Anda di halaman 1dari 17

Nama Mahasiswa : Nuri Febriani

NPM : 017.02.0727
Tanggal Pengkajian : Selasa, 10 April 2018
Jam : 17.00 WIB
Ruangan : 7 HCU
No. Register (RM) : 11372051

I. Identitas Diri Klien


 Nama : An. R
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tempat tgl lahir : Lawang, 11 April 2017
 Umur : 11 bulan 29 hari = 12 bulan
 Anak ke : 2 (kedua)
 Nama Ayah : Tn. B
 Nama Ibu : Ny. M
 Pendidikan Ayah : SD
 Pendidikan Ibu : SLTP
 Agama : Islam
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Alamat : Singosari, Desa Biru RT 01 Gunung Rejo
 MRS : 21 Februari 2018
 Diagnosa Medis : Status Epileptikus
 Sumber Infor masi : Ny. M dan RM pasien

II. Riwayat Keperawatan


1. Keluhan Utama:
Susah bernafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang :


Menurut Ny. M, An.R mengalami kejang dua kali semalam sebelum

dibawa ke IGD dengan lama kejang I ± 5 menit dan kejang II ± 3

menit diantara kejang An. R merintih. Sebelum kejang An. M sempat

demam dengan suhu 37,3ºC, kemudian An. R langsung dibawa ke IGD

RSUD Saiful Anwar Malang dan diberikan obat penurun panas dan demam

pada An. M turun namun kemudian naik kembali, setelah stabil An. R

dipindahkan ke ruang PICU RSSA Malang dan dirawat selama 2 minggu,

kemudian dipindah ke ruang 7 HCU ± 1 minggu, keadaan An. R membaik

dan dipindahkan ke Ruang 7B dan dirawat selama 1 malam kemudian

dipindahkan lagi ke ruang 7 HCU sejak tanggal 21 Maret 2018, dan

1 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018


pada An. R juga telah dilakukan operasi trakeostomi karena jalan

nafas pada An. R mengalami obstruksi akibat penumpukan sekret.

Selain itu Ny. M mengatakan kalau anaknya mengalami infeksi pada

paru-parunya karena penggunaan ventilator yang lama pada saat

dirawat di PICU.
3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan:
a. Prenatal
Ny. M mengatakan selama hamil telah memeriksakan

kehamilannya sebanyak ± 4 kali, dan imunisasi TT 2 kali,

keluhan saat hamil BB tidak naik sehingga Ny. M dianjurkan

untuk memakan es krim oleh bidan, dan setelah itu BB Ny. M

mengalami kenaikan.
b. Natal
Ny. M mengatakan melahirkan di RS Lawang Medika dengan cara

operasi caesar.

c. Postnatal
Ny. M mengatakan An. R lahir dengan kondisi cukup bulan

dengan BB saat lahir yaitu 2,6 kg.


4. Riwayat Penyakit Dahulu:
Ny. M mengatakan An. R mempunyai riwayat kejang sejak usia 3 bulan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. M mengatakan dalam keluarganya tidak memiliki penyakit

seperti yang diderita oleh An. R


6. Genogram

Tn. B Ny. M

An. R
Keterangan :

= Laki-Laki = Pasien = Garis Keturunan

= Perempuan = Tinggal serumah = Garis


Perkawinan

7. Riwayat Imunisasi

2 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018


Ny. M mengatakan An. R selama ini hanya mendapatkan imunisasi

DPT I saja, untuk imunisasi lainnya tidak dilakukan karena khawatir

terhadap reaksi demam setelah imunisasi akan menyebabkan An. R

mengalami kejang, bidan juga menyarankan untuk tidak dilakukan

imunisasi.

