LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSK

KODE PUSKESMAS : 1330 BULAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS PASRUJAMBE TAHUN
KECAMATAN : PASRUJAMBE
I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
JUMLAH
JENIS 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th
ICD X PEMERI L/P
KSAAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Kelainan
erupsi & L
K00
perkemba P 2
ngan gigi
Gigi L
K01
impaksi P
Carries L 1
K02
gigi P 1 1
Penyakit
lain pd L
K03
jaringan P
Peny.pulp
keras gigi
a dan L 1 1
K04
jaringan P 1 1 2 1 2 1
Ginggiviti
Periapikal
s& L
K05
peny.peri P 2 3 1
odontal
n lain pd L
K06 gingiva &
endentolo P
Anomali
dentofasi L 1 3 3
K07
al & P 7 4 1
n lain pd
maloklusi
gigi & L
K08
struktur P
penyangg
Penyakit L
K11 kelenjar
ludah P
dan lesi L
K12 yg
berhubun P
 Lain pd L
K13 Bibir dan
mukosa P
Penyakit L
K14
lidah P
TOTAL 2 4 14 11 5 1 2 1

II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

UMUM APRAS AS BUMIL
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
L P L P L P L P L P L P KB KL KB KL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jml Pencabutan
1 5 3
Gigi
Jml Permanen
cabut Gigi
2 Jml Tumpatan 7 2
Sulung
3 Tetap Gigi
Jml Tumpatan 7 5 1
4 Permanen
Tetap Gigi 9 8 2
Jml Tumpatan Gigi
sementara
5
sulung
6 Pengobatan Gigi
7 Scaling 1 1 1
8 Lain-lain Perawatan
TOTAL

III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF IV. JENIS PEMBAYARAN

NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
1 2 3 NO JENIS BAYAR UMUM
1 Jml SD/MI se-kecamatan 33 KB KL
2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal 0 1 2 3 4
3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin) 0 1 BAYAR
4 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna* (diisi akhir tahun) 0 2 GRATIS
5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi 0 TOTAL
6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi 0
7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi 0
8 Jml Posyandu Dengan UKGMD
GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

: JANUARI
: 2015

JUMLAH PENYAKIT
20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1 3 3

1 2 2
1 1 2

1 6 2 5 6 11
5 10 1 6 10 20 30
1 1 1 1 2 2 4
5 5 9 7 16

4 3 7
8 4 12

1 1 1
 12 22 3 3 8 40 43 88

TOTAL
DALAM LUAR
SUB TOTAL
L P L P
19 20 21 22 23
5 3 8 Mengetahui, Lumajang, 8 FEBRUARI 2015
7 2 9 Kepala Puskesmas Pasrujambe Pengelola
8 5 13
9 10 19
.
36 Drg. Indra Alfiyani Giyanto
1 2 3 NIP.19840123 200903 2 006 NIP.19780608 200501 1 013
.
88

PENJAMINAN
TOTAL
ASKES JAMKESMAS JAMKES DA JAMSOSTEK LAINNYA
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

.
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKE

KODE PUSKESMAS : 1330 BULAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS PASRUJAMBE TAHUN
KECAMATAN : PASRUJAMBE
I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
JUMLAH P
JENIS 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th
ICD X PEMERI L/P
KSAAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Kelainan
erupsi & L 2 1
K00
perkemba P 1
ngan gigi
Gigi L
K01
impaksi P
Carries L 1 1
K02
gigi P 1 1 1
Penyakit
lain pd L
K03
jaringan P
Peny.pulp
keras gigi
a dan L 1 1 1
K04
jaringan P 2 1 1
Ginggiviti
Periapikal
s& L
K05
peny.peri P 1
odontal
n lain pd L
K06 gingiva &
endentolo P
Anomali
dentofasi L 1 2
K07
al & P 4 3
n lain pd
maloklusi
gigi & L
K08
struktur P
penyangg
Penyakit L
K11 kelenjar
ludah P
 dan lesi L
K12 yg
berhubun P 1
Lain pd L
K13 Bibir dan
mukosa P
Penyakit L
K14
lidah P
TOTAL 8 9 5 1 4 1

II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

UMUM APRAS AS BUMIL
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
L P L P L P L P L P L P KB KL KB KL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jml Pencabutan
1 3 2
Gigi Permanen
2 Jml cabut Gigi Sulung
Jml Tumpatan 5 2
3 Tetap Gigi 8 12
Jml Tumpatan
Permanen
4
Tetap Gigi Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 7 10 1 1 2
Sementara
6 Pengobatan Gigi
7 Scaling 1 1 2
8 Lain-lain Perawatan
TOTAL

