ASUHAN KEPERAWATAN

Hari / tanggal : senin 05-03-2018

Jam : 12:00

Ruangan : Ar-rahman

Kelompok :1B

1. IDENTITAS KLIEN
a. Nama : Ny.“ W ”.
b. Tempat/tanggal lahir (umur) : 68 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Status perkawinan : Menikah
e. Agama : Islam
f. Pendidikan :-
g. Pekerjaan : IRT
h. Alamat : Asrama Armet
i. Bahasa yang digunakan : Indonesia
j. Tanggal masuk RS : 20-02-2018
k. Rekam Medis : 245715
l. Diagnosa Medik : Ca colon

PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny. F
b. Umur : 28 tahun
c. Pendidikan : D3
d. Pekerjaan : Bidan
e. Alamat : Asrama Asrama
f. Hubungan dengan klien : Anak kandung

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan pasien
Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama : pasien mengeluh nyeri dan kembung pada bagian abdomen
2) Kronologi penyakit saat ini : pasien di bawa oleh anaknya karna mengeluh nyeri
pada abdomen
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien : Selama di rawat di RS pasien mengatakan
merasa susah melakukan aktivitas fisik seperti biasanya. Pasien ingin cepat sembuh
supaya bisa melakukan aktivitas secara mandiri dan seperti biasanya.
4) Apa yang di harapkan pasien dari pelayanan kesehatan : pasien mengharapkan
pelayanan ksehatan dapat d lakuan dengan maksimal agar kesehatan pasien segera
pulih.
b. Riwayat kesehatan keluarga
1) Genogram
 2) Tidak ada kluarga pasien yang menderta penyakit yang sama
3) Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit menular, tetapi ada saudara
kandung pasien yang meninggal dengan riwayat ca mammae.
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1) RASA AMAN DAN NYAMAN
kegiatan sebelum sesudah
Provokatif Tidak ada Ca colon
quality Tidak ada Nyeri tajam seperti
tertusuk-tusuk
Region Nyeri pada seluruh bagian Nyeri pada seluruh bagian
abdomen abdomen
Skala Skala 5 Skala 7
Timing ± 1 menit Terus-menerus
Nyeri mengganggu aktifitas Tidak ada Mengganggu aktifitas
Yang di lakukan untuk Mengelus perut Minum obat, mengelus
mengurangi nyeri perut
Yang dilakukan untuk Sedikit Tidak
mengurangi nyeri efektif
Riwayat pembedahan Ada Tidak ada

2) AKTIFITAS ISTRAHAT – TIDUR

AKTIFITAS
kegiatan sebelum sesudah
Kegiatan olahraga Berkebun, jalan-jalan Tidak pernah
Menggunaan alat bantu tidak Di bantu keluarga ke wc
dalam aktifitas
Gangguan aktifitas tidak terganggu
Berapa lama melakukan Pasien melakukan Tidak ada
aktivitas sehari dan jam aktivitas perhari ± 8 jam,
berapa mulai kerja mulai kerja jam 08.00-
14.00
Ketrampilan khusus Berkebun Tidak ada
Aktifitas fisik saat ini Lakukan pekerjaan Dalam melakukan setiap
rumah, berkebun, jalan- aktifitas selalu dibantu
jalan sore oleh keluarganya

ISTRAHAT
kegiatan sebelum sesudah
Kapan dan berapa lama Siang ± 1 jam, dan Waktu istrahat malam
waktu beristirahat malam ± 7 jam tidak teratur
Kegiatan untuk mengisi Berkebun, jalan-jalan Tidak ada
waktu luang sore, berkumpul
dengan keluarga
Menyediakan waktu ya Tidak ada
khusus untuk istirahat
Pengisian waktu luang Berkebun Tidak ada
sesuai hoby
Istirahat klien saat ini Teratur Tidak teratur karena
nyeri yang dialami