8. Riwayat Sosial dan Lingkungan


An. R diasuh oleh kedua orangtuanya, dimana hubungan dengan

anggota keluarga harmonis. Ny. M mengatakan sebelum sakit An. R

adalah anak yang aktif.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe)


1. Keadaan Umum
Keadaan umum lemah
2. Kesadaran:
E = 3, V = 4, M = 5
Skor GCS: 12 (Apatis)
3. Vital Sign:
- Nadi: 185x/m
- Suhu: 39,1ºC
- RR: 54x/m
4. BB/TB
9 kg/ 71 cm
5. Kepala: Normosefal
- Mata : Conjungtiva anemia (-), sklera ikterik (-)
- Telinga : Sekret (-), serumen (-)
- Hidung : Terpasang NGT, simetris kiri dan kanan
- Mulut : Terdapat luka sedikit pada bibir atas kanan,

dan mulut sering mengeluarkan air liur


- Tenggorokan : Terpasang selang trakeostomi.
6. Leher
Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening maupun kelenjar

tiroid.
7. Dada
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, retraksi dada (+)
8. Paru-paru
Terdengar bunyi stridor pada lapang paru.
9. Jantung
S1 reguler, S2 normal, murmur (-),gallop (-)
10. Abdomen
Bentuk normal, bising usus (+) , tidak ada nyeri tekan,

peristaltik 20 x/menit.
11.Genetalia

3 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018


Tidak terpasang selang kateter, bentuk alat kelamin normal.
12.Ekstermitas
Akral hangat, pergerakan kaku (efek kejang) tonus otot

tidak terkaji, atrofi otot (-), reflek fisiologis, patologis dan

meningeal sign belum terkaji.


13.Tingkat Perkembangan
Ny. M mengatakan An. R dapat mengangkat kepala pada usia

3 bulan, miring kanan-kiri pada usia 5 bulan, tengkurap pada

usia 6 bulan, duduk pada usia 10 bulan.

IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI


1. Diagnosa Medis
Status epileptikus, VAP
2. Status Nutrisi
a. BB lahir : 2,6 kg
b. BB sekarang : 9 kg
c. PB : 71 cm
d. LD (lingkar dada) : 41 cm
e. LK (lingkar kepala) : 44 cm
f. LLA (lingkar lengan atas) : 14 cm

3. Status Gizi
Status gizi pada An. R baik yang dapat dilihat dari hasil

pengukuran BB/PB (laki-laki) yang berada pada nilai Z score -2SD


4. Status Cairan
- Input/masukan: Infus = 33 cc/jam
Minum = 1000 cc
Obat = 113 cc
Total = 1146 cc
- Output: Urine = 890 cc+
IWL = 270 cc
Total = 1160
- Balance cairan : Intake +- ouput (1146 – 1160) = -14 cc
5. Aktivitas
Hanya bisa menangis
6. Istirahat dan tidur
Istirahat dan tidur terganggu karena sesak.
7. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan adalah pemeriksaan

pernafasan, pemeriksaan warna kulit, memonitor saturasi oksigen,

melakukan suction.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018


Pemeriksaan penunjang telah dilakukan antara lain EKG, pemeriksaan

lab (hematologi).

VI. PROGRAM TERAPI


An. R diberikan terapi nebulizer epinefrin dan pulmicort yang

diberikan setiap per 2 jam, infus CN 10%, phenitoin 2x18 mg dan

fluconazole 108 mg yang diberikan saat injeksi melalui IV pada pukul

19.00 WIB dan diberikan paracetemol dengan dosis 4 x 100 mg. Selain

itu An. R diberikan program diit F100 8 x 125 cc setiap hari, dan

terpasang O2 trakeal mask 6 lpm serta diberikan nebulizer epinephrine

dan pulmicort selang seling setiap per dua jam.

5 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018


A. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Paraf


1. DS : Tumor serebri, gejala sisa Ketidakefektifan pola nafas
 Ny. M mengatakan mengatakan meningitis, ensefalitis,
kontusia serrebri, trauma
An. R sesak lahir
 Ny. M mengatakan An. R

mempunyai riwayat kejang


Asitilkolin tertimbun di
sejak usia 3 bulan permukaan otak

DO:

 Keadaan umum lemah Adanya sikatrik pada


permukaan otak
 Tampak sesak
 Terpasang O2 trakeal mask
 Terdengar bunyi stridor pada Muatan listrik lepas dari
sel saraf
lapang paru
 Retraksi dada (+)
 Pergerakan kaku pada
KEJANG
ekstermitas atas dan bawah
 Pemberian suction (sekret)

 Tanda-tanda Vital Spasme otot pernafasan

S : 39,1o C
N : 185 x/menit Penumpukan sekret
RR : 54 x/menit
GCS :12 (Apatis)