III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF IV. JENIS PEMBAYARAN

NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
1 2 3 NO JENIS BAYAR UMUM
1 Jml SD/MI se-kecamatan 33 KB KL
2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal 0 1 2 3 4
3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin) 0 1 BAYAR
4 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna* (diisi akhir tahun) 0 2 GRATIS
5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi 0 TOTAL
6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi 0
7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi 0
8 Jml Posyandu Dengan UKGMD
GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

: FEBRUARI
: 2015

JUMLAH PENYAKIT
20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
3 3
1 1

2 2
1 3 2 5 7

2 3 2 2 7 5 12
9 9 4 13 13 26
1 1 1
1 1 1 2

1 2 3
4 3 7
 1 1

12 17 2 6 35 30 65

TOTAL
DALAM LUAR
SUB TOTAL
L P L P
19 20 21 22 23
3 2 5 Mengetahui, Lumajang, Maret 2015
5 2 7 Kepala Puskesmas Pasrujambe Pengelola
8 12 20

8 13 21
8 Drg. Indra Alfiyani Giyanto
1 3 4 NIP.19840123 200903 2 006 NIP.19780608 200501 1 013

65

PENJAMINAN
TOTAL
ASKES JAMKESMAS JAMKES DA JAMSOSTEK LAINNYA
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKE

KODE PUSKESMAS : 1330 BULAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS PASRUJAMBE TAHUN
KECAMATAN : PASRUJAMBE
I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
JUMLAH P
JENIS 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th
ICD X PEMERI L/P
KSAAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Kelainan
erupsi & L
K00
perkemba P
ngan gigi
Gigi L
K01
impaksi P
Carries L 2
K02
gigi P 1
Penyakit
lain pd L
K03
jaringan P
Peny.pulp
keras gigi
a dan L 1 1
K04
jaringan P 2 1
Ginggiviti
Periapikal
s& L
K05
peny.peri P 1 1
odontal
n lain pd L
K06 gingiva &
endentolo P
Anomali
dentofasi L 4 2 2 1
K07
al & P 2 8 3 1
n lain pd
maloklusi
gigi & L
K08
struktur P
penyangg
Penyakit L
K11 kelenjar
ludah P
 dan lesi L 1
K12 yg
berhubun P
Lain pd L
K13 Bibir dan
mukosa P
Penyakit L
K14
lidah P
TOTAL

II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

UMUM APRAS AS BUMIL
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
L P L P L P L P L P L P KB KL KB KL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jml Pencabutan
1 6 1
Gigi Permanen
2 Jml cabut Gigi Sulung
Jml Tumpatan 12 6
3 Tetap Gigi 4 6 1
Jml Tumpatan
Permanen
4
Tetap Gigi Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 7 9 1 5
Sementara
6 Pengobatan Gigi
7 Scaling 4 1
8 Lain-lain Perawatan
TOTAL

III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF IV. JENIS PEMBAYARAN

NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
1 2 3 NO JENIS BAYAR UMUM
1 Jml SD/MI se-kecamatan 33 KB KL
2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal 0 1 2 3 4
3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin) 0 1 BAYAR
4 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna* (diisi akhir tahun) 0 2 GRATIS
5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi 0 TOTAL
6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi 0
7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi 0
8 Jml Posyandu Dengan UKGMD
GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

: MARET
: 2015

JUMLAH PENYAKIT
20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1 1 2 2 4 6
3 3 4 3 7

2 1 4 1 5
11 7 1 1 14 9 23
1 1 1 1 2
2 1 1 4 2 6

1 1 1
6 3 9
1 12 3 15
 1 1

75

TOTAL
DALAM LUAR
SUB TOTAL
L P L P
19 20 21 22 23
6 1 7 Mengetahui, Lumajang, April 2015
12 6 18 Kepala Puskesmas Pasrujambe Pengelola
4 7 11

8 14 22
12 Drg. Indra Alfiyani Giyanto
5 5 NIP.19840123 200903 2 006 NIP.19780608 200501 1 013

75

PENJAMINAN
TOTAL
ASKES JAMKESMAS JAMKES DA JAMSOSTEK LAINNYA
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKE

KODE PUSKESMAS : 1330 BULAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS PASRUJAMBE TAHUN
KECAMATAN : PASRUJAMBE
I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
JUMLAH P
JENIS 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th
ICD X PEMERI L/P
KSAAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Kelainan
erupsi & L
K00
perkemba P
ngan gigi
Gigi L
K01
impaksi P
Carries L
K02
gigi P 1
Penyakit
lain pd L
K03
jaringan P
Peny.pulp
keras gigi
a dan L 1 1
K04
jaringan P 1 1 1 1
Ginggiviti
Periapikal
s& L
K05
peny.peri P 1 2
odontal
n lain pd L
K06 gingiva &
endentolo P
Anomali
dentofasi L 1 3 2 3
K07
al & P 6 2
n lain pd
maloklusi
gigi & L
K08
struktur P
penyangg
Penyakit L
K11 kelenjar
ludah P
 dan lesi L 2
K12 yg
berhubun P 1
Lain pd L
K13 Bibir dan
mukosa P
Penyakit L
K14
lidah P
TOTAL

