PENGISIAN KOHOR IBU

NAMA UMUR HAMIL KE

IBU (TAHUN) KEHAMILAN ( MINGGU)

ALAMAT RT/RW,NO BB & TB LILA /
NO NIK TELF/Hp IMT
IBU SUAMI 1 2 S/D 4 >5
< 20 20 - 35 > 35 0 - 12 13 - 24 > 24

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 328……… NIRMALA YOGI JL.MELATI RT 2/ RW 8 24 8 1 48 24

HPHT: 3 - 1- 2015 LUMAJANG 151 21

HPL : 10 - 10 - 2015
 PENDETEKSI JARAK IMUNISASI KUNJUNGAN IBU
FAKTOR RISIKO KEHAMILAN
DAPAT TAHUN : 2015
HB/ BUKU KIA/
GOL. TENSI STATUS PEMBERIAN DIPASANG
DARAH NAKES MASYA ≤ 2 TH ≥ 2 TH IMUNIS IMUNISASI STIKER
RAKAT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR
ASI TT TT

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

11 110/70 2 2 TT4 7/5/2015 + 3 Py 5 Py 2 BPs 5 Pd 6 Pd 8 Pd 10

10
A 150/90 10 2009 TT5 ⃝ ∆ 8 Pd *

140/80 Fe 1 P Fe 2 P Fe 3 S TT5 PE PE PE

150/ 90 M ANC T R RS

Prot + KIH
 PENOLONG
IBU KEAHIRAN IBU NIFAS
PERSALINAN
TAHUN : 2016 LAHIR HIDUP
KETERANGA
LAHIR 6 JM - 3 N
NAKES DUKUN 4 - 28 HR 29 - 42 HR
APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES MATI < 2500 gr > 2500 gr HR

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

8 /10/2015 2700 RS 12/10/15 Kr 11/7/2015

RS SC L A1 A2 P IUD

HPP Fe P PR

15/10/15 Kr
PENGISIAN KOHOR BAYI
PUNYA BERAT LAHIR (gram)
NO NIK NAMA BAYI TGL. LAHIR L/P NAMA IBU/ AYAH ALAMAT RT/RW,NO TELF/Hp BUKU KIA PANJANG LAHIR ( cm )

SAAT LAHIR S/D 5

JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 320…… ARDHI EKA PRATAMA 1 MARET 2014 L DEWI LESTARI JL. RAMBUTAN NO 3 RT 2/ RW 8 √ 2500 gr P IMD VIT K1

AHMAD LUMAJANG 49 cm SM M *

KONSELING ASI

2 323…… VELINDA ANANDA 12 DESEMBER 2013 P RAHMA JL. ANGGREK NO 2 RT1/RW3 √ 3000 gr

DAVID LUMAJANG 50 cm

Py 6 N * Ds
 MASA NEONATAL KUNJUNGAN BAYI

KUNJUNGAN NEONATAL TAHUN : 2014

(PERTAMA) 6S/D (KEDUA) HARI KE 3 (KETIGA) HARI KE 8 JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES JAN
48 JAM S/D 7 S/D 28

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

3/3/2014 3/6/2014 3/28/2014 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

P M * P M * SHK Kr M * SHK + 3 P 3 Py 3 Py 4 Py 3 Py 3 P 3 Py 3 Py 3 Py

HK+ LT 3 N 4,8 N 5,5 / 58 N 6,2 N * 7 / 64 O 7,5 N 8,2 N * 8,6 / 71 N 8,8 N *

E0 M * E1 * E2 Nr * E3 E4 Nr * E6 M Nr *
Ds Ds Ds

4 5 6 7 8 9 10 11 12

4 Py 3 Py 3 Py 3 P 3 Py 3 Py 3 Py 3 Py 3 Py

6,2 B * 6,6 N * 7 / 64 N 7,5 N 8,2 N * 8,6 / 71 N 8,8 N * 9,5 N M 9,9/ 79 N

E4 E5 Nr * E6 M Nr * Nr *

Ds Ds Ds PR
 IMUNISASI
TAHUN : 2015 VIT A 6
Bulan
BCG POLIO DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-Hib 3
HB
FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hib 1 Hib 2 POLIO4 CAMPAK
0-7 Hari 1 POLIO2 POLIO3 IPV
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

