Laporan Kasus Juni 2018

NON TRAUMATIC INTRACEREBRAL HEMORRHAGIC

OLEH

FAISAL BUDISASMITA

SUPERVISOR

dr. MUHAMMAD AKBAR, Sp.S(K), Ph.D.

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS WAWASAN MANDIRI

PPDS BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
2018
 Laporan Kasus RS Wahidin Sudirohusodo
Oleh : Faisal Budisasmita
Supervisor : dr. Muhammad Akbar, Sp.S(K), Ph.D

IDENTITAS
Nama : Tn. Z BB/TB : 74 kg / 162 cm

Umur : 52 tahun Agama : Islam

Tgl Lahir : 5 Juni 1956 Alamat : Pangkep

Pekerjaan : Wiraswasta No. RM : 362448

Pendidikan : SD sederajat Jam MRS : 05.53 WITA

Status Perkawinan : Kawin

Tanggal MRS : 23 Januari 2018

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Lemah badan sebelah kiri

Anamnesis Terpimpin : Yang dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah

sakit. Awalnya pasien sedang melakukan aktivitas setelah sholat subuh, tiba-tiba
saat ingin melangkah pasien merasakan lemah dan raa berat pada tangan kanan
dan kaki. Saat itu pasien ditensi dengan hasil tekanan darah 280/160mmHg oleh
bidan tetangga. Kemudian pasien langsung dibawa ke puskesmas dan akhirnya
dirujuk ke RSUD Pangkep. Nyeri kepala saat itu ada (NPRS 4-5) tetapi tidak ada
muntah. Demam dan trauma kepala tidak ada. Riwayat hipertensi ada 2 tahun
terakhir, konsumsi rutin obat captopril 25mg, namun jarang kontrol ke dokter.
Riwayat asam urat ada, riwayat diabetes, penyakit jantung dan kolesterol tinggi tidak
diketahui. Riwayat stroke sebelumnya tidak ada. Riwayat dirawat di RSUD Pangkep
selama 6 hari dengan suspek infark hemoragik.
PEMERIKSAAN FISIK

Status Vital
Tekanan Darah : 216/130 mmHg.
Nadi : 66 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6ºC

Status Interna
Dalam batas normal

Status Neurologis
GCS : E4M6V5
Fungsi Kortikal Luhur : dalam batas normal
Rangsang Menings : Kaku Kuduk (-), Kernig Sign (-)/(-)
Nn. Craniales : pupil bundar isokor, Ø 2,5 mm ODS, RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+).

Nn. Craniales Lain : parese N.VII sinistra tipe sentral

Motorik :

P N K 5 4 T N N

N 5 4 N N

BPR N KPR N HT - -

TPR N APR N B - +

Sensorik : kesan normal

SSO : BAK : kesan lancar BAB : kesan normal

Skor Stroke (Dave Score)
Penurunan Kesadaran :0
Tekanan Darah :3
Nyeri kepala :4
Muntah :0
Aktivitas :3
+
Total : 10 (Stroke Hemoragik)

Skor National Institutes of Health Stroke Score (NIHSS) Hari ke 7 Onset

DIAGNOSA KERJA
Diagnosa Klinis : Hemiparese Sinistra Tipika
Diagnosa Topis : Hemisfer Cerebri Dextra
Diagnosa Etiologi : Suspek Stroke Hemoragik
PENATALAKSANAAN
- Head Up 30º
- O2 2-3 liter/menit
- IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
- (Neuroprotektor) Citicolin 500mg/12jam/IV
- (Neurotropik) Neurobion 1 amp/24jam/IM
- Mannitol 20% 200cc loading dose/IV (habis dalam 20-30 menit), selanjutnya
100cc/4jam/IV tappering off.
- Omeprazole 40mg/12jam/IV
- Perdipin 0,5mg/kgBB 20cc/jam/syringe pump

