan, dan
terimakasih kepada orang-orang yang membantu kelompok dalam melaksanakan kegiatan tersebut
sampai pada saat penulisan laporan ini.
Banyak pihak yang telah memberikan bantuan dan dukungan dalam penyusunan proposal ini,
untuk itu penulis sampaikan ucapan terimakasih sebagai rasa hormat penulis kepada:
1. Bapak Dr. Dapot P. Gultom, SPKJ selaku Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah provinsi
Sumatera Utara Medan.
2. IBU Mastiur pangaribuan SKM, selaku Direktur AKPER RSU HERNA MEDAN
3. IBU LEDY GRACIA, S.Kep,Ns selaku coordinator praktek di RSJ MEDAN
4. IBU TIOMARNI LUMBANGAOL,SKM selaku dosen pembimbing diakper RSU herna
medan
5. Bapak Drs. SUPRIADI,S.Kep, selaku pembimbing di RSJ MEDAN
6. Seluruh staf dan dosen yang turut membantu dan membimbing dalam penulisan makalah
ini
7. Seluruh rekan-rekan mahasiswa/I Akper RSU Herna Medan angkatan X

Kelompok menyadari bahwa isi makalah ini masih jauh dari kesempunaan. Kelompok sangat
mangharapkan kritik dan saran guna memperbaiki di masa akan datang. Dan semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi pembaca.

Medan, April 2012

Hormat saya,

Kelompok
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan masalah keperawatan yang sangat penting bagi individu. Salah satu
diantaranya adalah kesehatan jiwa. Hal ini disebabkan karena banyaknya tuntutan untuk memnuhi
kebutuhan sehari-hari dimana dalam memenuhi kebutuhan tersebut mengakibatkan individu mengalami
stress. Untuk itu kita harus meningkatkan kerja sama antara bidang penyembuhan kesehatan dengan
perawatan dan pengobatan.secara umum tugas seseorang tidaklah cukup hanya terampil dalam
melaksanakan tindakan keperawatan, tetapi juga peran perawat masa kini harus mampu meningkatkan
derajat kesehatan jiwa, mencegah terjadinya gangguan jiwa, memulihkan, mengurangi dan menghilangkan
penyakit serta melaksanakan program rehabilitasi.
Halusinasi merupakan gangguan persepsi, dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya
tidak terjadi.sesuatu perserapan panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar (Miramis, 1998).
Halusinasi merupakan sesuatu yang dialami sebagai penghayatan seperti suatu persepsi melalui
panca indera tanpa stimulus ekstrim, persepsi palsu (Lubis, 1993).
Berdasarkan hal di atas penulis memilih kasusu dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.E
DENGAN MASALAH UTAMA PERUBAHAN PERSEPSI HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG
KAMBOJA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA MEDAN”.

B. Ruang Lingkup
Pada sub bab ini penulis memberikan batasan-batasan permasalaahan asuhan keperwatan pada
klien perubahan sensori persepsi halusinasi di RSJ Medan.

C. Tujuan Penulis
1. Tujuan Umum
Untuk memperoleh gabaran umum yang jelas tentang asuhan keperawatan pada klien dengan harga diri
rendah.
2. Tujuan Khusus
 Untuk memperoleh proses keperawatan secara langsung kepada penderita halusinasi pendengaran sesuai
ilmu keterampilan sesuai dengan ilmu yang didapat.
 Untuk melakukan perencanaan, pelaksanaan serta mengevaluasi hasil asuhan keperawatan.
 Untuk mengetahui kesulitan yang dihadapi selama merawat penderita dengan harga diri rendah.

D. Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam penulisan makalah ini menggunakan metode studi bebas
dengan teknik pengumpulan data.
1. Observasi
 Metode ini digunakan dengan cara mengamati klien secara baik, inspeksi, palpasi, dan okskultasi.
2. Wawancara
Teknik ini digunakan untuk pengunpulan data tentang klien dengan cara Tanya jawab, baik klien, keluarga,
maupun dengan tim keseehatan lainnya.
3. Studi kepustakaan
Mengumpulkan data dengan mengutip dari buku status pasien dan dari catatan dokter yang berhubungan
dengan pasien.

E. Sistematika Penulisan
Makalah ini disusun seecara sistematis menjadi 3 bab, yaitu:
BAB I : Pendahuluan yang terdiri dari: latar belakang, ruang lingkup, metode
penulisan, tujuan penulisan , dan sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis yang ditinjau dari aspek medis dan keperawatan
BAB III : Tinjauan kasus yang meliputi: Pengkajian diagnosa
keperawatan,intervensi, implementasi, dan evaluasi.
BAB IV : Kesimpulan dan Saran