TIDUR
Kegiatan Sebelum sesudah
Pola tidur ± 8 Jam/hari Tidak menentu
kondisi saat ini Tidak ya
mengganggu pasien
Menggunakan obat tidak Tidak
penenang
Yang di lakukan Berdoa dan mematikan Tidak ada
menjelang tidur lampu kamar
Kebasaan tidur Tidak ada Tidak ada
Terjaga saat tidur Tidak ada Jika terjadi nyeri
Hal yang timbul akibat pusing pusing
gangguan tidur

CAIRAN
Kegiatan Sebelum sesudah
Banyaknya ± 8 gelas/hari ± 8 gelas/hari
pasien minum
perhari
Minuman yang Tidakadaminumankesukaa Tidakadaminumankesukaa
disukai dan yang n n
biasa diminum
klien
Minuman yang Tidakada Tidakada
disukai/dipantan
g
Kebiasaan Tidakpernah Tidakpernah
minum alkohol
Pola pemenuhan Tidak ada Tidak ada
cairan perhari
Program Tidak ada Tidak ada
pembatasan
cairan

NUTRISI
Kegiatan Sebelum sesudah
JenisMakanan Nasi & laukpauk Makan sesuai diet di
RS.
Polapemenuhannutrisiklien, Tidakada, ada,
berapa kali perhari dankebiasaanmakan dankebiasaanmakan3x
3x perhari perhari.
Makanan yang disukai Semuajenismakanan Semuajenismakanan
Makanan yang tidakada
tdkdisukai/pantangan
Riwayat alergi tidakada tidakada
Kesulitan ada adat
mengunyah/menelan
Alat bantu makan tidakada NGT
Pnyebab gangguan tidakada Merasa mual jika
pencernaan makan, terkadang nyeri
perut jika kembung
Penggunaan gigi palsu tidakada tidakada
Riwayat tidakada ada
pembedahan/pengobatan
sistem pencernaan
ELIMINASI URIN DAN FESES
Eliminasi feses
kegiatan sebelum sesudah
Pola defekasi BAB lancar BAB encer 3-4x sehari
Menggunaan obat Tidak ada Tidak ada
pencahar
Kesulitan bab Tidak ada Tidak ada
Usaha untuk mengatasi Tidak ada Minum obat
masalah
Alat bantu defekasi Tidak ada Tidak ada

Eliminasi urin
Kegiatan sebelum sesudah
Pola BAK
1) Frekuensi 5x/hari 5-6x/hari

2) Warna kuning jernih kuning jernih

3) Bau pesing pesing

4) Keluhan lain tidak ada tidak ada

Riwayat pembedahan tidak ada tidak ada

Alat bantu BAK tidak ada Kateter

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDOKSIDA

PERNAFASAN
kegiatan sebelum sesudah
Kesulitan nafas Tidak ada Tidak ada
Yang di lakukan untuk Tidak ada Tidak ada
mengatasi masalah
Alat bantu nafas Tidak ada Tidak ada
Alergi debu dan obat- Tidak ada Tidak ada
obatan
Riwayat gangguan ada Tidak ada
pernafasan

KARDIOVASKULER
a) Klien mengatakan tidak mudah lelah
b) Tidak ada keluhan jantung berdebar-debar, nyeri dada dan rasa berat didada
c) Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
 d) Klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung

PERSONAL HYGIENE
a) Pola personal hygiene klien : selama di rawat klien kadang-kadang
dibersihkan badannya, klien selalu dibantu oleh anaknya untuk
membersihkan badannya 1 kali sehari dan rambutnya 1 kali dalam 2
hari.
SEX
Tidak di kaji

PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi
1) Klien dapat mengekspresikan perasaannya
2) Suasana hati cemas dan gelisah
b. Hubungan sosial
1) Klien mempercayai anaknya
2) Klien biasa ikut dalam kegiatan masyarakat
c. spiritual
1) klien menganut agama islam
2) tidak ada gangguan untuk ibadah