6 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018


Obstruksi jalan nafas

Hipoventilasi

Ketidakefektifan pola
nafas

7 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018


2. DS: Bakteri atau virus Hipertermi
 Ny. M mengatakan An. R demam

DO: Infeksi pada otak dan


selaputnya
 Tanda-tanda Vital

S : 39,1o C
N : 185 x/menit Inflamasi

RR : 54 x/menit
GCS :12 (Apatis)
Reaksi radang

Merangsang interleukuin I

Pelepasan Mediator
Prostaglandin

Geseran sel poin pada

hipotalamus posterior

Menggigil/demam

Hipertermi

8 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018


3. DS: - Tumor serebri, gejala sisa Ketidakefektifan pola makan
DO: meningitis, ensefalitis, bayi
kontusia serrebri, trauma
 Terpasang NGT
lahir
 Terpasang O2 trakeal mask

Asitilkolin tertimbun di
permukaan otak

Adanya sikatrik pada


permukaan otak

Muatan listrik lepas dari


sel saraf

KEJANG

Reflek menelan,mengisap
dan bernafas hilang

Ketidakefektifan pola
makan bayi

9 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018


B. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan


Dx
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan klien senyaman mungkin
nafas berhubungan keperawatan selama 2X24 jam klien untuk memaksimalkan ventilasi
dengan obstruksi jalan menunjukkan keefektifan jalan nafas 2. Identifikasi pasien perlunya
nafas, sekresi dibuktikan dengan criteria hasil: pemasangan alat jalan nafas buatan
tertahan, banyaknya 1. Mendemonstrasikan batuk efektif 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mukus. dan suara nafas yang bersih,
4. Keluarkan sekret dengan batuk
tidak ada sianosis, mampu
efektif atau dengan suction
bernafas dengan mudah dan mampu
5. Auskultasi suara nafas klien dan
mengeluarkan sputum
catat adanya suara tambahan
2. Menunjukkan jalan nafas yang
6. Monitor respirasi dan status O2
paten (irama nafas, frekuensi
7. Bersihkan mulut, hidung dan secret
pernafasan dalam rentang normal
trakea
30-40 x/m, tidak ada sianosis
8. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Tanda-tanda vital dalam rentang
9. Monitor TTV
normal (nadi, pernafasan, suhu)
10. Monitor aliran oksigen
11. Monitor adanya sianosis

2 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu tubuh klien minimal
dengan dengan keperawatan selama 2X24 jam klien tiap 2 jam

10 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018


ketidakefektifan menunjukan tanda-tanda penurunan 2. Monitor IWL
regulasi suhu sekunder suhu yang ditandai dengan kriteria 3. Monitor warna dan suhu kulit
terhadap infeksi hasil: 4. Monitor TTV
1. Suhu tubuh dalam rentang normal 5. Monitor intake dan output
36-370 C 6. Monitor tanda-tanda hipertermi
2. Nadi dan RR daam rentang normal 7. Beri kompres di kepala dan aksila
3. Tidak ada perubahan warna kulit. 8. Kolaborasi pemberian anti piretik

3 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien dalam menelan,
makan bayi berhubungan keperawatan selama 2x 24 jam batuk dan adanya secret
ketidakmampuan Nutrisi klien terpenuhi dengan 2. Auskultasi bowel sounds, amati
mengoordinasi mengisap, criteria: penurunan atau hiperaktivitas suara
1. Turgor kulit baik
menelan dan bernapas bowell
2. Terdapat kemampuan menelan dengan
akibat gangguan kejang. 3. Timbang berat badan sesuai indikasi
efektif
3. TTV dalam rentang normal 4. Berikan makanan dengan cara
meninggikan kepala melalui ngt bila
perlu
5. Pertahankan lingkungan yang tenang
dan anjurkan keluarga atau orang
terdekat untuk memberikan makanan
pada klien