11 12 2/3/2014 1/3/2014 3/4/2014 3/5/2014 3/6/2014 4/7/2014 Py 3/12/2014

3 Py 3 Py P P Py Py 4/7/2014 Py Py

9,5 N M 9,9/ 79 N 3/4/2014 3/5/2014 3/6/2014 4/7/2014 Py

Nr * P Py Py
Ds PR

8/3/2016 12/12/201 1/3/2014 3/2/2014 3/3/2014 4/4/2014 Py 3/9/2014

BPM SBY BPM SBY BPM SBY BPM SBY4/4/2014 Py Py

1/3/2014 3/2/2014 3/3/2014 4/4/2014 Py

BPM SBY BPM SBY BPM SBY

 KETERANGAN
Kematian
IDL Post Natal

45

√ PINDAAN DR

SURABAYA
PENGISIAN KOHOR BALITA
IMUNISASI LANJUTAN

PUNYA
NO NIK NAMA ANAK TGL. LAHIR L/P NAMA IBU/ AYAH ALAMAT RT/RW,NO TELF/Hp BUKU KIA DPT-HB-Hib
(18-36 bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 320…… ARDHI EKA PRATAMA 1 MARET 2014 L DEWI LESTARI JL. RAMBUTAN NO 3 RT 2/ RW 8 √ 03/09/2015 Py

AHMAD LUMAJANG
IMUNISASI LANJUTAN

TAHUN : 2015
CAMPAK
(24-36 bln) JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

3/3/2016 Py 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

3 Py 3 Py 15 Pd 3 Py 3 Py 3 Py 3 Py 3 Py 3 Py 3 Py 3 Py

9,9/ 79 N 10,2 B * 10,1 T 10,7 N * 11,2 O 11,4/84 11,6 N * 11,9 N * 12,1 N * 12,5 O 12,7/ 90,5

Nr * M A1 * N / Nr * A2 * N / Nr *
Ds Ds Ds
PR PR
 PELAYANAN ANAK BALITA

TAHUN : 2016 TAHUN

APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

DST……………………………………………………………
 TAHUN

OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 MENINGGAL

TAHUN
TANGGAL DAN KETERANGAN
PENYEBAB
MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES KEMATIAN

63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
PENGISIAN KOHOR PRA SEKOLAH
PELAYANAN YANG

ANAK KE-
UMUR
NO NAMA ALAMAT RT/RW L/P TAHUN : 2015
REG ( IBU / AYAH )
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 JOLIO ARYANTO JL. BELIMBING NO 4 60 L 2 61 62 63 64 65 66 67 68

(SINDHI ANDITA/ RT 2/ RW 5 LUMAJANG 2/3/2010 3 Py 5 TK 5 TK 7 TK 5 P 5 TK 5 TK 6 TK

ARYA ARDIAN) 15,6/104 16 B * 16 T * 16,4 N * 16,6 N M 16,7/ 111 17 N * 17,5 N *

N / Nr * O / Nr *
Ds Ds
PR
PELAYANAN YANG DIBERIKAN PADA PRA SEKOLAH

TAHUN : 2016
DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
KETERANGAN
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

69 70 71 72

6 P 5 TK 5 TK

17,3 T M 17,6 O * 17,9/ 115

N /Nr *
Ds
PR
 FORMAT VERIFIKASI KOHOR
YANG DI FERIFIKASI
NAMA :
ASAL PUSKESMAS :
YANG MELAKUKAN VERIFIKASI
NAMA :
ASAL PUSKESMAS :

VARIABEL IBU BAYI BALITA APRAS

NO

TIDAK ADA TAHUN

TIDAK ADA PAGAR / WARNA BATAS

TIDAK ADA KODE TEMPAT PELAYANAN

TIDAK ADA KODE PELAYANAN YANG SESUAI JUKNIS

TIDAK ADA KODE KASUS

TIDAK ADA PERBEDAAN WARNA TULISAN L/P

TIDAK ADA KODE INTERPRETASI HASIL KPSP

TIDAK DI TUTUP/ DI REKAP SETIAP BULAN

TIDAK ADA TUTUP TAHUN

JUMLAH
 FORMAT REKAP VERIKIKASI KOHOR

YANG DI VERIFIKASI KELOMPOK :

YANG MELAKUKAN VERIFIKASI KELOMPOK :