ANJURAN PEMERIKSAAN

- Laboratorium : Darah rutin, Kimia Darah, GDS

- EKG
- CT-Scan Kepala tanpa kontras
- Foto Thorax AP

PROGNOSA

 Qua Ad Vitam : Dubia et Bonam

 Qua Ad Sanationem : Dubia et Bonam

Darah Rutin (23 Januari 2018)

DARAH LENGKAP HASIL NILAI RUJUKAN

WBC 6.5 [10³/mm³] 4.0 – 10.0
RBC 4.89 [10³/mm³] 4.50 – 6.50
HGB 15.3 [g/dL] 14.0 – 18.0
HCT 45.0 [%] 40.0 – 54.0
MCV 92 µm³ 80 – 100
MCH 31,3 [pg] 27.0 – 32.0
MCHC 34.0 [g/dL] 32.0 – 36.0
PLT 163 [10³/mm³] 150 – 400
RDW 11.7[ %] 11.0 – 16.0
PDW 12 [%] 11.0 – 18.0
MPV 7.7 µm³ 6.0 – 11.0
PCT 0,110 [%] 0.150 – 0.500
NEUT 5.22 [10³/mm³] 2.00 – 7.50
LYMPH 0.72 [10³/mm³] 1.00 – 4.00
MONO 0.47 [10³/mm³] 0.00 - 1.00
EO 0.07 [10³/mm³] 0.00 - 0.50
BASO 0.03 [10³/mm³] 0.00 - 0.20
Kimia Darah (23 Januari 2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
Diabetes
GDS 105 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 50 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 1.89 L(< 1,3), P(< mg/dl
1,1)
Fungsi Hati
SGOT 38 < 38 U/L
SGPT 67 < 41 U/L
Elektrolit
Natrium 137 136 – 145 mmol/l
Kalium 5.0 3,5 – 5,1 mmol/l
Klorida 101 97 – 111 mmol/l
Koagulasi
PT 9.8 10 – 14 detik
INR 0.89 –
APTT 24.0 22 – 30 detik

Profil Lipid (23 Januari 2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
Asam Urat 8,3 3.4 – 7.0 mg/dl

Kolesterol Total 223 200 mg/dl

LDL-Chol 178 <130 mg/dl

Trigliserida 109 200 mg/dl

CT Scan Kepala tanpa kontras potongan Axial (23 Januari 2018)

- Lesi hiperdens (55 HU) pada periventrikel lateralis kanan disertai perifocal
edema disekitarnya dengan volume +/- 4,3 cc yang mendesak dan
menyempitkan ventrikel kanan serta menyebabkan midline shift ke kiri sejauh +/-
0,6 cm
- Lesi slight hiperdens (39 HU) berbatas tegas, tepi regular, tampak kalsifikasi
pada dindingnya pada pontocerebellar cysterna terutama sisi vertebralis kiri dan
basilaris
- Sulci dan gyri lainnya dalam batas normal
- Sistem ventrikel lainnya yang terscan dalam batas normal
- Kalsifikasi fisiologik pada plexus choroideus bilateral dan pineal body
- Cerebellum yang terscan dalam batas normal
- Sinus paranasalis dan aircell mastoid yang terscan dalam batas normal
- Kedua bulbus oculi dan ruang retrobulber yang terscan dalam batas normal
- Tulang-tulang yang terscan intak

Kesan :
- Perdarahan intracerebri dextra disertai herniasi subfalcine
- Sugestif aneurisma arteri vertebralis sinistra dan basilaris
EKG (30 Januari 2018)

Kesan : Sinus ritme 74x/menit, dalam batas normal

Foto Thorax AP (23 Januari 2018)

 - Corakan bronchovaskuler kedua paru dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua paru
- Cor : sulit dievaluasi kesan normal, aorta dilatasi dan kalsifikasi
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak

Kesan :
- Pulmo normal
- Dilatatio et atherosclerosis aortae

FOLLOW UP
Tanggal/ 24-01-2018 2-01-2018 7-01-2018 15-02-2018
(BC) (BC) (BC) (BC)
Bulan/
Onset Hr 8 Onset Hr 16 Onset Hr 22 Onset Hr 30
Tahun
Subyektif - Lemah badan - Lemah badan - Lemah badan - Lemah badan
sebelah kiri sebelah kiri sebelah kiri sebelah kiri
- Nyeri kepala - Nyeri kepala - Nyeri kepala - Nyeri kepala
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
- Nyeri pada - Penglihatan
kedua lutut kabur

Tekanan 160/120 mmHg 160/110 mmHg 150/110 mmHg 150/100 mmHg

darah
Nadi 68 x/menit, 82 x/menit, 75 x/menit, 80 x/menit,
regular, kuat regular, kuat regular, kuat regular, kuat
angkat angkat angkat angkat
Pernapasan 20 x/menit 20 x/menit 20 x/menit 20 x/menit
Suhu 36,80C 36,70C 36,60C 36,50C
GCS E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5
FKL dalam batas dalam batas dalam batas dalam batas
normal normal normal normal

Rangsang Negatif Negatif Negatif Negatif

Meningeal

Nervus Pupil bundar Pupil bundar Pupil bundar Pupil bundar

Kranialis isokor  isokor  isokor  isokor 
2,5mm/2,5mm 2,5mm/2,5mm 2,5mm/2,5mm 2,5mm/2,5mm
RCL +/+ RCL +/+ RCL +/+ RCL +/+
RCTL +/+ RCTL +/+ RCTL +/+ RCTL +/+
Nervus Parese N.VII Parese N.VII Parese N.III, IV, Parese N.III, IV,
Kranialis sinistra tipe sinistra tipe VI bilateral VI bilateral
lain sentral sentral Parese N.VII (perbaikan)
sinistra tipe Parese N.VII
sentral sinistra tipe
sentral
Pergerakan
N ↓ N ↓ N ↓ N ↓

N ↓ N ↓ N ↓ N ↓

Kekuatan
5 4 5 4 5 1 5 1

5 4 5 4 5 1 5 1

Tonus
N N N N N N N N

N N N N N N N N
Refleks
Fisiologi N ↑ N ↑ N ↑ N ↑
BPR
N ↑ N ↑ N ↑ N ↑
TPR

KPR N ↑ N ↑ N ↑ N ↑
APR
N ↑ N ↑ N ↑ N ↑

Refleks
̶- ̶- ̶- ̶- ̶- ̶- ̶- ̶-
Patologi
̶- ̶+ ̶- ̶+ ̶- ̶+ ̶- ̶+

Sensorik Normal Normal Normal Normal

Otonom BAK : Normal BAK : Normal BAK : Normal BAK : Normal
BAB : Normal BAB : Normal BAB : Normal BAB : Normal

Diagnosis Hemiparese Hemiparese Hemiparese Non Traumatic

Sinistra ec Sinistra ec Sinistra ec Stroke Intracerebral
Stroke Stroke Hemoragik Hemoragic
Hemoragik Hemoragik
Infark Cerebri
Aneurysma of
Other
Precerebral
 Arteries
Essential
Hypertension