C. IMPLEMENTASI

11 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018


No.Dx Hari/tgl/jam Implementasi Respon Hasil
1. Selasa, 10 April 1. Memposisikan klien senyaman mungkin S:
Ny. M mengatakan An. R masih susah
2018 untuk memaksimalkan ventilasi
19.0 0 WIB 2. Mengidentifikasi pasien perlunya bernafas dan masih batuk
O:
pemasangan alat jalan nafas buatan  K/u lemah
3. Mengeluarkan sekret dengan batuk  Terpasang O2 trakeal mask 6 lpm
efektif atau dengan suction
S : 39,1o C
4. Mengauskultasi suara nafas klien dan N : 185 x/menit
mencatat adanya suara tambahan RR : 54 x/menit
5. Memonitor respirasi dan status O2 GCS :12 (Apatis)
6. Membersihkan mulut, hidung dan secret  Masih ada suara nafas tambahan
trakea
stridor di lapang paru
7. Mempertahankan jalan nafas yang paten  Sianosis (-), retraksi otot (+)
A:
8. Memonitor TTV Masalah teratasi sebagian
P:
9. Memonitor aliran oksigen
Intervensi dilanjutkan : 1-10
10. Memonitor adanya sianosis

2. Selasa, 10 April 1. Memonitor suhu tubuh klien


minimal S:
Ny. M mengatakan An. R masih demam
tiap 2 jam
2018 O:
19.30 WIB 2. Memonitor IWL  K/U lemah
3. Memonitor warna dan suhu kulit  S : 39,1o C
 N : 185 x/menit
4. Memonitor TTV
 RR : 54 x/menit
5. Memonitor intake dan output  Akral teraba hangat
6. Memonitor tanda-tanda hipertermi  IWL : 270 cc

12 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018


7. Memberi kompres di kepala dan aksila  Intake: 1146 cc, output: 1160 cc
8. Mengkolaborasi pemberian anti piretik  Pemberian paracetamol 4x100 mg
 Warna kulit kemerahan dan hangat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan : 1-8

3. Selasa, 10 April 1. Mengkaji kemampuan klien


dalam S: Ny. M mengatakan An. R masih batuk
O:
menelan, batuk dan adanya secret
2018  K/U lemah
20.0 0 WIB 2. Mengauskultasi bowel sounds, amati  S : 39,1o C
penurunan atau hiperaktivitas suara  N : 185 x/menit
bowell  RR : 54 x/menit
 BB : 9 kg
3. Menimbang berat badan sesuai indikasi  Bisung usus (+), peristaltik 20x/m
4. Memberikan makanan melalui selang NGT  Diit cair F100 8 x 125 cc melalui
5. Mempertahankan lingkungan yang tenang
NGT
dan anjurkan keluarga atau
orang  Terdapat sekret, terpasang O2
terdekat untuk memberikan makanan pada
trakeal mask 6 lpm
klien A:
6. Memonitor TTV dan keadaan umum Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan : 1-6

1. Rabu, 11 April 1. Memposisikan klien senyaman mungkin S:


Ny. M mengatakan An. R masih susah
2018 untuk memaksimalkan ventilasi
16.00 WIB 2. Mengidentifikasi perlunya bernafas dan masih batuk
pasien
O:
pemasangan alat jalan nafas buatan
 K/u lemah
3. Mengeluarkan sekret dengan batuk  Terpasang O2 trakeal mask 4 lpm

13 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018


efektif atau dengan suction kemudian menjadi 1 lpm
4. Mengauskultasi suara nafas klien dan  S : 37,9o C
 N : 182 x/menit
mencatat adanya suara tambahan
 RR : 33 x/menit
5. Memonitor respirasi dan status O2
6. Membersihkan mulut, hidung dan secret GCS :12 (Apatis)

trakea  Masih ada suara nafas tambahan


7. Mempertahankan jalan nafas yang paten stridor di lapang paru
8. Memonitor TTV  Sianosis (-), Retraksi otot (-)
A:
9. Memonitor aliran oksigen Masalah teratasi sebagian
10. Memonitor adanya sianosis P:
Intervensi dilanjutkan : 1-10
2. Rabu, 11 April 1. Memonitor suhu tubuh klien minimal S:
Ny. M mengatakan suhu badan An.R masih
tiap 2 jam
2018
16.30 WIB 2. Memonitor IWL sering turun naik.
O:
3. Memonitor warna dan suhu kulit
 K/U lemah
4. Memonitor TTV  S : 37,9o C
5. Memonitor intake dan output  N : 182 x/menit
6. Memonitor tanda-tanda hipertermi  RR : 33 x/menit
 Akral teraba hangat
7. Memberi kompres di kepala dan aksila  IWL : 243 cc
8. Mengkolaborasi pemberian anti piretik  Pemberian paracetamol 4x100 mg
 Warna kulit kemerahan dan hangat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan : 1-8