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

Landasan Teoritis Medis

a. Defenisi
Halusinasi adalah tanggapan (persepsi) pancaa indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) dari luar
diri (eksternal), (Stuart Laraia, 2001). Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa ada rangsangan
(stimulus). Misalnya penderita mendengar suara-suara bisikan di telinga padahal tidak ada sumber dari
suara/bisikan.
Halusinasi adalah gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak
terjadi. Sesuatu pengencerapan panca indera tanpa ada rangsangan dari luar. Halusinasi merupakan
salah satu dari fungsi yang paling terjadi dari skizopernia yang menggambarkan hikangnya kemampuan
dari luar diri (mental). Dan dapat berupa halusinasi dengar, lihat, cium, dan raba.

b. Jenis-Jenis Halusinasi
1. Halusinasi Pendengaran (Auditorius)
Yaitu individu mendengar suara yag dibicarakan, kegaduhan, mengejek dan mengancam, tetapi
tidak ada sumber dari sekitarnya. Ciri-ciri objektifnya: individu berbicara dan tertawa sendiri, marah-marah
tanpa sebab, menyedengkan telinga ke araah tertentu, dan menutup telinga.

2. Halusinasi Penglihatan (Visual)

Yaitu individu melihat sinar/ cahaya. Melihat panorama yang kuas dan kompleks. Melihat bintang
atau ssuatu yang tidak ada. Ciri-ciri objektifnya: individu menunjuk-nujuk ke arah tertentu, ketakutan
dengan sesuatu yang tidak jelas.

3. Halusinasi Penciuman (Oifakturius)

Mencium bau bunga, bau busuk, bau kemenyan, bau mayat, dan lain-lain yang tidak ada
dirasakan oleh orang lain dan tidak ada sumbernya. Ciri-ciri objektifnya: individu menghirup seperti sedang
membaui bau-bauan tertentu dan menutup hidung.
4. Halusinasi Pengecap (Gostaturius)
Individu merasa mengecap sesuatu rasa di mulut yang sumbernya tidak ada. Ciri-ciri objektifnya:
individu sering meludah dan muntah.

5. Halusinasi Perabaan (Somatik)

Yaitu individu mengatakan rasa sakit atau tidak enak tanpa adanya stimulus yang terlihat.
Misalnya merasa ada seseorang yang merasa memukul atau merayap di kulit. Ciri-ciri objektifnya: individu
menggaruk-garuk permukaan kulit.

6. Halusinasi Sinestetik
Yaitu persepsi panca indera individu yang mengatakan merasakan fungsi tubuh, seperti darah
mengalir melalui vena dan arteri. Makanan dicerna atau pembentukan urine.

c. Proses Terjadinya Halusinasi

No. Tahap Karakteristik Perilaku Kilen
1 Tahap pertama Klien mengalami Tersenyum dan tertawa
memberikan rasa perasaan seperti sendiri di tempat yang
nyaman tingkat ansietas, kesepian, rasa ramai
ansietas sedang. bergairah, atau takut  Menggerakkan mata dengan
Sedangkan secara meraba. Berfokus pada cepat
umum halusinasi pikiran ysng Respon verbal yang lambat
suatu kesenangan mengadakan ansietas  Diam dan konsentrasi
 Pikiran dan pengalaman sendiri
sensorik masih ada
dalam control
kesadaran (jika
kecemasan dikontrol)

2 Tahap kedua Pengalaman sensori

menyatakan tingkat menakutkan  Meningkatkan tanda-tanda
kecemasan  Merasa dilecehkan oleh saraf
berat. otonom akibat
Secara umum pengalaman sensori ansietas seperti
berhalusinasi teersebut peningkatan denyut nadi
penyebab anti pasi  Mulai merasa kehilangan dan tekanan darah
control  Rentang perhatian
 Menarik diri dari lingkungan kurang
kesadaran orang lain  Kehilangan kemampuan
 Non psikotik membedakan halusinasi

3 Tahap  Klien
ketiga berhenti,
mengontrol menghentikan
perawatan  Perintah halusinasi ditaati
terhadap
 Kesukaran
halusinasinya tersebut. berhubungan
Dapat menyerah dengan orang lain
 Rentang perhatian hanya
terhadap halusinasinya
tersebut. beberapa detik / menit
 Isi halusinasi menjadi Adanya tanda-tanda bentuk
menarik ansietas berat,
  Kesepian bila berkeringanan, tremor dam
pengalaman sensorik tidak mematuhi peraturan
berakhir

4 Tahap keempat  Tidak mau merespon

- Klien sudah dikuasai pada lingkungan
halusinasinya  Halusinasi 
dapat Agaitasi menarik diri. Atau
- Kliaen panik berlangsung selama kataloni: tidak mampu
beberapa jam atau hari berespon terhadap lebih
(jika tidak ada dari satu orang
intervensi)

d. Rentang Respon
Respon Adaptif Respon Mal Adaptif

- Pikiran logis - Perilaku yang - Kelainan pikiran

- Persepsi akurat menyimpang - Halusinasi
- Emosi konsisten mengalami - Reaksi emosi berlebihan - Ketidaktentuan
dengan pengalaman - Perilaku ganjil - Isolasi sosial
- Perilaku social atau tidak lazim
- Hubungan sosial - Menarik diri