Terapi - Head Up 30º - Head Up 30º - Head Up 30º - Aff Infus

- IVFD RL 20 - IVFD RL 20 - IVFD RL 20 - Amlodipin
(Neurologi)
tts/menit tts/menit tts/menit 5mg/24jam/oral
- Mannitol 20% - Citicolin - Citicolin - Irbesartan
3x100cc 500mg/12jam/ 500mg/12jam/iv 300mg
(habis dalam iv - Atorvastatin /24jam/oral
30 menit) - Neurobion 1 20mg/24jam/ora - Atorvastatin
- Citicolin amp/24jam/IM l 20mg/24jam/ora
500mg/12jam/ - Omeprazole - Allopurinol l
iv 40mg 100mg/24jam.or - Aspilet
- Neurobion 1 /12jam/IV al 80mg/24jam/ora
amp/24jam/IM - Perdipin 10 cc - Meloxicam l
- Omeprazole /jam/syringe 15mg/24jam/ora - Citicolin 500mg
40mg pump l /12jam/oral
/12jam/IV - Aspilet - Neurodex 1
- Perdipin 20 cc 80mg/24jam/ora tab/24jam/oral
Konsul
/jam/syringe l - Omeprazole
Rheumatologi
pump - Neurobion 1 40mg
MSCTA amp/24jam/IM /12jam/oral
- Omeprazole
Foto genu 40mg /12jam/IV
bilateral - Perdipin 5 cc
/jam/syringe
pump

CT scan kepala
tanpa kontras
MSCTA Cerebral dan Carotis (2 Februari 2018)
- Lesi slight hiperdens (37 HU) pada periventrikel lateralis kanan disertai perifocal
edema disekitarnya disertai midline shift ke kiri sejauh +/- 0,5 cm
- Lesi slight hiperdens (39 HU) berbatas tegas, tepi regular, tampak kalsifikasi
pada dindingnya pada pontocerebellar cysterna terutama sisi kiri kesan pada
arteri vertebralis kiri dan basilaris
- Lesi hipodens pada crus posterior capsula interna kanan
- Sulci dan gyri dalam batas normal
- Sistem ventrikel dalam batas normal
- Kalsifikasi fisiologik pada plexus choroideus bilateral dan pineal body
- Cerebellum yang terscan dalam batas normal
- Sinus paranasalis dan aircell mastoid yang terscan dalam batas normal
- Kedua bulbus oculi dan ruang retrobulber yang terscan dalam batas normal
- Tulang-tulang yang terscan intak

MSCT Angiography cerebral, fase arteri dan vena :

- A. Basilaris deviasi ke kanan. Tampak aneurysma fusiform sepanjang arteri

basilaris dengan diameter sekitar 8,1 mm, tampak pula aneurysma saccular
pada bagian pangkalnya dengan ukuran basis sekitar 12,3 x 11,7 mm ukuran
domenya 5,2 mm
- Tampak aneurysma saccular pada sekitar ujung segmen V4 a. Vertebralis kiri
dengan ukuran basis 6,4 x 5,5 mm dan ukuran domenya 2,6 mm
- Aneurysma fusiform pada segmen P1 arteri posterior cerebri kiri dengan
diameter 1,8 mm, panjang 6,3 mm
- Dilatasi segmen M1 arteri cerebri media kanan (diameter 4,2 mm), dibandingkan
kiri (3,4 mm)
- Dilatasi segmen A1 arteri cerebri anterior kiri (diameter 2,3 mm), dibandingkan
kanan (1,5 mm)
- A. Carotis kanan dan kiri, a. vertebralis kanan a. cerebri posterior kanan :
Kaliber lumen dalam batas normal, tidak tampak stenosis, aneurysma maupun
malformasi vaskuler
- Kaliber lumen sinus transversus dan sigmoid kanan kesan normal, tampak
thrombus pada sinus transversus dan sinus sigmoid kanan
- Sinus sagittalis superior, sinus rectus, sinus transversus dan sinus sigmoid kiri :
Kaliber lumen dalam batas normal, tidak tampak stenosis, aneurysma maupun
malformasi vaskuler
- Sinus sagittalis inferior sulit dinilai

Kesan :
- Perdarahan intracerebri dextra disertai herniasi subfalcine (dibandingkan foto
tanggal 23 januari 2018 : perbaikan)
- Infark cerebri kanan
- Aneurysma fusiform sepanjang arteri basilaris dan aneurysma saccular pada
pangkal arteri basilaris dengan deviasi ke kanan
- Aneurysma Saccular pada ujung segmen V4 a. vertebralis kiri
- Aneuryma fusiform pada segmen P1 arteri posterior cerebri kiri
- Dilatasi segmen M1 a. cerebri media kanan dan segmen A1 a. cerebri anterior
kiri
- Thrombus pada sinus transversus dan sinus sigmoid kanan
Foto Genu Bilateral (2 Februari 2018)