3. Rabu, 11 April 1. Mengkaji kemampuan klien dalam S:

14 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018


2018 menelan, batuk dan adanya secret Ny. M mengatakan An. R masih batuk
17.0 0 WIB O:
2. Mengauskultasi bowel sounds, amati
 K/U lemah
penurunan atau hiperaktivitas suara  S : 37,9o C
bowell  N : 182 x/menit
3. Menimbang berat badan sesuai indikasi  RR : 33 x/menit
 BB : 9 kg
4. Memberikan makanan melalui selang NGT  Bisung usus (+), peristaltik 20x/m
5. Mempertahankan lingkungan yang tenang  Diit cair F100 8 x 100 cc melalui
dan anjurkan keluarga atau orang
NGT
terdekat untuk memberikan makanan pada  Terdapat sekret, terpasang O2
klien
trakeal mask 1 lpm
6. Memonitor TTV dan keadaan umum A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan : 1-6

D. CATATAN PERKEMBANGAN

No.Dx Hari/Tgl/Jam Tindakan Evaluasi


1. Kamis, 12 1. Memposisikan klien senyaman mungkin untuk S:
Ny. M mengatakan An. R sudah tidak
memaksimalkan ventilasi
April 2018
9.30 IB 2. Mengidentifikasi pasien perlunya sesak lagi tetapi masih batuk
O:
pemasangan alat jalan nafas buatan
 K/U lemah
3. Mengeluarkan sekret dengan batuk efektif  Tidak terpasang O2
atau dengan suction
S : 38o C
4. Mengauskultasi suara nafas klien dan
N : 172 x/menit
mencatat adanya suara tambahan
RR : 24 x/menit
5. Memonitor respirasi dan status O2

15 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018


6. Membersihkan mulut, hidung secret  Stridor (-), batuk (+)
dan
trakea  Sianosis (-), Retraksi otot (-)
A:
7. Mempertahankan jalan nafas yang paten Masalah teratasi sebagian
8. Memonitor TTV P:
 An. R ACC pindah ruangan hari ini.
9. Memonitor aliran oksigen
 Intervensi dihentikan
10. Memonitor adanya sianosis

2. Kamis, 12 1. Memonitor suhu tubuh klien minimal tiap 2 S:


Ny. M mengatakan suhu badan An.R masih
jam
April 2018
10.0 IB 2. Memonitor IWL sering turun naik.
O:
3. Memonitor warna dan suhu kulit
 K/U lemah
4. Memonitor TTV
5. Memonitor intake dan output S : 38,0o C
6. Memonitor tanda-tanda hipertermi N : 172 x/menit
7. Memberi kompres di kepala dan aksila RR : 24 x/menit
8. Mengkolaborasi pemberian anti piretik  Akral teraba hangat
 IWL : 245 cc
 Input: 1061 cc, output: 955 cc
 Pemberian paracetamol 4x100 mg
 Warna kulit kemerahan dan hangat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
 An. R ACC pindah ruangan hari ini.
 Intervensi dihentikan

16 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018


3. Kamis, 12 1. Mengkaji kemampuan klien dalam menelan, S:
Ny. M mengatakan An. R masih batuk
batuk dan adanya secret
April 2018
10.15 IB 2. Mengauskultasi bowel sounds, amati namun sudah tidak sesak
O:
penurunan atau hiperaktivitas suara
 K/U lemah
bowell
3. Menimbang berat badan sesuai indikasi S : 38,0o C
4. Memberikan makanan melalui selang NGT N : 172 x/menit
5. Mempertahankan lingkungan yang tenang dan RR : 24 x/menit
anjurkan keluarga atau terdekat 
orang BB : 9 kg
untuk memberikan makanan pada klien  Bisung usus (+), peristaltik 20x/m
 Diit cair F100 8 x 100 cc melalui
6. Memonitor TTV dan keadaan umum
NGT
 Terdapat sekret, tidak terpasang O2
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
 An. R ACC pindah ruangan hari

ini.Intervensi dihentikan

17 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018