Keterangan:
Dari gambar di atas dapat dilihat bahwa gejala psikologis dalam lima kategori utama yaitu
persepsi, emosi, perilaku yang berhubungan dengan masalah proses informasi yang berkaitan dengan
skizopernia sering disebut dengan defisit, kognisi yang mencakup semua aspek ingatan, perhatian bentuk
dan jumlah ucapan. Persepsi mengacu pada identitas interpretasi awal dari stimulus berdasarkan dari
rentang respon neurobiologis dimana respon menyebabkan perilaku yang tidak ditoleransi oleh lingkungan.
1. Respon Adaptif
Pasien gangguan orientasi realita dan mengalami perubahan proses piker, persepsi efek, dan
kegiatan motorik dan sosial.
2. Respon Mal Adaptif
Pada piker logis dan jelas karakteristik pemikiran orang awam, pada pasien gangguan orientasi
realita pada proses piker primitive. Keadaan ini sering terjadi pada stress, ansietas, dan takut. Pasien yang
terganggu pemikirannya sukaar berperilaku, kohern dan tidaknya cenderung berdasarkan penilaian pribadi
pasienkepada realita yang tidak sesuai kepada pemikiran yang diterima umum.
3. karakteristik Perilaku Klien halusinasi
a. Bicara, senyum, dan tertawa sendiri
b. Mengatakan, mendengar sesuatu, melihat, menghirup dan merasa sesuatu yang tidak
nyata.
c. Merusak diri seendiri/ orang lain, dan lingkungan.
 d. Tidak dapat menyatakan hal nyata dan tidak nyata.
e. Tidak dapat memusatkan perhatian/konsentrasi.
f. Pembicaraan kaau kadang tidak masuk akal.
g. Sikap curiga dan bermusuhan.
h. Menarik diri, menghindari diri dari orang lain.
i. Sulit melihat keputusan.
j. Muka merah kadang pucat.
k. Ekspresi wajah tegang.
l. Banyak berkeringat.
m. Tidak mampu melaksanakan asuhan mandiri, sikar gigi, ganti pakaian, berhias dan rapi.
n. Ketakutan.
o. Mudah tersinggung.
p. Menyalahkan diri sendiri/ orang lain.

BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.E DENGAN MASALAH UTAMA PERUBAHAN PERSEPSI

SENSORIK HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG KAMBOJA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
PROVINSI SUMATERA UTARA

Ruangan Rawat : Kamboja

Tanggal dirawat : 20 Maret 2012

Identitas Klien
Inisial / Nama : Nn. E
Tanggal / Pengkajian : 28 Maret 2012
Umur : 34 tahun
RM : 01.48.24
Informan : Klien/keluarga

Alasan Masuk
- Mengamuk karena mendengar sesuatu
- Menangis tanpa sebab
- Sering marah-marah tanpa sebab
- Sulit di arahkan
- Suka memukul orang

Faktor Predisposisi
 1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sejak 10 tahun yang lalu dengan gejala di atas dan dirawat di
Rumah Sakit Jiwa Medan dan sudah lima kali masuk RSJ.
2. Pengobatan sebelumnya berhasil namun karena klien tidak pernah teratur minum obat, sehingga klien
kambuh lagi. Sampai saat ini klien dirawat di RSJ Provsu di ruang inap “Kamboja”.
3. Klien mengatakan pernah memukul ayahnya sendiri karena mendengar suara yang menyuruhnya untuk
memukul orang
4. Masalah Keperawatan : Regimen Terapeutik Inefektif
Koping keluarga Inefektif
Resiko perilaku kekerasan.
5. Anggota keluarga tidak ada yang mangalami gangguan jiwa yakni saudara kakak kandung klien.
Masalah Keperawatan : Faktor Endogen (-)
6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien pernah mengalami kehilangan orang yang di
sayangin yaitu kakak laki-lakinya yang kedua
Masalah Keperawatan : Harga Diri rendah
Koping Individu Inefektif

Fisik
1. Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
Pols : 80 x/2
RR : 18 x/2
Suhu : 36oC

2. Ukur
TB : 165 cm
BB : 54 kg

3. Klien tidak ada mengalami gangguan fisik

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Psikososial
1. Genogram
Keterangan :
 = Perempuan

= Laki-laki

= Permepuan meninggal
= laki-laki meninggal

= os

= tinggal serumah

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Kliem menyukai tubuhnya yaitu bagian kepala yakni
rambut
b. Identitas : Klien adalah anak keempat dari lima bersaudara
c. Peran : Sebagai anak dan masih tinggal bersama keluarganya
d. Ideal Diri : Klien ingin cepat sembuh agar bisa pulang ke rumah
untuk berkumpul dengan keluarga
e. Harga Diri : Klien merasa tidak berharga dan tidak berguna lagi bagi
dirinya sndiri semenjak dia pernah dipenjarakan
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti bagi klien adalah ayahnya, karena ayahnya yang sering datang menjenguk klien di
RSJ.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat terganggu karena penyakit pasien yang sudah lama
dialaminya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain klien mudah tersinggung dan kurang mau
berkomunikasi dengan orang-orang yang ada di lingkungan dam klien suka menyendiri.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial Menarik Diri
Koping Individu Inefektif
4. Spiritual
a. Nilai-nilai keyakinan klien : Klien beragama Islam dan Klien meyakini adanya Tuhan Yang Maha Esa.
b. Kegiatan ibadah : Selama dirawat di RSJ klien pernah melaksanakan ibadah
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