Kesan :
- Osteoarthritis genu bilateral grade I (Kalsifikasi Kellgren and Lawrance)
- Osteoporosis Senilis
CT Scan Kepala tanpa kontras potongan Axial (7 Februari 2018)

- Lesi slight hiperdens (37 HU) batas tegas, tepi regular, non kalsifikasi kesan
pada a. cerebri media kanan
- Lesi slight hiperdens (39 HU) berbatas tegas, tepi regular, tampak kalsifikasi
pada dindingnya pada pontocerebellar cysterna terutama sisi kiri kesan pada
arteri basilaris
- Lesi hipodens (27 HU) pada crus posterior capsula interna dan thalamus kanan
- Sulci dan gyri dalam batas normal
- Sistem ventrikel dalam batas normal
- Kalsifikasi fisiologik pada plexus choroideus bilateral dan pineal body
- Cerebellum yang terscan dalam batas normal
- Sinus paranasalis dan aircell mastoid yang terscan dalam batas normal
- Kedua bulbus oculi dan ruang retrobulber yang terscan dalam batas normal
- Tulang-tulang yang terscan intak
Kesan :
- Dilatasi arteri basilaris sugestif aneurysma
- Dilatasi pangkal a. Cerebri media kanan
- Perdarahan kronik crus posterior capsula interna dan thalamus kanan
DIAGNOSA AKHIR

 Diagnosa Klinis : Hemiparese Sinistra Tipika

 Diagnosa Topis : A. Cerebri Media Dextra
 Diagnosa Etiologi : Stroke Hemoragik

DISKUSI
Resume

Tn. Z/52 tahun masuk RS dengan Hemiparese Sinistra, onset hari ke-7 yang dialami
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien sedang melakukan
aktivitas setelah sholat subuh, tiba-tiba saat ingin melangkah pasien merasakan
lemah dan raa berat pada tangan kanan dan kaki. Saat itu pasien ditensi dengan
hasil tekanan darah 280/160mmHg oleh bidan tetangga. Kemudian pasien langsung
dibawa ke puskesmas dan akhirnya dirujuk ke RSUD Pangkep. Nyeri kepala saat
itu ada (NPRS 4-5) tetapi tidak ada muntah. Demam dan trauma kepala tidak ada.
Riwayat hipertensi ada 2 tahun terakhir, konsumsi rutin obat captopril 25mg, namun
jarang kontrol ke dokter. Riwayat asam urat ada, riwayat diabetes, penyakit jantung
dan kolesterol tinggi tidak diketahui. Riwayat stroke sebelumnya tidak ada. Riwayat
dirawat di RSUD Pangkep selama 6 hari dengan suspek infark hemoragik.

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik neurologi

dan pemeriksaan radiologis, maka diagnosis Hemiplegi Sinistra ecausa Stroke
Hemoragik ditegakkan.

Stroke adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala dan atau tanda
klinis yang berkembang dengan cepat yang berupa gangguan fungsional otak fokal
maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali ada intervensi bedah
atau membawa kematian), yang tidak disebabkan oleh sebab lain selain penyebab
vaskuler. Di pusat-pusat pelayanan Neurologi di Indonesia jumlah penderita Stroke
selalu menempati urutan pertama dari seluruh penderita rawat inap. (1,2)

Insidensi Stroke menurut umur, bisa mengenai semua umur, tetapi secara
keseluruhan mulai meningkat pada usia dekade ke-5. Insidensi juga berbeda
menurut jenis stroke. Perdarahan intraserebral sering didapati mulai pada dekade
ke-5 sampai ke-8. Usia Tn.S adalah 58 tahun, masuk dalam range insiden usia rata-
rata pasien yang terkena stroke. (2)