NAMA PUSKESMAS
VARIABEL JUMLAH
NO

TIDAK ADA TAHUN

TIDAK ADA PAGAR / WARNA BATAS

TIDAK ADA KODE TEMPAT PELAYANAN

TIDAK ADA KODE PELAYANAN YANG SESUAI JUKNIS

TIDAK ADA KODE KASUS

TIDAK ADA PERBEDAAN WARNA TULISAN L/P

TIDAK ADA KODE INTERPRETASI HASIL KPSP

TIDAK DI TUTUP/ DI REKAP SETIAP BULAN

TIDAK ADA TUTUP TAHUN

CONTOH KASUS
IBU

1 NAMA IBU Ny NIRMALA SUAMI Tn YOGI , ALAMAT JL. MELATI RT 2/ RW 8 LUMAJANG

USIA IBU 24 TH, HAMIL PERTAMA USIA KEHAMILAN 2 BULAN
HASIL PEMERIKSAAN Tgl 3 MARET 2015 DI POSYANDU BB 48 Kg, TB 151 cm, LILA 24 cm,IMT 21
GOL DARAH A, Hb 11 gr%, TENSI 11070 mmHg,DAPAT BUKU KIA,DAPAT Fe
DAN IBU DITAWARI PERIKSATES HIV
2 Tgl 5 APRIL 2015 IBU PERIKSA KE POSYANDU,HASIL PEMERIKSAAN BB 49 Kg DAN DAPAT Fe
3 Tgl 2 JUNI 2015 IBU PERIKSA K BPM ,HASIL PEMERIKSAAN BB 51 Kg DAN DAPAT Fe
4 Tgl 5 JULI 2015 IBU PERIKSA KE POLINDES HASIL PEMERIKSAAN BB 52 Kg DAN DILAKUKAN TT5
5 Tgl 6 AGUSTUS 2015 IBU PERIKSA K PUSKESMAS DAN DILAKUKAN ANC TERPADU
DENGAN HASIL TENSI 150/90 mmHg Prot URINE (+),IBU DINYATAKAN PE
6 Tgl 8 SEPTEMBER 2015 IBU PERIKSA DI POLINDES DENGAN HASIL PEMERIKSAAN TENSI 140/80 mmHg
IBU DINYATAKAN PE
7 Tgl 8 OKTOBER 2015 IBU PERIKSA K POLINDES DENGAN HASIL PEMERIKSAAN TENSI 150/90 mmHg
IBU DINYATAKAN PE DAN DI RUJUK KE RS UNTUK RENCANA PERSALINAN
8 TGL 8 OKTOBER 2015 IBU MELAHIRKAN DI RS DENGAN OPERASI DAN MENGALAMI HPP
BAYI LAHIR JENIS KELAMIN LAKI-LAKI BBL 2700 gr
9 Tgl 12 OKTOBER 2015 IBU DIKUNJUNGI DENGAN MENDAPAT VIT A 2 DAN Fe
10 Tgl 15 OKTOBER 2015 IBU DIKUNJUNGI RUMAH LAGI
11 Tgl 18 NOVEMBER 2015 IBU PERIKSA KE PUSKESMAS DAN IBU SEKALIAN IKUT KB IUD

BAYI

NAMA BAYI ARDHI EKA PRATAMA LAHIR TANGGAL 1 MARET 2014

NAMA IBU DEWI LESTARI DAN NAMA AYAH AHMAD, ALAMAT JL. RAMBUTAN NO 3 RT 2/ RW 8
LUMAJANG
BERAT LAHIR 2500 gr, PB 49 cm DAN PUNYA BUKU KIA