Status Mental
1. Penampilan Pasien
Penampilan pasien tidak rapi, pakaian tampak kotor,rambut tidak pernah disisir, dan kuku tampak kotor
kehitaman.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan
Pasien dapat berbicara cepat dan jelas dan masih dapat menjawab pertanyaan yang dilontarkan kepada
klien.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Aktivitas Motorik
Klien lesu, malas/kurang semangat dalam melakukan aktivitas di ruangan dan suka disuruh atau mau
melakukan aktivitas yang disukai. Klien suka menyudut-nyudut sampai tidur.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

4. Alam Perasaan
Klien merasa sedih dirawat di RSJ karena merasa diasingkan oleh keluarganya, wajah klien selalu tampak
sedih jika termenung.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

5. Afek
Klien dapat berespon dengan baik sesuai dengan stimulus yang diberikan oleh perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

6. Interaksi Selama wawancara

Selama klien diajak wawancara klien tampak kurang kooperatif, kontak mata kurang dan suka menunduk
dan kurang mau menatap lawan berbicara.
Masalah Keperawatan : menarik Diri

7. Persepsi
Klien mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya yang mengatakan “merusak mobil” yang ada di
sekitarnya.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
Resti Perilaku kekerasan
8. Proses Pikir
Pembicaraan kadang terputus tapi dapat dilanjutkan dan diarahkanoleh perawat dan sesuai dengan topik
awal.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

9. Isi pikir
Hal yang ditemukan perunahan-perubahan ganguan isi pikir (wahana)
Masalah Keperawatan : Tidak ada

10. Tingkat Kesadaran

Klien dapat membedakan waktu, tempat, dan orang
Masalah Keperawatan : Tidak ada

11. Memori
Klien mampu menceritakan kejadian yang dialaminya pada saat ini maupun kejadian masa lalu.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

12. Tingkat Konsentrasi berhitung

Klien masih dapat berhitung tanpa bantuan oaring lain.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

13. Kemampuan Penilaian

Klien mampu membedakan mana yang baik dan mana yang buruk.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

14. Daya Tilik Diri

Klien menerima keadaan dan kenyataan bahwa dirinya sedng sakit dan sedang dirawat di RSJ.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

KEBUTUHAN PERSIAPAN
1. Makan

Bantuan minimal

2.

3. BAB/ BAK
Bantuan minimal

3.

4. Mandi
Bantuan minimal

4.

5. Berpakaian/ Berhias
Bantuan minimal

5.

6. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ± 1 jam

Tidur malam lama : ± 6 jam

Kegiatan sebelum/sesudah : semenjak klien dirawat di RSJ, klien mulai melukan aktivitas
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
 7.

8. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan ya

8.

9. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan tidak

Menjaga kerapian rumah ya

Mencuci pakaian tidak

Pengaturan keuangan tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja tidak

Menjaga kerapian diluar rumah ya

Lain-lain
Jelaskan : klien belum mampu melakukan kegiatan sehari-hari

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

 Tehknik relasasi reaksi lambat/berlebih

Aktivitas konstruk menghindar

olahraga mencederai dir

lainya lainya

Masalah keperawatan : Koping individu inefektif

MASALAH PSOKOLOGI DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok ; spesifik

Masalah dengan gangguan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik: klien hanya duduk dibangku 1 SMA dan tamat SMA

Masalah dengan pekerjaan,spesifik : klien sudah pernah bekerja ssehingga supir motor nmaun
berhenti bekerja dan sekarang tidak memiliki pekerjaan lagi

Masalah dengan pemahaman, spesifik : klien ingin tinggal dirumah dan merasa bosan di RSJ
Medan

Masalah dengan pelayanan kesehatan spesifik klien erasa bosan di rawat di RS Medan
Masalah lainnya spesifik
Masalah keperawatan : Isolasi social : Menarik diri

ASPEK MEDIH
1. Infeksi Stesolia 1 amp
2. CP 2 1 x 1
3. Thp 2 minggu 2 x 1
Pohon Masalah
XI. Daftar Diagnosis Keperawatan
1. Resiko tinggi kekerasan b/d halusinas pendengaran
2. Perubahan persepsi halusinasipendengaran b/d menarik diri
3. Isolasi social menarik diri b/d harga diri rendah
4. Deficit teraupetik inefektif b/d koping keluarga inefektif
5. Regiment teraupetik inefektif b/d koping keluarga inefektif