II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

UMUM APRAS AS BUMIL
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
L P L P L P L P L P L P KB KL KB KL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jml Pencabutan
1 2 1
Gigi Permanen
2 Jml cabut Gigi Sulung
Jml Tumpatan 8 13
3 Tetap Gigi
Jml Tumpatan
Permanen
4
Tetap Gigi Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 12 7 4
Sementara
6 Pengobatan Gigi
7 Scaling 6 1 1
8 Lain-lain Perawatan
TOTAL

III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF IV. JENIS PEMBAYARAN

NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
1 2 3 NO JENIS BAYAR UMUM
1 Jml SD/MI se-kecamatan 33 KB KL
2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal 0 1 2 3 4
3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin) 0 1 BAYAR
4 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna* (diisi akhir tahun) 0 2 GRATIS
5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi 0 TOTAL
6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi 0
7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi 0
8 Jml Posyandu Dengan UKGMD
GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

: APRIL
: 2015

JUMLAH PENYAKIT
20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1 1 1
1 1 1 1 2
1 1 2 1 3

2 7 1 4 8 12
2 4 1 2 7 6 13
3 2 1 1 5 2 7
3 1 4 3 7

4 5 9
8 8
 2 2
1 2 2

66

TOTAL
DALAM LUAR
SUB TOTAL
L P L P
19 20 21 22 23
2 1 3 Mengetahui, Lumajang, Mei 2015
8 13 21 Kepala Puskesmas Pasrujambe Pengelola

12 11 23
10 Drg. Indra Alfiyani Giyanto
6 2 8 NIP.19840123 200903 2 006 NIP.19780608 200501 1 013

65

PENJAMINAN
TOTAL
ASKES JAMKESMAS JAMKES DA JAMSOSTEK LAINNYA
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKE

KODE PUSKESMAS : 1330 BULAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS PASRUJAMBE TAHUN
KECAMATAN : PASRUJAMBE
I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
JUMLAH P
JENIS 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th
ICD X PEMERI L/P
KSAAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Kelainan
erupsi & L
K00
perkemba P
ngan gigi
Gigi L
K01
impaksi P 1
Carries L
K02
gigi P 2 1
Penyakit
lain pd L 1
K03
jaringan P
Peny.pulp
keras gigi
a dan L 1
K04
jaringan P 1 1 1 1
Ginggiviti
Periapikal
s& L 1
K05
peny.peri P 1
odontal
n lain pd L
K06 gingiva &
endentolo P
Anomali
dentofasi L 4 1
K07
al & P 5 5 1 1
n lain pd
maloklusi
gigi & L
K08
struktur P
penyangg
Penyakit L
K11 kelenjar
ludah P
 dan lesi L
K12 yg
berhubun P 2
Lain pd L
K13 Bibir dan
mukosa P
Penyakit L
K14
lidah P
TOTAL

II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

UMUM APRAS AS BUMIL
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
L P L P L P L P L P L P KB KL KB KL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jml Pencabutan
1 4 1
Gigi Permanen
2 Jml cabut Gigi Sulung
Jml Tumpatan 7 3
3 Tetap Gigi 8 2 2
Jml Tumpatan
Permanen
4
Tetap Gigi Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 9 1
Sementara
6 Pengobatan Gigi
7 Scaling 1 1 2
8 Lain-lain Perawatan
TOTAL

III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF IV. JENIS PEMBAYARAN

NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
1 2 3 NO JENIS BAYAR UMUM
1 Jml SD/MI se-kecamatan 33 KB KL
2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal 0 1 2 3 4
3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin) 0 1 BAYAR
4 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna* (diisi akhir tahun) 0 2 GRATIS
5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi 0 TOTAL
6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi 0
7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi 0
8 Jml Posyandu Dengan UKGMD
GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

: MEI
: 2015

JUMLAH PENYAKIT
20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1 1 1
2 3 3

1 3 4 3 7
2 1 2 2 4

1 4 2 2 6 4 10
8 5 2 12 6 19
2 3 6 6
3 4 4

4 1 5
6 6 12
 2 2

73

TOTAL
DALAM LUAR
SUB TOTAL
L P L P
19 20 21 22 23
4 1 5 Mengetahui, Lumajang, Mei 2015
7 3 10 Kepala Puskesmas Pasrujambe Pengelola
8 4 12

9 1 10
32 Drg. Indra Alfiyani Giyanto
1 3 4 NIP.19840123 200903 2 006 NIP.19780608 200501 1 013

