1.

INFERTILITAS PADA PRIA

Infertilitas di bagi atas:

Infertilitas Primer : dimana Istri belum pernah hamil
Infertilitas Sekunder : Istri pernah hamil tetapi tidak bisa hamil lagi, Contoh : anak tunggal

Penyebab Infertilitas Pria :

1. Varikokel
2. Kelainan cairan sperma
3. Kelainan pada saluran reproduksi
4. Kriptokismus
5. Kelainan imunologi
6. Gangguan ereksi dan ejakulasi
7. Kelainan testis
8. Kelainan hormonal
9. Obat – obatan
10. Infeksi
11. Gaya hidup
2. Teknik Operasi varikokel

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik yang paling
pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum. Operasi
ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal, laparoskopik, dan
microkroskopik varikokelektomi.

1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika interna ke

arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1
atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri testikular belum bercabang dan
seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya
menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat
menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri
testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes), dimana akan terjadi dilatasi
seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Paralel inguinal atau
retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna ke
arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapat menyebabkan
kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak – anak untuk meminimalkan
kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak
direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.
 Gambar 1Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

 Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

 Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm tergantung besar
tubuh pasien.
 Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.
 M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis dan M.
Transversus abdominis diinsisi.
 Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
 Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting
menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.
 Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.
 Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika, dan <10%
kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah
dikenali.
 Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena tunggal
dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan
 dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral
akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen
terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 – 8 cm dan
diligasi dengan pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.
 Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus abdominis, dan M.
External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap.
 Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.
 Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

 Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

 Fasia M. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah trauma
N.ilioinguinal yang terletak dibawahnya.
 Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.
 Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.
 Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang
yang nonabsorbable.
 Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique ditutup
dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.
 Gambar 2 Teknik Inguinal

3. Teknik Laparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan
kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik
ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu
melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung
dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada
usus, pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini
lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.
Indikasi dilakukan operasi:

 Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

 Ukuran testis mengecil
  Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

Komplikasi

 Perdarahan
 Infeksi
 Atrofi testis atau hilangnya testis
 Kegagalan mengkoreksi varikokel
 Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan
postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan

ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan
pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga
25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta
ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika
dan ekstraspermatika secara hati – hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri
testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop.
Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi
hidrokel.
 Komplikasi

 Hidrokel
 Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit
 Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik embolisasi8

 Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal anestesi.
 Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis kanan
atau vena jugularis kanan.
 Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena
kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.
 Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.
 Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal.
 Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum
spring-like embolization coils.
 Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka.
 Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.
 Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok,
kemudian kateter dapat dikeluarkan.
 Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk mencapai
hemostasis.
 Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi selama
beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini
mencapai 95%.
 Gambar 3 Embolisasi

Gambar 4 Venogram pasca embolisasi

3. TEORI PEMBENTUKAN BPH

1. Teori Hormonal

Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara hormon
testosteron dan hormon estrogen. Karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi
testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan pertolongan enzim
aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada stroma.
Hiperplasia stomal pada jaringan prostat periuretral adalah satu temuan mikroskopis awal pada
pria dengan BPH. Pada suatu saat, estrogen menginisiasi hiperplasia stromal, yang juga
menginduksi hiperplasia epithelial. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif
testosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi faktor pertumbuhan lain
yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat.

2. Teori Growth Faktor

Peranan dari growth faktor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat. Basic
Fibroblast Growth Faktor (b-FGF) dapat menstimulasi sel stroma dan ditemukan dengan
konsentrasi lebih besar pada pasien dengan BPH.

3. Teori Stem Cell

Prostat pada orang dewasa dalam hal ini kelenjar periuretral pada keadaan normal berada dalam
keadaan keseimbangan “steady state”, antara pertumbuhan sel dan sel yang mati. Sel baru
biasanya tumbuh dari stem cell. Keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu
dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Oleh
karena suatu sebab seperti faktor usia, gangguan keseimbangan hormone dan faktor pencetus
lain, maka jumlah stem cell ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat.
Terjadinya proliferasi abnormal stem cell sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel
stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan.

4. Teori Dihidrotestosteron (DHT)

Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari kelenjar adrenal
(10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex hormon
binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas. Testosteron bebas
inilah yang bisa masuk ke dalam “target cell” yaitu sel prostat melewati membran sel langsung
masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron direduksi oleh enzim 5α-reductase menjadi
5-dihidrotestosteron, yang kemudian bertemu dengan reseptor yang ada di dalam sitoplasma sel
prostat menjadi kompleks DHT-reseptor. Kemudian DHT-reseptor ini mengalami transformasi
reseptor, menjadi “nuclear receptor” yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada
kromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA. RNA ini akan menyebabkan sintesis protein
menyebabkan terjadinya proliferasi sel kelenjar prostat