ANALISA DATA
No. DATA
1. DS : klien mendengar suara yang tidak ada
wujudnya untuk menyuruh klien “rusakkan Perubaha persepsi sensori
klien" DO: klien berbicara seendiri halusinasi pendengaran

2. DS : klien mengatakan sejak berobat jalan

 obatnya tidak teratur diminum teratur Regiment teraupetik in efektif
DO: - klien kembali lagi ke RS jiwa
- Klien sering termenung

3. DS : klien mengatakan tidaka berharga dan

tidak berguman bagi dirinyya sendiri Gangguan konsep diri hara diri
semenjak dia dipenjara rendah

DO : - klien tampak sedih dan terkadang diam

- Klien sering termenung
DS : klien mengatakan badanya gatal-gatal
4. DO : - klien berpakaian kurang rapi
- Rambutnya tidak pernah disir
- Kukunya panjangtampak kotor/hitam Deficit perawtan diri
DS : - klien mengatakan suka marah-marah
- Suka memecahkan barang-barang
DO : -5.klien tampak menggenggam tanganya
- Wajah kliwn tampak merah
DO : klien mengatakan jarang melakukan
akativitas/kegiatan diluar maupun di dalam Resiko perilaku kekerasan
ruangan selama berada di RSJ Medan

DS : 6.- klien mengatakan kurang mau berkomunikasi

dengan orang-orang yang ada Intolerasi aktivitas
disekelilingnya
- Kilien mengatakan kurang kooperatif
dalam wawancara
DO : - kontak mata kurang
7. - Klien sering menunduk saat berbicara
- Kurang mau menatap lawan bicara
- Klien sering menyendiri Menarik diri
DS : klin mengatakan pernah dipenjarakan
kurang lebih 2 tahun sampai
berurusandnegan polisi

DO : klien tampak sedih

8.

Koping individu Inefektif

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi tindakan kekerasan
 2. Defisit perawatan diri
3. Intoleransi aktivitas
4. Harga diri rendah
5. Isolasi social menarik diri
6. Perubahan sensori : halusinasi pendengaran
7. Regiment teraupetik inefektif
8. Koping individu inefektif

BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN

STRATEGI PERTEMUAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

PENDENGARAN

1. Kondisi klien

Nn.E (35 Tahun) dirawat di Ruang Kamboja tampak sedang berbicara-bicara sendiri, tertawa sendiri,
susah tidur, klien suka marah-marah, klien sedang duduk di lantai, menyendiri sambil merokok.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan sensori persepsi : halusinsi pendengaran

Pertemuan I
a. Tujuan :
1) Klien dapat mengindentifikasi jenis halusinasinya
2) Klien dapat mengindentifikasi isi halusinasinya
 3) Klien mengindentifikasi dan frekuensi halusinasinya
4) Klien dapat mengidentifikasi situasi yang menibulkan halusinasi
5) Klien dapat mengidetifikasi respon terhadap halusinasi
6) Klien dapat mempraktekkan cara menghardik halusinasi
7) Klien dapat memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.

b. Tindakan Keperawatan
a. Mengidentifikasi jenis halusinasi
b. Mengidentifikasi isi halusinasi
c. Mengidentifikasi waktu dan frekuesi halusinasi
d. Mengindentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
e. Mengidentifikasi respon terhadap halusinasi
f. Mengajarkan klien menghardik halusinasi
g. Mnganjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.

c. Proses Pelaksaan Tindakan

A. Orientasi
1. Salam Teraupetik
“Selamt pagi pak, kami perawat yang akan merawat bapak Selma 2 minggu disini. Perkenalkan nama saya
suster Lusiana, saya senag dipanggil Suster Lusi. Perkenalkan juga ini teman-teman saya. Bapak
namanya siapa? Senang dipanggil apa?”
2. Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan Bapak H hari ini? Apa keluhan Bapak saat ini?”
3. Kontrak
“Baiklah pak, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tetang suara yang bapak dengar tapi wujudnya tidak
ada. Apakah Bapak mau?”

B. Kerja
1. mengidentifikasi jenis halusinasi
“Apakah bapak mendengar suara tanpa wujudnya?”
2. mengidentifikasi isi halusinasi
”Kalau boleh saya tahu, apa yang dikatakan suara-suara itu?”
3. mengidentifikasi waktu dan frakuensi halusinasi
”apakah Bapak mendengarnaya terus-menerus atau sewaktu-waktu?”
4. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
“pada keadaan apa Bapak mendengar suara itu? Apa yang Bapak rasakan?”
5. Mengidentifikasi respon terhadap halusinasi
“Apa yang Bapak rasakan saat mendengar suara itu Dan apa yang Bapak lakukan? Bagaimana kalau kita
belajar cara mencegah suara itu muncul?”
6. Mengajarkan klien menghardik halusinasi
“begini Pak, untuk mengendalikan diri, walaupun suara-suara itu tetap muncul, Bapak bisa lakukan
dengan cara menghardik suara-suara tersebut caranya sebagai berikut : Saat suara-suara itu muncul,
langsung Bapak bilang, pergi saya tidak mau dengar…. Saya tidak mu dengar, kamu suara palsu! Begitu
berulang-ulang sampai sura itu tidak terdengar lagi.”
7. Mengajarkan klien measukkan dalam jadwal kegiatan harian “Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya
dalam jadwal kegiatan Bapak?”