73

PENJAMINAN
TOTAL
ASKES JAMKESMAS JAMKES DA JAMSOSTEK LAINNYA
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKE

KODE PUSKESMAS : 1330 BULAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS PASRUJAMBE TAHUN
KECAMATAN : PASRUJAMBE
I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
JUMLAH P
JENIS 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th
ICD X PEMERI L/P
KSAAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Kelainan
erupsi & L
K00
perkemba P
ngan gigi
Gigi L 1
K01
impaksi P 1
Carries L
K02
gigi P 2 1 1
Penyakit
lain pd L
K03
jaringan P
Peny.pulp
keras gigi
a dan L 1 1
K04
jaringan P 2 1 5 3
Ginggiviti
Periapikal
s& L 1 1
K05
peny.peri P 2 2 1
odontal
n lain pd L
K06 gingiva &
endentolo P
Anomali
dentofasi L 2 5 2 1
K07
al & P 2 5 3
n lain pd
maloklusi
gigi & L
K08
struktur P
penyangg
Penyakit L
K11 kelenjar
ludah P
 dan lesi L
K12 yg
berhubun P
Lain pd L
K13 Bibir dan
mukosa P
Penyakit L
K14
lidah P
TOTAL

II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

UMUM APRAS AS BUMIL
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
L P L P L P L P L P L P KB KL KB KL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jml Pencabutan
1 1 5
Gigi Permanen
2 Jml cabut Gigi Sulung
Jml Tumpatan 5 4
3 Tetap Gigi 8 1
Jml Tumpatan
Permanen
4
Tetap Gigi Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 5 1
Sementara
6 Pengobatan Gigi
7 Scaling 4 1
8 Lain-lain Perawatan
TOTAL

III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF IV. JENIS PEMBAYARAN

NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
1 2 3 NO JENIS BAYAR UMUM
1 Jml SD/MI se-kecamatan 33 KB KL
2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal 0 1 2 3 4
3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin) 0 1 BAYAR
4 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna* (diisi akhir tahun) 0 2 GRATIS
5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi 0 TOTAL
6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi 0
7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi 0
8 Jml Posyandu Dengan UKGMD
GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

: JUNI
: 2015

JUMLAH PENYAKIT
20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1 1
1 1
2 2 2
1 4 1 5

2 3 4 6 5 11
6 1 2 1 16 5 21
4 1 2 2 8 3 11
3 2 1 8 3 11

8 2 10
6 3 9
 1 1 1

83

TOTAL
DALAM LUAR
SUB TOTAL
L P L P
19 20 21 22 23
1 5 6 Mengetahui, Lumajang, Mei 2015
5 4 9 Kepala Puskesmas Pasrujambe Pengelola
8 1 9

5 1 6
48 Drg. Indra Alfiyani Giyanto
4 1 5 NIP.19840123 200903 2 006 NIP.19780608 200501 1 013

83

PENJAMINAN
TOTAL
ASKES JAMKESMAS JAMKES DA JAMSOSTEK LAINNYA
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PU

KODE PUSKESMAS : 1330 BULAN

PUSKESMAS : PUSKESMAS PASRUJAMBE TAHUN
KECAMATAN : PASRUJAMBE
I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
JUMLAH
JENIS 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th
ICD X PEMERI L/P
KSAAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kelainan
erupsi & L 2
K00
perkemba P 1 1
ngan gigi
Gigi L
K01
impaksi P
Carries L
K02
gigi P 1
Penyakit
lain pd L
K03
jaringan P
Peny.pulp
keras gigi
a dan L 1 1 1
K04
jaringan P 1 3 4
Ginggiviti
Periapikal
s& L
K05
peny.peri P
odontal
n lain pd L
K06 gingiva &
endentolo P
Anomali
dentofasi L 1 2
K07
al & P 5 2 1 1
n lain pd
maloklusi
gigi & L
K08
struktur P
penyangg
 Penyakit L
K11 kelenjar
ludah P
dan lesi L
K12 yg
berhubun P
Lain pd L
K13 Bibir dan
mukosa P
Penyakit L
K14
lidah P
TOTAL

II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

UMUM APRAS AS BUMIL
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
L P L P L P L P L P L P KB KL KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Jml Pencabutan
1 7 3
Gigi Permanen
2 Jml cabut Gigi Sulung
Jml Tumpatan 4 8
3 Tetap Gigi 3 2
Jml Tumpatan
Permanen
4
Tetap Gigi Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 6 9 2
Sementara
6 Pengobatan Gigi
7 Scaling 1 7
8 Lain-lain Perawatan
TOTAL

III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF IV. JENIS PEMBAYARAN

NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH
1 2 3 NO JENIS BAYAR UMUM
1 Jml SD/MI se-kecamatan 33 KB
2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal 0 1 2 3
3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin) 0 1 BAYAR
4 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna* (diisi akhir tahun) 0 2 GRATIS
5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi 0 TOTAL
6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi 0
7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi 0
8 Jml Posyandu Dengan UKGMD
HATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

