SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Nomor Telepon : …………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Hingga saat ini saya tidak terikat kontrak dengan perusahaan/ instansi manapun.
2. Masih berstatus belum menikah.
3. Bersedia tidak menikah selama 1 tahun masa kerja.
4. Tidak mengundurkan diri sebelum berakhirnya masa kontrak dengan alasan apapun.
5. Tidak pernah melakukan tindak pidana apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila melanggar atau pernyataan ini tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku. Dengan ini saya siap menerima segala konsekuensi dari pernyataan yang
saya buat ini.

Makassar, ……………..2018
Mengetahui
Orang tua , Pembuat Pernyataan,

Materai
6000

…………………………… …………………………….