Sekitar 20% stroke adalah stroke hemoragik. Salah satu subtipe stroke
hemoragik adalah Perdarahan Intraserebral (PIS) yang disebut juga sebagai
perdarahan parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma. Pada perdarahan
jenis ini, arteri yang berfungsi memvaskularisasi otak ruptur atau pecah, sehingga
menyebabkan kebocoran darah ke otak. Pada orang dengan hipertensi kronis
terjadi proses degeneratif pada otot dan unsur elastik dari dinding arteri, dapat
terbentuk penggembungan-penggembungan kecil setempat yang disebut
aneurisma, yang merupakan suatu locus minorus resisten (LMR) yang mudah
pecah. (1,2)

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisis neurologi dan pemeriksaan

penunjang, maka faktor risiko stroke pada Tn.Z, yaitu :

1. Hipertensi
Merupakan faktor risiko stroke yang potensial yang dapat menyebabkan
pecahnya pembuluh darah otak, sehingga terjadi perdarahan otak dan
mengakibatkan sel-sel otak akan mengalami kematian. (3)

2. Dislipidemia
Hasil pemeriksaan Profil Lipid Tn.S menunjukkan dislipidemia. Meningginya
kadar kolesterol dalam darah, terutama Low Density Lipoprotein (LDL)
merupakan faktor risiko untuk terbentuknya aterosklerosis. Terdapat 4
penelitian case-control yang melaporkan kaitan antara hiperkolesterolemia
dengan risiko PIS, bahwa untuk setiap peningkatan 1-SD dalam kolesterol
serum (1.45mmol/L pada pria) meningkatkan RR adjusted kejadian PIS
sebesar 0.84 (95% Cl: 0.69-1.02) pada pria. (1,3)

Selain faktor risiko diatas, Usia dan Jenis Kelamin juga merupakan faktor risiko
pada Tn.Z. Dengan bertambahnya usia, maka risiko stroke iskemik dan perdarahan
intraserebral juga meningkat, ditunjukkan bahwa risiko ini meningkat dua kali lipat
setiap dekadenya setelah usia 55 tahun. Stroke iskemik dan stroke perdarahan lebih
sering terjadi pada pria dibandingkan wanita. (1,3)

Gejala klinik yang timbul pada penderita stroke hemoragik tergantung dari lokasi
dan luasnya perdarahan. Berdasarkan hasil CT-Scan pasien Tn.Z, pembuluh darah
yang mengalami perforasi adalah Arteri Cerebri Media (ACM). Secara anatomi, arteri
ini berjumlah antara 6 dan 12 arteri yang berfungsi memvaskularisasi Nukleus
Lentiformis, Nukleus Caudatus bagian caput lateral, Globus Pallidus dan Kapsula
Interna bagian bawah. (3,4)
 DAFTAR PUSTAKA

1. Gofir A: Manajemen Stroke. Edisi 7. Yogyakarta. Pustaka Cendikia Press;

2011.
2. Harsono: Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta. Gajah Mada University Press;
2009.
3. Harsono: Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta. Gajah Mada University
Press; 2015.
4. Baehr M, Frotscher, editors. Diagnosis Topik Neurologi DUUS. Edisi 4.
Germany. Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2015.
5. Salim H, Aninditha T, Safri AY, editors. Scientific Full Paper JakNEWS.
Jakarta. Badan Penerbit FKUI; 2016.
6. Prins RD, Maas W: Afasia. Jakarta. Gaya Baru; 1993.
7. Kusumoputro s, Sidiarto LD: Afasia, Gangguan Berkomunikasi Pasca Stroke.
Jakarta. UI-Pres; 2009.
8. Ropper AH, Samuel MA, Klein JP: Adams and Victors’s, Principles of
Neurology, 10th edition. United States of America. Mc Graw Hill education; 2014.
9. Yavuzer G: International Encyclopedia of Rehabilitation, Aphasia. 2010.
Available on http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/9/