: JULI
: 2015

JUMLAH PENYAKIT
15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60 TOTAL
LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
SUB TOTAL
KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
2 2
2 2

2 1 3 3
3 3 3
1 3 1 1 2 5 7

5 1 2 1 9 3 12
8 4 1 1 13 9 22

1 1 3 2 3 5

1 2 3
6 3 9
 68

BUMIL TOTAL
LUAR DALAM LUAR
SUB TOTAL
KL L P L P
18 19 20 21 22 23
7 3 10 Mengetahui, Lumajang, Mei 2015
4 8 12 Kepala Puskesmas Pasrujambe Pengelola
3 2 5

6 11 17
10 Drg. Indra Alfiyani Giyanto
1 7 8 NIP.19840123 200903 2 006 NIP.19780608 200501 1 013

62

RAN
PENJAMINAN
TOTAL
UMUM ASKES JAMKESMAS JAMKES DA JAMSOSTEK LAINNYA
KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
KODE PUSKES : 1330 BULAN : Agustus
PUSKESMAS : PUSKESMAS PASRUJAMBE TAHUN : 2015
KECAMATAN : PASRUJAMBE
I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
JUMLAH PENYAKIT
JENIS 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th
ICD
PEMERI L/P
X DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KSAAN
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL
1 Kelainan2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
erupsi & L
K00 P 1 1
perkemba
Gigi
ngan gigi L
K01 P 1
impaksi
Carries L 1 1 2
K02 Penyakit P 1
gigi
lain pd L
K03 Peny.pulp P
jaringan
a dan gigi
keras L 1 2 3 1
K04 Ginggiviti P 2 7 1 2 2
jaringan
sPeriapikal
&
Ganggua L 1 1 1
K05 P 1 5 6 1
peny.peri
n lain pd
K06 odontal
gingiva L
Anomali& P
Ganggua
endentolo
dentofasi L 1 3 1
K07 n
uslain pd
al &ridge P 2 4 3 1
gigi &
maloklusi L
K08 P
struktur
Penyakit
K11 Stomatitis
penyangg
kelenjar L
dan
a lesi P
ludah L 1
K12 Peny.
yg
Lain pd P 1 1 1 1
berhubun L
K13 Bibir
gan dan P
mukosa
Penyakit L
K14 mulut P
lidah
TOTAL

II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
SUB TOTAL
L P L P L P L P L P L P KB KL KB KL L P L P
1 Jml 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Pencabutan 3 5 3 5 8 Mengetah
Jml cabut Gigi
Jml Permanen
Tumpatan Kepala Puskesmas
2 Gigi
Sulung 4 9 4 9 13
3 Jml Tumpatan
Tetap Gigi 4 1 4 1 5
4 Jml Tumpatan
Tetap Gigi
Permanen 4 1 5
5 Gigi
Sulung
Pengobatan 4 1
6 Sementara 4 3 1 2 5 5 10 Drg. Indra Alfi
Gigi
 7 Scaling 2 2 1 2 3 5 NIP.19840123 200
Lain-lain
8
Perawatan
TOTAL 46

III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF IV. JENIS PEMBAYARAN

NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH JENIS PENJAMINAN
JAMKESMA JAMSOSTE
1 2 3 NO UMUM ASKES JAMKES DA
1 Jml SD/MI se-kecamatan 33 BAYAR KB KL KB KL KB S KL KB KL KB K KL
2 Jml 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jml SD/MI
SD/MI dengan KegiatanPelayanan
yang mendapat Sikat Gigi Kesehatan
Massal Gigi 16
3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi 16 1 BAYAR
(diisi rutin)
4 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan 0 2 GRATIS
5 Paripurna* (diisi akhir tahun) 210 TOTAL
6 Kesehatan
Jml
Jml Murid
Gigi
Murid SD/MI
SD/MI yang
yang perlu Perawatan
mendapat Kesehatan
Perawatan Gigi
Kesehatan 98
7 0
8 Gigi
Jml Posyandu Dengan UKGMD
ANNYA