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. keadaan umum
1) Keadaan umum : pasien nampak lemah
2) TTV :
TD : 130/80 RR : 18x/m suhu : 370c Nadi : 72x/m
3) Pertumbuhan fisik
BB : 45 kg TB : 150 cm
4) Kulit : turgor baik, tidak ada lesi
b. Pemeriksaan cepalo kaudal
Pengkajian head to toe
a) Kepala Inspeksi :
 Bentuk kepala bulat
 Tidak tampak adanya lesi dikepala
 Tampak bersih
 Tidak tampak adanya uban dan lembab
Palpasi
 tidak teraba adanya massa
 Tidak ada nyeri tekan
b) Mata : fungsi penglihatan baik
Inspeksi :
 Palpebra : lipatan palpebra simetris
 Konjungtiva : tidak anemis
  Sclera : tidak ikterik
 Pupil : isokor dan reflek terhadap cahaya
 Kornea dan iris : Tidak ada peradangan
Palpasi :
 tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada peningkatan TIO
c) Hidung : fungsi penciuman baik
Inspeksi :
 lubang hidung simetris kiri dan kanan
 Tampak bersih, tidak ada pembengkakan
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
d) Mulut dan tenggorokan : tidak ada gangguan bicara
Inspeksi :
 Terdapat Caries
 Gigi tampak kotor dan tidak lengkap
 Mukosa bibir lembab
 Klien tidak menggunakan gigi palsu
e) Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi :
 tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada massa
f) Dada, Paru-paru, jantung :
Inspeksi :
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Retraksi tidak ada
 Respiratory rate 20x/menit
 Tekanan darah 130/80 mmHg
 Heart Rate : 72x/menit

Palpasi :

 Tidak ada nyeri tekan

 Tidak ada massa
 Taktil Framitus : getarannya seimbang antara kiri dan kanan
Auskultasi :
 Suara nafas tambahan : Bunyi nafas vesikuler
 Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan bunyi dup pada fase diastole
Perkusi :
 Batas paru dan hepar : Resonan ke pekak pada ICS 6 dextra
 Batas paru dan lambung : Respon ke tympani dibawah prosesus xyphoidues
 Batas paru dan jantung : resonan ke pekak
g) Abdomen
Inspeksi :
 Nampak simetris
 Warna kulit kecoklatan
  Tidak ada pembesaran pada abdomen
 Bentuk abdomen datar
 Elastic pada kulit abdomen baik/pasien tidak mengalami dehidrasi
Auskultasi :
 Bunyi bising usus lebih dari 15x

Perkusi :
 Kuadran kanan atas : pekak ( hati )
 Kuadran kirir atas tympani : ( lambung )
 Kuadran kanan bawah tympani ( caecum dan appendiks )
 Kuadran kiri bawah : tympani bunyi perut kembung( kolon sigmoid )
Palpasi :
 Terdapat nyeri tekan
 Teraba adanya massa di abdomen kuadran kiri bawah
h) Genitalia
 Tidak ada perdarahan
i) EkstermitasAtas :
 Sensorik : Tangan kanan dan kiri dapat merasakan rangsangan nyeri,
rabaan dan suhu
 Motorik : Kiri dan kanan : pergerakan pada tangan terbatas bagian sinistra
karena terpasan infuse ringer laktat 28 x/menit melalui intravena
Bawah :
 Sensorik : kaki kanan dan kiri dapat merasakan rangsangan
nyeri,rabaan,suhu
 Motorik : Kaki kanan/kiri klien dapat merasakan rangsan
nyeri,rabaan,suhu Kekuatan otot kaki kiri klien adalah 5Kekuatan otot kaki
kanan klien adalah 5.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5. TERAPI YANG DI BERIKAN

 Cefadroxl 2x1
 Pct 3x1
 Rantdn 1 amp/12 jam
 Ketorolax 1 amp/ jam
 Klasifikasi Data
Data Subjektif :
 Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen
 Klien mengatakan nyerinya tidak tertahankan
 Anak klien mengatakan bahwa klien sering mengekuh nyeri perut