1 ARDHI LAHIR DI PUSKESMAS DAN MENDAPATKAN VIT K1,SALEP MATA,DILAKUKAN IMD

DILAKUKAN MTBM DAN DI BERI KONSELING ASI,IMUNISASI Hb 0 ,KONDISI ARDHI SEHAT
2 TGL 3 MARET 2014 DILAKUKAN PELAYANAN KN1 D PUSKESMAS ,DILAKUKAN MTBM
DAN ARDHI DALAM KONDISI SEHAT
3 TGL 6 MARET 2014 DILAKUKAN PELAYANAN KN2 DI PUSKESMAS ,DILAKUKAN MTBM,
DILAKUKAN PEMERIKSAAN SHK,KONDISI SEHAT
4 TGL 28 MARET 2014 DILAKUKAN KN DI RUMAH DILAKUKAN MTBM DAN HASIL
PEMERIKSAAN SHK (+) DAN DILAKUKAN TES KONFIRMASI DENGAN HASIL POSITIF
MENDAPAT PENGOBATAN LEVOTIROKSIN,ASI EKSKLUSIF,KONDISI SEHAT
5 TGL 3 APRIL ARDHI PERIKSA DI PUSKESMAS DENGAN BB 3 Kg, DILAKUKAN MTBM,
KONDISI ARDHI SEHAT DAN ASI EKSKLUSIF USIA ARDHI 1 BULAN,IMUNISASI BCG & POLIO 1
6 TGL 3 MEI ARDHI USIA 2 BULAN ARDHI DITIMBANG KE POSYANDU BB 4,8 K DAN MASIH ASI EKSKLUSIF
DI IMUNISASI DPT-HB=Hib 1 & POLIO 2,KONDISI SEHAT
7 TGL 3 JUNI ARDHI USIA 3 BLN KE POSYANDU DITIMBANG BB 5,5 Kg PB 58 cm, GISI NORMAL
MASIH ASI EKSKLUSIF DAN DILAKUKAN SDIDTK YANG PERTAMA,IMUNISASI DPT-HB-Hib 2&POLIO 3
KONDISI SEHAT
8 TGL 4 JULI ARDHI USIA 4 BULAN KE POSYANDU DI TIMBANG BB 6,2 DAN MASIH ASI EKSKLUSIF
IMUNISASI DPT-HB-Hib 3,POLIO4,IPV. KONDISI SEHAT
9 USIA 5 BULAN ARDHI TIDAK DATANG POSYANDU
10 TGL 3 SEPTEMBER ARDHI KE POSYANDU DITIMBANG 7 Kg, PB 64 cm STATUS GIZI NORMAL
MASIH ASI EKSKLUSIF DAN DILAKUKAN SDIDTK YANG KE 2 KONDISI SEHAT,USIA 6 BLN
11 TGL 3 OKTOBER ARDHI KE PUSKESMAS SAKIT DILAKUKAN MTBS DAN DI TIMBANG BB 7,5
KONDISI SEHAT,USIA 7 BLN
12 TGL 3 NOPEMBER USIA 8 BLN ARDHI KE POSYANDU DI TIMBANG BB 8,2, KONDISI SEHAT
13 TGL 3 DESEMBER USIA 9 BLN ARDHI KE POSYANDU DI TIMBANG BB 8,6 Kg, PB 71 cm
STATUS GISI NORMAL,KONDISI SEHAT ,IMUNISASI CAMPAK DAN DILAKUKAN SDIDYK YG KE 3
MAKA ARDHI SUDAK LENGKAP IMUNISASINYA
14 TGL 3 JANUARI 2015 USIA 10 BLN ARDHI KE POSYANDU DI TIMBANG BB 8,8 Kg, KONDISI SEHAT
15 TGL 3 FEBRUARI USIA 11 BLN ARDHI KE POSYANDU DI TIMBANG BB 9,5 Kg ,
KONDISI SEDANG SAKIT DAN DILAKUKAN MTBS, DI BERI VIT A
16 TGL 3 MARET ARDHI KE POSYANDU DI TIMBANG BB 9,9 Kg PB 79 cm STATUS GISI NORMAL
KONDISI SEHAT DAN DILAKUKAN SDIDTK YANG KE 4, MAKA ARDHI DINYATAKAN
SUDAH PARIPURNA MENDAPATKAN PELAYANAN SELAMA USIA BAYI
BALITA