> 60 TOTAL
DALAM LUAR DALAM LUAR SUB
TOTA
KB KL KB KL KB KL KB KL L
28 29 30 31 32 33 34 35 36

1 2 2 3 5
1 1
2 2 2
1 1

6 1 7
11 3 14
3 3
7 6 13

4 1 5
6 4 10

1 1
4 4

46

Mengetahui, Lumajang, Maret 2015

Kepala Puskesmas Pasrujambe Pengelola

Drg. Indra Alfiyani Giyanto

 NIP.19840123 200903 2 006 NIP.19780608 200501 1 013

MINAN TOTAL
LAINNYA
KB KL KB KL SUB TOTAL
13 14 15 16 17
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
KODE PUSKESMAS : 1330 BULAN : September
PUSKESMAS : PUSKESMAS PASRUJAMBE TAHUN : 2015
KECAMATAN : PASRUJAMBE
I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
JENIS JUMLAH PENYAKIT
ICD X PEMERI L/P DALAM 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th
LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KSAAN KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL
1 Kelainan2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
erupsi & L 1 2
K00
perkemba P 2 1
Gigi gigi
ngan L
K01 P
impaksi
Carries L 1 1 1
K02 Penyakit P 1 1 2 1
gigi
lain pd L
K03 Peny.pulp P
jaringan
a dan gigi L
keras 1 1 1 7 1 3
K04 Ginggiviti P 1 1 1 2 2 9 1 4 2
jaringan
sGanggua
&
Periapikal L 2
K05 P 1 1 1
peny.peri
n lain pd
K06 odontal &
gingiva L
Anomali P
Ganggua
endentolo
dentofasi L 4
K07 n
al lain
us pd
&ridge P 9 3
gigi &
maloklusi L
K08 P
struktur
Penyakit
K11 Stomatitis
penyangg
kelenjar L
dan
a lesi P
ludah L 2 1
K12 Peny.
yg
Lain pd P 1
berhubun L
K13 Bibir dan
gan P
mukosa
Penyakit L
K14 mulut P
lidah
TOTAL
II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB
L P L P L P L P L P L P KB KL KB KL L P L P TOTAL
1 Jml 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Pencabutan 8 11 8 11 19 Mengetahui,
Jml
Jmlcabut Gigi
Tumpatan Kepala Puskesmas Pasrujambe
2 Sulung
Gigi Permanen 4 12 4 12 16
Jml Tumpatan
3 Tetap Gigi 4 5 4 5 9
4 Tetap Gigi
Permanen
Jml Tumpatan
5 Sulung
Pengobatan 4 5 4 5 9
6 Gigi Sementara 13 17 3 5 8 7 9 52 Drg. Indra Alfiyani
7 Gigi
Scaling
Lain-lain 1 3 1 2 4 6 NIP.19840123 200903 2 006
8
Perawatan
TOTAL 111
III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF IV. JENIS PEMBAYARAN
NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH JENIS PENJAMINAN
JAMKESM JAMKES JAMSOST
1 2 3 NO UMUM ASKES
BAYAR AS DA EK
 JENIS
NO
1 Jml SD/MI se-kecamatan 33 BAYAR KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL
2 Jml 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jml SD/MI
SD/MI dengan KegiatanPelayanan
yang mendapat Sikat Gigi Kesehatan
Massal 5
3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan 5 1 BAYAR
Gigi (diisi rutin)
4 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan 0 2 GRATIS
5 Gigi Paripurna* (diisi akhir tahun)
Jml Murid SD/MI 113 TOTAL
6 Kesehatan Gigi yang perlu Perawatan Kesehatan 48
Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan
Gigi
7 5
8 Kesehatan
Jml Posyandu GigiDengan UKGMD
N JARINGANNYA