C. Terminasi
 1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
a. Evaluasi subjektif (padien)
“Bagaimana perasaan Bapak setelah kita brcakap-cakap?”
b. Evaluasi perawat (objektif)
“Jadi suara-suar itu sering memanggil Bapak? Suara it uterus menerus
terjadi dan terutama kalau Bapak lagi sendiri?”
2. Kontrak
“Pak, bagaimana kalau kita bertemu besok dan berbincang-bincang tentang bagaimana mencegah
suara-suara itu munncul? Mau kan Pak? Bapak mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00, seperti
saat ini? Bapak mau dimana? Oh di depan yan pak, diruang perawat? Baiklah sampai umpa besok dan
selamat pagi.”

Pertemuan II
1. Tujuaan
a. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b. Klien dapt mempraktekka mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap bersama orang lain
c. Klien dapat memasukkan dalam kegiatan hariannya
2. Tindakan Keperawatn
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi denga cara bercakap-cakap dengan orang lain
c. Menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian
3. Proses Pelaksanaan Tindakan
A. Orientasi
1. Salam Teraupetik
“Selamat pagi Pak, wah.. lagi melakukan kegiatan apa?
2. Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan Bapak hari ini?”
“Apakah Bapak masih mendengar suara-suara?”
3. Kontrak
“kemaren kan kami sudah berjanji untuk dating berbincang-bincang dengan Bapak, kita akan latihan caara
kedua untuk mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain, kita akan berbincang
selama 15 menit, siap pak?”

B. Kerja
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
“Coba kami lihat jadwal kegiatan harian Bapak, mana yang belum dilaksanakan? Bagus……semua sudah
dilaksanakan ya….”
2. melatih pasien mengendalikan halusinsi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
3. menganjurkan klien memasukkan jadwal kegiatan hariannya “Nah, Bapak masukkan kegiatan ini kedalam
jadwal kegiatan pak”

C. Terminasi
1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
a. Evaluasi Subjektif (pasien)
 “Bagaimana perasaan Bapak setelah kita berbincang-bincang tadi ?”
b. Evaluasi Objektif (perawat)
“Pak, bisakah Bapak mengulagi cara yang kita latihan tadi?” Bagus….. sekali ya Pak, coba sekali lagi,
bagus ya Pak.
2. Tindak Lanjut
“Pak, kan tidak setiap saat ada dekat Bapak, jadi nanti kalu suar-suar muncul lag, Bapak gunakan cara
yang tadi ya”
3. Kontrak
“Bagaiman kalau kita berbincang-bincang kembaali besok untuk membicarakan cara ketiga dalam
mengendalikan suara-suara Bapak maunya jam berapa?.....dimana? O ya sudah besok jam 10 saja kita
bertemu kembali disini. Selamat pagi Pak.

Pertemuan III
1. Tujuan
a. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
b. Klien dapat mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegeatan yang dilakukan di Rumah Sakit
c. Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih
2. Rencana Tindakan Keperawatan
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegeatan yang dilakukan di Rumah Sakit
c. Menganjurkan Mien memasukkan kedalam jadwal kegiatan
3. Proses Pelaksanaan Tindakan
A. Orientasi
1. Salam Teraupetik
“Sealamat Pak, wah…bagaimana perasaan Bapak hari ini?”
2. Evaluasi/Validasi
“Apakah Bapak masih mendengar suara-suara itu? Apakah cara yang sudah diajarkan kemarin telah
Bapak praktekkan?”
3. Kontrak
“Kemarin kan kami sudah berjanji untuk berbincang-bincang denga Bapak, kita akan latihan cara ketiga
yaitu membuat jadwal kegiatan Bapak dari bangun sampai tidur malam kita akan berbicara sela 20 menit,
siap Pak?”

B. Kerja
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
“ Apa saja yang sudah Bapak lakuan setiap hari? Bagus ya..”
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dnegnan melakukan kegiatan yang biasa dilakukan di Rumah
Sakit
“kalau boleh tahu apa kegiatan Bapak pagi-pagi?..... itu muali jam berapa?Terus…oh itu…. Banyak sekali
kegiatannya Pak. Baiklah hari ini kita latih kegiatanyang dua hati ini, bagus Bapak bisa melakukan. Nah,
kegiatan ini bisa Bapak lakukan untuk mencegah suara-suara tersebut muncul. Kegiatan yang lain akan
kita latih lagi.
3. Menganjurkan klien memasukkan jadwal kegiatan hariannya
“Nah, Bapak masukkan kegiatan ini kedalm jadwal kegiatan harian Bapak”

