Penatalaksanaan

Nutrisi Enteral
di ICU
EARLY 3 NALGESIA

A LIMENTATION
MBULATION

ANALGESIA

OUT-
COME
ALIMEN- AMBULA-
TATION TION

OUT-COME PENDERITA PASCABEDAH

Indikasi TUNJANGAN
NUTRISI

tidak bisa tidak mau tidak boleh

makan makan makan

NUTRISI
PARENTERAL atau ENTERAL
NUTRISI ENTERAL

PILIHAN UTAMA :
 SELAMA GIT MASIH BERFUNGSI BAIK
 SELAMA TIDAK TAMPAK ADANYA KONTRA
INDIKASI
Mengapa Nutrisi Enteral ??
KEUNTUNGAN NUTRISI ENTERAL

1. BERSIFAT FISIOLOGIS
2. TEKNIKNYA MUDAH
3. KOMPLIKASI KURANG (AMAN)
4. KALORI TINGGI MUDAH DICAPAI
5. LEBIH EFEKTIF
6. BIAYA MURAH
7. FUNGSI USUS TERJAMIN
INDIKASI NUTRISI ENTERAL
 Pasien yang tidak mampu memenuhi
kebutuhan metabolik
* Pasien Stroke atau Koma
* Trauma kepala atau leher
* Pasien kanker
* Pascaoperasi
* Sepsis
* Transisi dari nutrisi perenteral ke oral
KONTRA INDIKASI NUTRISI ENTERAL
ABSOLUT :
- OBSTRUKSI USUS TOTAL
- ILEUS OBSTRUKSI BERAT
- GANGGUAN / KETIDAKMAMPUAN USUS
MENYERAP NUTRIEN

RELATIF :
- NYERI HEBAT SETELAH MAKAN
- SHORT BOWEL SYNDROME
- MUNTAH
- DIARE BERAT
SYARAT-SYARAT NUTRISI ENTERAL

 Memiliki Kepadatan Kalori Tinggi

 Kandungan Nutrisinya Seimbang

 Memiliki Osmolaritas = Osmolaritas Cairan

Tubuh
 Mudah Diresopsi
 Tanpa atau Kurang Mengandung Serat
dan Laktose
 Bebas dari Bahan-bahan yang Dapat
Mengembang Purin dan Kolesterol
 JALUR PENGGUNAAN NUTRISI ENTERAL

PIPA NASOGASTRIK
A. JALUR GASTER
GASTROSTOMI

SYARATNYA : a. MOTILITAS GASTER NORMAL

b. RESIKO TERJADI ASPIRASI KECIL

TIDAK DILAKUKAN JIKA PASIEN MENGALAMI

1. PENGOSONGAN GASTER YANG LAMBAT

2. RESIKO TERJADINYA ASPIRASI TINGGI
KEUNTUNGAN MELALUI JALUR GASTER

1. GASTER RESERVOIR NORMAL UNTUK MAKANAN

2. MUDAH DIBERIKAN DIBANDING MELALUI USUS
HALUS
3. TOLERANSI PASIEN BAIK ( MAKANAN
HIPEROSMOLARITAS )
4. TOLERANSI BAIK PEMBERIAN SECARA
INTERMITTEN ATAU BOLUS
5. ASAM LAMBUNG AKAN MENGHANCURKAN
KUMAN
 PIPA NASOENTERIK
B. JALUR POSTPYLORIK
PIPA JEJUNOSTOMI

INDIKASI :
1. RESIKO TERJADINYA REFLUKS CAIRAN LAMBUNG
DAN RESIKO ASPIRASI
2. ADANYA KONTRA INDIKASI PEMBERIAN MAKANAN
MELALUI GASTER
KEUNTUNGAN :
 MAKANAN DAPAT SEGERA DIBERIKAN LEBIH DINI
 RESIKO TERJADINYA ASPIRASI KECIL

KERUGIAN :

 MUDAH TERSUMBAT KARENA PIPANYA KECIL

 UJUNG KATETER DAPAT BERMIGRASI KE LAMBUNG
 SECARA TEKNIS LEBIH SUKAR PENEMPATAN UJUNG
KATETER KEDALAM LUMEN POSTPYLORIC
 DIBERIKAN SECARA KONTINU MENGGUNAKAN
ENTERAL FEEDING PUMP
 KEBUTUHAN PROTEIN
NORMAL : 0,6 - 0,8 gm / KgBB/Hari

Derajat Status Kebutuhan Protein dlm gr.