> 60 TOTAL SUB

DALAM LUAR DALAM LUAR TOTA
KB KL KB KL KB KL KB KL
28 29 30 31 32 33 34 35 L
36
1 2 3
3 3

2 1 3
5 5

2 2 14 4 18
1 18 6 24
2 2
2 1 3

4 4
9 3 12

3 3
1 1

111

Mengetahui, Lumajang, Maret 2015

Kepala Puskesmas Pasrujambe Pengelola

Drg. Indra Alfiyani Giyanto

NIP.19840123 200903 2 006 NIP.19780608 200501 1 013

PENJAMINAN TOTAL
LAINNYA
KB KL KB KL SUB TOTAL
13 14 15 16 17
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
KODE PUSKESMAS : 1330 BULAN : OKTOBER
PUSKESMAS : PUSKESMAS PASRUJAMBE TAHUN : 2015
KECAMATAN : PASRUJAMBE
I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
JUMLAH PENYAKIT
JENIS 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th
ICD X PEMERI L/P
KSAAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL
1 Kelainan2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
erupsi & L
K00 P
perkemba
Gigi
ngan gigi L
K01 P
impaksi
Carries L 2 1 1 1
K02 Penyakit P 1 1
gigi
lain pd L
K03 Peny.pulp P
jaringan
a dan gigi
keras L 2 2 1 1 1 2 4 11
K04 Ginggiviti P 1 1 5
jaringan
sGanggua
&
Periapikal L 1 1 2 2
K05 P 1 1 1 1 2 1
peny.peri
n lain pd
K06 odontal
gingiva & L
Anomali P
Ganggua
endentolo
dentofasi L 3 1
K07 n
al lain
us pd
&ridge P 8 3
gigi &
maloklusi L
K08 P
struktur
Penyakit
K11 Stomatitis
penyangg
kelenjar L
dan
a lesi P
ludah L 1
K12 Peny.
yg
Lain pd P 1
berhubun L
K13 Bibir
gan dan P
mukosa
Penyakit L
K14 mulut P
lidah
TOTAL
II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
L P L P L P L P L P L P KB KL KB KL L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Jml Pencabutan
1 2 5 2 5
Gigi Permanen
2 Jml cabut Gigi Sulung
Jml Tumpatan 4 11 4 11
3 Tetap Gigi 2 2 1 3 2
Jml Tumpatan
Permanen
4
Tetap Gigi Sulung
Jml Tumpatan Gigi
5 11 2 3 14 2
Sementara
6 Pengobatan Gigi 3 5 11 5 6 20 10
7 Scaling
 8 Lain-lain Perawatan
TOTAL 18 14 11 5 14 11 43 30
III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF IV. JENIS PEMBAYARAN
NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH PENJAMINAN
1 2 3 NO JENIS BAYAR UMUM ASKES JAMKESMAS
1 Jml SD/MI se-kecamatan 33 KB KL KB KL KB KL
2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal 12 1 2 3 4 5 6 7 8
3 Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi rutin) 12 1 BAYAR
Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi Paripurna*
4 2 GRATIS
(diisi akhir tahun)
5 Jml Murid SD/MI yang mendapat Pemeriksaan Kesehatan Gigi 211 TOTAL
6 Jml Murid SD/MI yang perlu Perawatan Kesehatan Gigi 183
7 Jml Murid SD/MI yang mendapat Perawatan Kesehatan Gigi 11
8 Jml Posyandu Dengan UKGMD
S DAN JARINGANNYA

AKIT
45 - <60 Th > 60 TOTAL
DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL TOTAL
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

3 2 4
2 2

1 9 6 25
1 1 5 5 10
3 3 6
2 7 2 9

3 1 4
8 3 11

1 1
1 1

73

TOTAL

SUB TOTAL

23
7 Mengetahui, Lumajang, Maret 2015
15 Kepala Puskesmas Pasrujambe Pengelola
5

16
30 Drg. Indra Alfiyani Giyanto
NIP.19840123 200903 2 006 NIP.19780608 200501 1 013
 73

PENJAMINAN
TOTAL
JAMKES DA JAMSOSTEK LAINNYA
KB KL KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
KODE PUSKESM : 1330 BULAN : NOPEMBER
PUSKESMAS : PUSKESMAS PASRUJAMBE TAHUN : 2015
KECAMATAN : PASRUJAMBE
I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
JENIS JUMLAH PENYAKIT
PEME 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th > 60
ICD X L/P
RIKSA DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM
Kelain
AN KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL
1 an 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
erupsi
L 2
K00 &
P 2 1 1
perke
Gigi
mbang L
K01 impaks
P
ian
Penyagigi
Carries L 1 1 1
K02 kit
gigilain P 2 1 2
pd
Peny.p L
K03 jaringa
ulpa P
n
dan
keras L 1 2
K04 jaringa
Ginggi
Gangg
gigi P 3 10 4 1
n
vitis &
uan
Periapi L 1 1 4 4 1
K05 peny.p
lain
kal pd P 1 1 1 1 1 15 9 1 2
eriodo
gingiva
Anoma
ntal L
K06
li&
Gangg P
endent
dentof
uan L . . 2 2 1
K07 olous
asial
lain &
pd P 6 5 1
ridge
malokl
gigi & L
K08 usi
struktu
Penya P
r
kit L
K11 Stomat
penya
kelenja
Peny. P
itis
ngga dan
r ludah
Lain L 1 1
K12 lesi yg
pd P
berhub
Bibir
ungan L
K13
dan P
Penya
mukos L
K14 kit
a P
lidah
mulut TOTAL

II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
SUB TOTAL
L P L P L P L P L P L P KB KL KB KL L P L P
1 Jml 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Pencabutan 6 8 6 8 14 Mengetahui,
Jml cabut Gigi
2 Gigi
Jml Permanen
Tumpatan
Sulung 3 6 3 6 9 Kepala Puskesmas Pasrujambe
3 Tetap Gigi 4 . 4 4
Permanen
 Jml Tumpatan
4 Tetap Gigi
Jml Tumpatan
5 Sulung
Gigi 3 15 3 15 18
Pengobatan
Sementara Drg. Indra Alfiyani
6 7 25 3 2 3 7 13 34 47
Gigi
7 Scaling 2 3 . . . . 2 3 5 NIP.19840123 200903 2 006
Lain-lain
8
Perawatan
TOTAL 18 55 3 2 6 13 27 70 97