Data Objektif:

 Keadaan umum klien tampak lemah

 Kesadaran compos mentis
 Klien tampak meringis
 Klien tampak memegang perutnya

Data Subjektif :
 Klien mengatakan nyeri selama sakit aktifitas selalu dibantu oleh keluarga
 Klien mengatakan selama sakit aktifitasnya terganggu
 Klien mengatakan semenjak sakit hanya bisa berbaring di tempat tidur

Data Objektif:

 Klien tampak lemah

 Keluarga pasien tampak membantu pasien dalam segala aktifitas

Data Subjektif :
 Klien mengatakan semenjak sakit pola tidurnya terganggu
 Klien mengatakan sering terbangu tengah malam
 Klien mengatakan tidak bisa dengan keadaan ruangan terang
Data Objektif :
 Klien nampak gelisah
 Mata klien nampak sayu
 Klien nampak mengantuk
 Anak klien mengatakan waktu tidur klien berkurang
Data Subjektif :
 Klien mengatakan semenjak sakit nafsu makan berkurang
 Klien mengatakan porsi makan berkurang
 Klien mengatakan semenjak sakit sering mengalami mual muntah
 Klien mengatakan tidak memiliki selera makan terhadap makanan yang
diberikan Rumah Sakit
Data Objektif :
 Klien tampak lemas
 Berat badan klien nampak menurun setelah sakit
 Klien nampak tidak mampu menghabiskan setengah porsi makanannya
Data Subjektif :
 Klien mengatakan fesesnya encer
 Klien mengatakan frekuensi BAB 3-4 sehari
 Klien mengatakan kosistensi fesesnya encer
 Klien mengatakan kembung pada bagian perut
Data Objektif :
 Klien nampak sering memegang perutnya

Analisa data
No Data Masalah Etiologi
1. Data Subjektif : Nyeri
 Klien mengatakan nyeri berhubungan
pada bagian abdomen dengan
 Klien mengatakan
nyerinya tidak tertahankan
 Anak klien mengatakan
bahwa klien sering
mengekuh nyeri perut
Data Objektif:
 Keadaan umum klien
tampak lemah
 Kesadaran compos mentis
 Klien tampak meringis
 Klien tampak memegang
perutnya
2. Data Subjektif : Aktifitas
 Klien mengatakan nyeri istirahat berh
selama sakit aktifitas
selalu dibantu oleh
keluarga
 Klien mengatakan selama
sakit aktifitasnya
terganggu
 Klien mengatakan
semenjak sakit hanya bisa
berbaring di tempat tidur
Data Objektif:
 Klien tampak lemah
 Keluarga pasien tampak
membantu pasien dalam
segala aktifitas
3. Data Subjektif : Insomnia

Klien mengatakan
semenjak sakit pola
tidurnya terganggu
 Klien mengatakan sering
terbangu tengah malam
 Klien mengatakan tidak
bisa dengan keadaan
ruangan terang
Data Objektif :
 Klien nampak gelisah
 Mata klien nampak sayu
 Klien nampak mengantuk
 Anak klien mengatakan
waktu tidur klien
berkurang

Data Subjektif :
 Klien mengatakan
semenjak sakit nafsu
makan berkurang
 Klien mengatakan porsi
makan berkurang
 Klien mengatakan
semenjak sakit sering
mengalami mual muntah
 Klien mengatakan tidak
memiliki selera makan
terhadap makanan yang
diberikan Rumah Sakit
Data Objektif :
 Klien tampak lemas
 Berat badan klien nampak
menurun setelah sakit
 Klien nampak tidak
mampu menghabiskan
setengah porsi
makanannya
Data Subjektif : Diare
 Klien mengatakan
fesesnya encer
 Klien mengatakan
frekuensi BAB 3-4 sehari
 Klien mengatakan
kosistensi fesesnya encer
 Klien mengatakan
kembung pada bagian
perut
Data Objektif :
 Klien nampak sering
memegang perutnya