Hipermetabolik (gr/kgBB/hari)
Normal (tidak ada 0,6 - 1,0
stress
Ringan 1,0 - 1,2

Sedang 1,2 - 1,5

Berat 1,5 - 2,0

KEBUTUHAN LEMAK
 Minimum 10 % dari Kcal total dalam

bentuk lemak
 Maksimum 60 % dari total Kcal atau
2gm/kgbb/hari
 Dosis lemak dapat dikurangi kalau trigliserida
lebih dari 300 mg%
 Tingkatkan dosis lemak dan turunkan dosis
karbohidrat, jika pasien dengan hiperglikemia
KEBUTUHAN CAIRAN
• 30 – 50 cc X BB ( Dalam Kg )
• 1 CC Cairan X Total Kcal

Pertimbangkan cairan yang masuk melalui

jalur Intra Vena, Enteral, Oral.
Keb. lain yg perlu dipertimbangkan Pada NE
• Vitamin
• Elektrolit
• Trace Element
 PROSEDUR PEMB. NUTRISI ENTERAL

* PEMILIHAN SONDE
• diameter kecil darisilikon/poliuretan
* ROUTE PEMBERIAN
• oral, naso-(gastrik, doudenalyeyunal);
gastrostomi, yeyunostomi
* POSISI PENDERITA 1/2 duduk (head up 30º)

* TEKNIK PEMBERIAN NUTRISI

ENTERAL
• perbolus
• pertetes dg pompa
• pertetes tanpa pompa
• kontinyu 24 atau 12 jam
 PENDERITA GAGAL NAFAS
(PO2 < 80 & PCO2 > 50)

• RENDAH KARBOHIDRAT
GLUKOSA H2O + CO2
KECUALI JIKA MENGGUNAKAN VENTILATOR MEKANIK

• KEBUTUHAN KALORI

FORMULA KADAR LEMAK TINGGI (50-55%)

TERIMA
KASIH
Nutrisi Artifisial
untuk mencukupi kebutuhan nutriens

 Nutrisi oral dengan supplement

 Nutrisi enteral/tube feeding

 Nutrisi Parenteral
 Kombinasi cara-cara di atas
Acute Lung Injury (ALI) dan Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
 ALI dianggap sebagai bentuk awal ARDS,
walaupun tidak semua pasien dengan ALI
akan mengalami ARDS.
 ALI dan ARDS ditandai oleh :
- Onset yang akut (dalam 24 jam)
- Sindrom inflamasi yang persisten/peningkatan
permeabilitas paru
- Hipoksemia yang resisten terhadap terapi
oksigen
 Proses Respon Inflamasi
Ventilasi beresiko ALI & SIRS ARDS & Kegagalan Kematian
Organ Multisistem

Edema paru dan hipoksemia yang berat

Respon inflamasi sistemik yang berlebihan
Dipicu oleh :
- Cedera langsung
- Cedera tidak langsung
 Patofisiologi Inflamasi dan Acute
Lung Injury (ALI)
ALI yang berkepanjangan
Akan berkembang menjadi ARDS Kejadian yang mendasari

Terganggunya pertukaran Peningkatan pengeluaran

Gas & oksigenasi yang kurang neutrofil

Inflamasi pulmonum Eicosanoid proinflamasi &

disertai edema & vasokontriksi radikal bebas diproduksi
Model Konsep Respon Imun yang Normal

Ketika tubuh melawan infeksi, respon imun meningkat.

Namun, pada orang sehat, respon ini harus menurun agar
dapat terjadi penyembuhan dan perbaikan.
Perubahan respon imun

Fighting Penyembuhan

Infeksi waktu
Zat-zat gizi yang menstimulasi dan
memodulasi sistem imun
Yang menstimulasi imun :
- Arginin
- Glutamin
- Nukleotida
Yang memodulasi imun :
- EPA
- GLA
- Antioksidan
Respon Imun pada SIRS (Sindrom
Respon Inflamasi Sistemik)
 Pada SIRS, respon imun terjadi secara berlebihan,
dan tetap tinggi, menyebabkan jaringan organ-
organ utama di semua area tubuh terancam.
Perubahan respon imun

fighting SIRS
penyembuhan

Infeksi waktu
Terapi Nutrisi pada SIRS

• Imunomodulasi dengan asam lemak n-3 (EPA,

minyak ikan) dan asam lemak n-6 (GLA, borage
oil)
Perubahan respon imun

cedera
SIRS

fighting penyembuhan Imunomodulasi

dengan EPA & GLA

Infeksi
 Tujuan Khusus Pemberian Makanan pada Pasien Cedera Paru
Akut di ICU

 Kalori yang adekuat

- Formula yang padat kalori dibutuhkan untuk mendukung
peningkatan kebutuhan energi.
 Protein yang adekuat
- Untuk mendukung sintesa protein dan perbaikan jaringan
 EPA (Eicosapentaenoic acid, asam lemak omega-3 dari
minyak ikan) dan GLA (gamma – linolenic acid, dari borage
oil)
- Untuk membantu memodulasi respon inflamasi dan
memfasilitasi vasodilatasi primer
 Antioksidan
- Untuk membantu mengurangi produksi radikal bebas
oksigen dan metabolit proinflamasi lainnya.
Rantai asam arakhidonat
Cedera Jaringan