III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF IV. JENIS PEMBAYARAN

NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH PENJAMINAN
1 2 3 NO JENIS BAYAR UMUM ASKES JAMKESMAS JAMKES DA JAMSOSTEK LAINNYA
1 Jml SD/MI se-kecamatan 33 KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL
2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi
3 - 1 BAYAR
(diisi rutin) yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi
Jml SD/MI
4 - 2 GRATIS
Paripurna* (diisi akhir
Jml Murid SD/MI yangtahun)
mendapat Pemeriksaan
5 - TOTAL
Kesehatan Gigi
 > 60 TOTAL
SUB
LUAR DALAM LUAR
TOTA
KB KL KB KL KB KL
L
30 31 32 33 34 35 36
2 2
4 4

2 1 3
1 4 5

1 2 3
7 11 18
6 5 11
18 14 32

3 2 5
7 5 12

2 2

97

Mengetahui, Lumajang, Maret 2015

ala Puskesmas Pasrujambe Pengelola
 Drg. Indra Alfiyani Giyanto
19840123 200903 2 006 NIP.19780608 200501 1 013

TOTAL

KB KL SUB TOTAL
15 16 17
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
KODE PUSKESMAS : 1330 BULAN : DESEMBER
PUSKESMAS : PUSKESMAS PASRUJAMBE TAHUN : 2015
KECAMATAN : PASRUJAMBE
I. PEMERIKSAAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
JUMLAH PENYAKIT
JENIS
PEMER 1 - <5 Th 5 - <10 Th 10 - <15 Th 15 - <20 Th 20 - 45 Th 45 - <60 Th
ICD X L/P
IKSAA DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM
N
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
n erupsi
& L
K00
perkem P 1
bangan
Gigi L
K01
impaksi P
Carries L 1 1 1 1
K02
gigi P 1 1 3 1
t lain pd L
K03 jaringan
keras P
lpa dan
jaringan L 1
K04
P 1 1 1 5
Periapik
tis & L 1 1 1 2 1 3 1
K05 peny.pe
riodonta P 1 1 1 5 1
pd
gingiva L
K06
& P
endento
dentofa L 2 1 1
K07 sial &
maloklu P 4 4 1
pd gigi L
K08 &
struktur P
Penyaki
t L
K11
kelenjar P
ludah
is dan L 1
K12 lesi yg
berhubu P 1
Lain pd
Bibir L
K13
dan P
mukosa
Penyaki L
K14
t lidah P
TOTAL
II. PERAWATAN GILUT DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
 UMUM APRAS AS BUMIL TOTAL
NO PERAWATAN DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR
SUB TOTAL
L P L P L P L P L P L P KB KL KB KL L P L P
1 Jml 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Pencabutan 2 3 2 3 5
2 Gigi Permanen
Jml cabut Gigi
Jml Tumpatan
Sulung 4 8 4 8 12
3 Tetap Gigi
Jml Tumpatan 2 3 3 1 5 4 9
Permanen
4 Tetap Gigi
Jml Tumpatan
5 Sulung 3 1 3 4 3 7
Gigi Sementara
Pengobatan
6 6 13 2 1 1 7 16 23
Gigi
7 Scaling
Lain-lain
8 .
Perawatan
TOTAL 13 19 2 9 13 22 34 56
III. UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF IV. JENIS PEMBAYARAN
NO UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF JUMLAH PENJAMINAN
1 2 3 NO JENIS BAYAR UMUM ASKES JAMKESMAS JAMKES DA
1 Jml SD/MI se-kecamatan 33 KB KL KB KL KB KL KB KL
2 Jml SD/MI dengan Kegiatan Sikat Gigi Massal - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi (diisi
3 - 1 BAYAR
rutin)
Jml SD/MI yang mendapat Pelayanan Kesehatan Gigi
4 - 2 GRATIS
Paripurna* (diisi akhir
Jml Murid SD/MI yangtahun)
mendapat Pemeriksaan Kesehatan
5 - TOTAL
Gigi
NGANNYA

45 - <60 Th > 60 TOTAL

LUAR DALAM LUAR DALAM LUAR SUB
KB KL KB KL KB KL KB KL KB KL TOTAL
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1 1

2 2 4
5 1 6

1 1
7 1 8
1 8 3 11
7 2 9

3 1 4
4 5 9

1 2 2
1 1

56
 Mengetahui, Lumajang, Maret 2015
Kepala Puskesmas Pasrujambe Pengelola

Drg. Indra Alfiyani Giyanto

NIP.19840123 200903 2 006 NIP.19780608 200501 1 013

NJAMINAN
TOTAL
JAMSOSTEK LAINNYA
KB KL KB KL KB KL SUB TOTAL
11 12 13 14 15 16 17