1 TGL 3 APRIL USIA ARDHI 13 BLN DATANG KE POSYANDU DI TIMBANG BB 10,2 KONDISI SEHAT
2 TGL 15 MEI USIA ARDHI 14 BLN DATANG KE POLINDES DI TIMBANG BB 10,1 Kg KONDISI SAKIT DILAKUKAN MTBS
3 TGL 3 JUNI USIA ARDHI 15 BLN DATANG KE POSYANDU DI TIMBANG BB 10,7 Kg KONDIS SEHAT
4 USIA 16 BLN ARDHI TIDAK DATANG KE POSYANDU
5 TGL 3 AGUSTUS USIA ARDHI 17 BLN DATANG KE POSYANDI DI TIMBANG BB 11,2 Kg KONDISI SEHAT DI BERI VIT A
6 TGL 3 SEPTEMBER USIA 18 BLN ARDHI KE POSYANDU DI TIMBANG BB 11,4 Kg TB 84 cm
STATUS GIZINYA NORMAL.KONDISI SEHAT DAN DILAKUKAN SDIDTK YG KE 1 DAN DI IMUNISASI DPT-HB-Hib BOST
7 TGL 3 OKTOBER USIA 19 BLN ARDHI KE POSYANDU DI TIMBANG BB 11,6 Kg, KONDISI SEHAT
8 TGL 3 NOPEMBER USIA ARDHI 20 BLN DATANG KE POSYANDU DI TIMBANG BB 11,9 Kg KONDISI SEHAT
9 TGL 3 DESEMBER USIA ARDHI 21 BLN KE POSYANDU DITIMBANG BB 12,1 Kg KONDISI SEHAT
10 USIA 22 BLN ARDHI TIDAK KE POSYANDU
11 TGL 3 FEBRUARI 2016 USIA ARDHI 23 BLN KE POSYANDU DI TIMBANG BB 12,5 Kg KONDISI SEHAT DAN DAPAT VIT
12 TGL 3 MARET USIA ARDHI 24 BLN KE POSYANDU DI TIMBANG BB 12,7 Kg TB 90,5 cm STATUS GIZI NORMAL
KONDISI SEHAT DILAKUKAN SDIDTK YANG KE 2,D IMUNISASI CAMPAK BOSTER.

APRAS

NAMA ANAK JOLIO ARYANTO, NAMA IBU SINDHI ANDITA NAMA AYAH ARYA ARDIAN
ALAMAT Jl. BELIMBING NO 4 RT 2/RW 5 LUMAJANG
TTL 2 MARET 2010 ANAK KE 2

1 TGL 5 APRIL 2015 USIA JOLIO 61 BLN D SEKOLAH TKNYA JOLIO DITIMBANG BB 16 Kg KONDISI SEHAT
2 TGL 5 MEI USIA JOLIO 62 BLN MASUK SEKOLAH DI TIMBANG BB 16 Kg
3 TGL 7 JUNI USIA JOLIO 63 BLN MASUK SEKOLAH DAN DI TIMBANG BB 16,4 Kg KONDISI SEHAT
4 TGL 5 JULI USIA JOLIO 64 BLN KE PUSKESMAS DAN DI TIMBANG BB 16,6 Kg KONDISI SAKIT DILAKUKAN MTBS
5 USIA 65 BLN JULIO TIDAK MASUK SEKOLAH
6 TGL 5 SEPTEMBER USIA JOLIO 66 BLN MASUK SEKOLAH DI TIMBANG BB 16,7 Kg TB 111 cm STATUS GIZI NORMAL
KONDISI SEHAT DAN DILAKUKAN SDIDTK YANG KE 1
7 TGL 5 OKTOBER USIA JOLIO 67 BLN MASUK SEKOLAH DI TIMBANG BB 17 Kg KONDISI SEHAT
8 TGL 6 NOPEMBER USIA JOLIO 68 BLN MASUK SEKOLAH DI TIMBANG BB 17,5 KONDISI SEHAT
9 TGL 6 DESEMBER USIA JOLIO 69 DATANG KE PUSKESMAS SAKIT DILAKUKAN MTBS BB 17,3 Kg
10 USIA 70 BLN JOLIO TIDAK MASUK SEKOLAH
11 TGL 5 FEBRUARI 2016 USIA JOLIO 71 BLN MASUK SEKOLAH DI TIMBANG BB 17,6 Kg KONDISI SEHAT
12 TGL 5 MARET USIA JOLIO 72 BLN MASUK SEKOLAH DITIMBANG BB 17,9 TB 115 cm STATUS GIZI NORMAL
KONDISI SEHAT DIAALKUKAN SDIDTK YANG KE 2
DISI SAKIT DILAKUKAN MTBS

KONDISI SEHAT DI BERI VIT A

IMUNISASI DPT-HB-Hib BOSTER

ONDISI SEHAT DAN DAPAT VIT A

m STATUS GIZI NORMAL

SAKIT DILAKUKAN MTBS

111 cm STATUS GIZI NORMAL

STATUS GIZI NORMAL

Ds
Ds