C. Terminasi
1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
a. Evaluasi perasaan subjektif (pasien)
 “Bagaimana perasaan Bapak setelah kita berbincang-bincang tadi?”
b. Evaluasi objektif (prawat)
“Pak, bisakah Bapak mengulangi cara yang kita latihan tadi Bagus….sekali ya Pak, coba sekali lagi, bagus
ya Pak.
2. Tindak lanjut
“pak,kami kan tidak setiap saat ada di dekat bapak,jadi nanti kalau suara suara muncul lagi, bapak
gunakan cara yang tadi ya
3. kontrak
“bagaimana kalau kita berbincang bincang kembali besok untuk membicarakan cara ke empat dalam
mengendalikan suara suara.Bapak maunya jam berapa? Dimana? ya sudah besok jam 10 kita bertemu
kembali disini.Selamat pagi pak…

Pertemuan IV
1.Tujuan
a. evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b. klien mengerti tentang penggunaan obat secara teratur
c. klien mengerti menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

2. Tindakan keperawatan
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pengguana obat secara teratur
c. menganjurkan klien memasukkkan ddalam jadwal kegiatan

4. Proses Pelaksanaan Tindakan

A. Orientasi
1. Salam Teraupetik
“Slamt pagi Pak…
2. Evaluasi/Validasi
“Bagaiman perasaan Bapk hari ini?”
“Apakah Bapk masih mendengar suara-suar itu?”
3. Kontrak
”Kemarin kan kami sudah berjanji untuk datang berbicang-berbincang dengan Bapak, kita akan latihan
cara keempat untuk mengontrol halusinasi dengan menggjnakan obat secara teratur, kita akan berbicara
selam 15 menit, siap Pak?”

B. Kerja
1. Mengevaluasi jadwal kegiatannya sudah dilakiukan semua? Ya bagus, dipertanyakan ya Pak.”
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
“Pak, adakah bedanya minum obat secara teratur? Apakah suaranya hilang ? minum obat sangat penting
supaya suara-suara yang Bapk dengar selama ini tlidak muncul lagi. Berapa macam obat yang Bapak
minum? Nah ini dia yang ini warna oerange (CPZ) 3 kali sehari jam7.00 Wib, jam 13.00Wib dan jam 19.30
Wib, gunanyauntuk menghilangkan suara-suara. Ini yang putih (THP 2mg) 2 kali seharijam 700Wib dan jam
19.30 Wib gunaya untuk rileks dan tidak kaku,HLD 5mg 2 kali sehari dan B1 2 kali sehari jamnya sama.
Kalau suara sudah hilang, obatnya tidak boleh dihentikan, nanti kalau berhenti Bapak dakan kabuh dan
sulit untuk mengembalikan ke keadaan semula. Kalau obatnyahabis, Bapak bisa control kesini lagi.
Pastikan obatnya benar. Baca nama kemasannya, pastikan obat diminum pada waktunya dan dengan cara
yang benar. Bapak juga pastikan jumlah obat yang diminum.
 3. Mengajurkan klien memasukkan jadwal kegiatan harianay
“Nah, bapak masukkan kegiatan ini ke dalam jadwal kegiatan harian Bapak”

C. Terminasi
1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
a. Evaluasi subjektif (pasien)
“Bagaimana perasaan Bapak setelah kita berbincang-bincang tadi?”
b. Evaluasi objektif (perawat)
“Pak, bisakah Bapak mengulangi cara yang kita latihan tadi? Bagus sekali ya pak, coba sekali lagi, bagis
pak….
2. Tindak Lanjut
“Pak, kami kan tidak setiap saat ada dekat Bapak, jadi nanati kalau suara-suara itu mucul lagi. Bapak
gunakan yang tadi ya”
3. ”Bagaimana kalau berbincang-bincang kembali besok untuk membicaakan tentang apa ang menyebabkan
Bapak tidak mau bergaul dengan orang lain, keuntungan mempunyai teman dan kerugian boila tidak
mempunyai teman. Bapak maunya jam berapa? Dimana? Ya sudah, besok kita akan bertemu lagi jam 11
ya pak. Sampai jumpa besok dan selamat pagi…..

BAB IV

PEMBAHSAN

Pada halusinasi pendengaran ditemukan adanya gangguan dalam perasaan dan tingkah laku
dengan gejala psikotik yang dialami. Hal ini tidak hanya disebabkan oleh gejala dari satu tipe uamg muncul
dari dalam dari klien dann sebagian terhadap halusinasi yang menimbulkan sikap yang masa bodoh dan
sering trjadai pada saat serangan pertama.

Dalam memberikan Asuhan Keperawatan kepada klien dengan perubahan persepsi sensori
Halusinasi pendengaran selalu penulis ingin mengetahui gejala yang sesuai dengan gangguan tersebut
perawat juga mengetahui kebutuhan klien yang meliputi : fisik, mental, social tanpa menghiraukan
deagnosa medic.