Phospholipase A2

Asam arakhidonat

Cycloooksigenase 5-lipoxygenase

Prostaglandin Leukotrien
Tromboxan A2
Asam Arakhidonat
 Prekursor dari eicosanoid proinflamasi
 TXA2
- Bronchokontriksi
- Vasokontriksi pulmonal
- Aggregasi platelet
 PGE2
- Vasodilatasi sistemik
- Bronchorelaksasi
 LTB4
- Kemotaksis dan aggregasi leukosit
- Edema paru
 Membatasi produksi eicosanoid derivat asam
arakhidonat dapat memperbaiki hasil akhir
Studi Penelitian Hewan
 Pada setiap hewan yang mengalami sepsis akibat ARDS,
dietnya diperkaya EPA dan GLA, berefek pada :
- Penurunan akumulasi leukosit paru
- Penurunan permeabilitas vaskuler paru
- Perbaikan hemodinamik dan pertukaran
gas
- Mengurangi sintesa sitokin proinflamasi
- Pemindahan cepat asam arakhidonat dari paru dan
makrofag hepar.
 Manipulasi diet dapat dilanjutkan atau dengan siklus yang
tepat
 Perubahan ini terjadi dalam 3 hari penatalaksanaan diet.
Pandangan Penelitian Klinik
 Suatu formula nutrisi enteral mengandung
EPA dan GLA, dan antioksidan yang tinggi
dibandingkan terhadap produk kontrol yang
serupa yang memiliki asam lemak lainnya,
tetapi antioksidannya kurang.
 Evaluasi pada pasien-pasien dengan
ALI/ARDS.
 Kegagalan Organ Baru

Kontrol
30 28%
Oxepa
(p = 0,018)
Persentase Pasien

20

10 8%

(n = 13/47) (n = 4/51)
0
Hasil Penelitian ICU Oxepa
Gadek, et al., Critical Care Medicine, 1999
Parameter Control Oxepa P value
n = 47 n = 51
Ventilator Days 16,3 + 1,9 11,0 + 1,1* <.05
ICU Days 17,5 + 1,7 12,8 + 1,1* <.05
New Organ Failures 28^% (13/47) 8% (4/15)* <.05
Mortality 19% (9/47) 12% (6,51) NS

*Evaluable patients
Oxepa Diperuntukkan bagi Pasien ICU
yang Dirawat dengan Ventilator

Pemulihan & dikeluarkan dari ICU

Oxepa

ALI & SIRS ARDS & Kegagalan organ kematian

Ventilasi beresiko Multisistem

Tujuan adalah mengintervensi secara cepat dan mengurangi perubahan

menjadi Kegagalan organ dan ARDS
NUTRISI ENTERAL CAKRAWALA BARU
1. KEMAJUAN DALAM INDUSTRI MAKANAN
• Absopsi Kinetik yang Optimal
• Osmolaritas yang Rendah
• Tidak Mudah Diare
2. PENEMUAN SONDE BARU
• PVC Silikon Poliuretan
- Diameter Kecil
- Elastisitasnya Lama
3. PENELITIAN DALAM BIDANG GI
• Usus Halus  Daya Absorpsi yang 
 Kompensasi 

4. KONSEP ILEUS PASCABEDAH YANG BERUBAH

• Usus > Tahan thp Stres Dibandingkan Gaster
• Atoni Gaster Belum Tentu Atoni Usus
• Teknik Anestesi & Pembedahan yg Makin Baik
KONTRA INDIKASI PEMBERIAN
NUTRISI ENTERAL

J MUNTAH-MUNTAH
JILEUS
J PENDARAHAN SALURAN CERNA
J PERITONITIS
J ATONI PASCABEDAH
Lemak 15-30% Total Kalori/Hari
Keuntungan lemak sebagai sumber kalori:
 Memperkecil resiko hiperglikemia
 Mencegah & mengoreksi kekurangan
Asam lemak Essensial
 Mengurangi Stress Respirasi
 Mengurangi Stress Metabolik
 Mengurangi Resiko Kelebihan Cairan
Kebutuhan Protein

 1,2 - 1,5 gr/kg/hari

 Dosis diturunkan bila

BUN > 100 mg/dl
Nitrogen Balance
 Dua pertiga dari Nitrogen yang diperoleh
dari protein akan disekresi ke urine. Oleh
karena protein ~ 16% Nitrogen, tiap gr
Nitrogen Urine (NU) merupakan
pemecahan 6,25 gr protein. Total – body
Nitrogen Balance adalah sebagai berikut:
Protein Intake (gr)
N Balance = - ( UUN + 4 )
6,25

(Nitrogen intake) (Nitrogen output)

 TUNJANGAN
NUTRISI

PARENTERAL ENTERAL
 INDIKASI PEMBERIAN NE
Indikasi Bedah: Indikasi Non Bedah:
pasca bedah
* Diet Formula * Diet Formula
 anoreksia/depresi berat
 mulut  penderita tidak sadar
• bencana serebrovaskuler
 esofagus • trauma kepala
 luka bakar yang luas
 lambung  kebutuhan kalori ekstrim
 sepsis
 saluran empedu
* Diet Elemental
 kolon  penderita kanker (R/)
 malabsorpsi/maldigesti
 fistula (ileum/kolon)
 “Short Bowel Syndrome"
 Kolitis ulseratif/”Crohn’s
disease”