A. Tahap pengkajian
Selama tahap pengkajian penulis tidak meneukan masalah dalam berkomunikasi tetapi ada juga kesulitan
yang ditemukan oleh penulis dimanan klien terkadang tidak mau mengungkapkan perasaannya secara
terbuka sebagian upaya pemecahan penulis tetap melakukan pendekatan sehinga klien mengungkapkan
perasaanya dan saling percaya
B. Tahap diagnose
Dalam tinjauan teoritis penulis menjumpai ada diagnose yaitu
a. Perubahan persepsi halusinasi pendengaran
b. Isolasi social menarik diri b/d harga diri rendah
c. Deficit perawatan diri
d. Gangguan intoleransi social menarik diri
e. Intoleransi aktivitas
f. Resti perilaku kekerasan

Dalam tinjauan kasus penulis menjumpai ada 5 diagnosa yaitu :

1. Resiko tinggi kekerasan b/d perubahan persepsi sensori halusinasi pendengaran
2. Perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran b/d menarik diri
3. Isolassi social menarik diri b/d harga diri rendah
4. Deficit perawatan diri b/d intoleransi aktlivitas
5. Regiment teraupetik inefektif b/d koping keluarga inefektif atau harga diri rendah b/d koping keluarga
inefektif

Dalam tahap ini penulis menemukan perbedaan perumusan diagnose keperawatan antara landasan
teoritis dengan kasus yaitu :
1. Regiment teraupetik inefektif
Diagnose ini tidak ditemukan landasan teoritis tetapi ditemukan dalam tinjauan kasus karena kurangnya
pengetahuan keluarga tentang penyakit klien sehingga klien tidak terkontrol dank lien dibawa ke Rumah
Sakit Jiwa untuk diadakan rawatan intensif dan perbedaan ini bisa juga dibedakan karena keluarga kurang
dekat dengan klien.

C. Tahap perencanaan
Dalam pembuatan perencanaan penulis berusaha menyusun secara efektif dan efesien implementasi.
Dalam untuk memperlancar tindakan yang dilaukukan pada Implementasi. Dalam hal ini penulis tidak
menemukan kesenjangan antara diagnose keperawatan yang ada dalam toeri dengan kasus yang dijumpai
dilapangan. Jadi penulis dalam hal ini menyimpulkan teori kasus yang ditemukan sama/berkesinambung.
D. Iplementasi
Dalam melaksanakan imlpementasi terhadap klien, penulis berusaha semaksimal mungkin untuk
membantu klien dalam mengatasi msasalh yang dihadapinya. Penulis juga membantu keluarga dalam
menghadapi klien. Selain ini sarana di RSJ Medan juga sangat mendukung kesembuhan pasien.

E. Evaluasi
Evaluasi yaitu tahap akhir dari proses keperawatan evaluasi yang sesuai dengan target yang telah
ditetapkan dalam tinjdauan untuk menilai perubahan serta kemajuan yag dicapai klien halusinasi
pendengaran
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

Setelah penulis melaksanakan Asuhan keperewatan terhadap klien dengan gangguan halusinsi
pendengaran
A. Kesimpulan
Adapun kesimpulan yang didapat dalam kasus ini yaitu
1. Hausinasi pendengaran merupakan halusinasi dimana terdengarnya suara-suara yang tidak jelas yang
berasal dari luar, suara itu bisikan atau gerutu yang tidak dapat dipahami
2. Tindakan keperawatan dalam perencanaan dituliskan pada perawatan mental dan tanpa mengabaikan
keadaan fisik social dan spiritual sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan
3. Pelaksanaan oerawatan mencangkup peran serta keluraga klien dan perawatan dalam uapya perawatan.
4. Fasilitas dan sarana sangat mendukung dalam mewujudkan prioritas pelayanan keperawtan yang
diberikan kepada pasien
B. Saran
1. Bagi klien yang belum pulang, dianjurkan untk minum obat secara teratur
2. Bagi klien yang sudah pulang, sebaiknya selalu mengontrol pengobatan secara teratur agar tidak timbul
sewaktu-waktu
3. Kepada keluarga klien hendaknya dapat menerima klien sebagaimana pembinaan individu
4. Untuk mengurangi tekanan jiwa perlu dilakukan pencegahan dengan pembinaan individu
5. Dalam pelaksanaan usaha hendaknya bekerjasama dan membina saling percaya serta menciptakan
lingkungan lainnya
6. Penulis menyarankan agar perawtan dan pengobatan klien dapat dipertahankan dan dilanjutkan dan
melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat serta pemanfaatan saran dan parasarana
yang tersedia di Ruang Pusuk Buhit.
 DAFTAR PUSTAKA

- Stuart dan Laraia (2001) principle and practice of psychiatric Nursing edisi 6 St Louis : Mosby Year Book
- Marams,W .F. (2005) Ilmu keokteran jiwa .Edisi 9.surabaya:Airlangga University press.
- Isaacs,Ann. (2005) keerawatan kesehatan jiwa dan psikiatry, Edisi. 3 jakarta ; penerbit Buku kedokteran
EGC
- Purba,Jenny marlindawani .2008. asuhan keperawatan pada klien dengan masalah psikososial dan
gangguan jiwa Medan :USU Press.S