LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS NHS

(NON HEMORAGIC STROKE)

I. KONSEP DASAR TEORI

1. Pengertian
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh terhentinya suplai darah kebagian
otak . Sroke Non Hemorajik adalah sindroma klenis yang awalnya timbul mendatar, progresi cepat
berupa depisit neurologis fokal / global yang berlangsung 24 jam lebih atau langsung menimbulkan
kematian yang di sebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non Traumatik
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan thrombosis selebral
biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi
pendarahan. Namun, terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul indema
sekunder (Arif Mutaqin, 2008).
Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala- gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh
karena trauma kapitis. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada
dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh
darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.

2. Etiologi
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian yaitu :
a. Trombosis cerebral
Thrombosit ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi
jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti disekitarnya. Keadaan yang dapat
menyebabkan thrombosit cerebral :
 Atherosklerosis/arterioskerosis
adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya ketentuan atau elastisitas
pembuluh darah
 Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral
 Arteritis (radang pada arteri)
b. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah, lemak dan udara. Pada
umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
c. Haemortologi
Perdarahan intrakranial atau intra serebral termasuk perdarahan dalam ruang sub
arachnoid/kedalam jaringan otak sendiri. Ini terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat
pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang
dapat mengakibatkan penekanan, pengerasan dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan
sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak, oedema dan
mungkin hemiasi otak.
d. Hypoksia Umum
- Hipertensi yang parah
- Cardiac pulmonary arrest
- CO turun akibat aritmia
e. Hypoksia setempat
- Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub aradinoid
- Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran.

3. Faktor resiko pada stroke

Faktor resiko pada stroke antara lain :
a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung
kongestif)
c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
f. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
g. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)
h. Penyalahgunaan obat (kokain)
i. Konsumsi alkohol
4. Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme
vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung).
Arterosklerosis sering/cenderung sebagai actor penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak
arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan
nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas
akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Jika sirkulasi
serebral terhambat, dapat berkembang cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat
revensibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit.
Anoksia serebtal dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.
5. Klasifikasi stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu:
a. TIA (Trans Ischemic Attack)
Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan
hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. RIND (Reversible Ischemic Neurologis Defisit)
Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu
dan maksimal 3 minggu.
c. Stroke in Volution (progresif)
Perkembangan stroke terjadi perlahan – lahan sampai akut, munculnya gejala makin
memburuk, proses progresif berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.
d. Stroke Komplit
Neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent, dari sejak awal serangan dan
sedikit tidak ada perbaikan.

6. Manifestasi Klinis
Ada enam tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran
darah kolateral. Adapun gejala Stroke non hemoragik adalah:
a. Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter. Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan
pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron paling umum adalah
hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan
hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh)
b. Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan
komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi
dapat dimanifestasikan oleh hal berikut :
1) Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan bicara.
2) Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif.
3) Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya.
c. Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis
yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan
 d. Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh.
e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada lobus frontal, mempelajari
kapasitas, memori atau fungsi intelektual mungkin terganggu. Disfungsi ini dapat ditunjukan
dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi.
f. Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia urinarius
karena kerusakan kontrol motorik.

7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgen kepala dan medulla spinalis
b. Elektro encephalografi
c. Lumbal fungsi
d. Angiografi
e. Computerized tomografi scaning (CT scan)
f. Magnetik Resonance Imaging (MRI)

8. Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cidera
a. Hipoksia serebral
Otak bergantung pada ketersedian oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
b. Penurunan darah serebral
Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh
darah serebral.
c. Luasnya area cidera
Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibralsi atrium atau dapat berasal
dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya
menurunkan menurunkan aliran darah serebral. Distritmia dapat mengakibatkan curah jantung
tidak konsisten dan penghentian thrombus lokal.

9. Penatalaksanaan
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi :
1) Pengobatan konservatif meliputi:
a. Diuretika: Untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5
hari setelah infark serebral.
 b. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi dari tempat lain dalam
kardiovaskuler.
c. Anti trombosit: dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam
pembentukan thrombus dan embolisasi.
2) Pengobatan pembedahan
a. Endosteroktomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh klien TIA

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan
reflek batuk
a. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan /
atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
b. Circulation
Tekanan darah dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin,
sianosis pada tahap lanjut
2. Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- tingkat kesadaran
- perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum.
- gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis
bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3) Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4) Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik)
5) Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
- Obesitas (factor resiko)
6) Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral
( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti:
letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan
tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata
kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7) Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif : Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot/fasial
8) Respirasi
Data Subyektif: Perokok ( factor resiko )
9) Keamanan
Data obyektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap
bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
10) Interaksi social
Data obyektif : Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

B. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan aliran darah sekunder akibat hipertensi
Tujuan :
Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori.
Mendemontrasikan tanda-tanda vital stabil
KH : - TTV normal
Intervensi :
a. Pantau TTV
b. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala tempat tidur 15-30°
c. Pertahankan lingkungan yang nyaman
d. Kolaborasi dengan tim medis lain

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh akibat penurunan asupan oral
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi :
KH : - Makan 1 porsi habis
Intervensi :
a. Kaji faktor penyeba yang mempengaruhi kemampuan makan
b. Hitung kebutuhan nutrisi perhari
c. Catat intake makanan
d. Beri latihan menelan
e. Beri makan via NGT
f. Kolaborasi dengan ahli gizi

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot sekunder akibat SNH
Tujuan : kebutuhan personal hygiene terpenuhi
KH : Badan merasa segar
Intervensi :
a. Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri
b. Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja
c. Libatkan keluarga dalam membantu klien
d. Motivasi klien untuk melakukan personal hygiene sesuai kemampuan
e. Pasang DC jika perlu, konsultasi dengan ahli fisioterapi

4. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan kelemahan otot-otot sekunder

Tujuan : pasien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri dan pasien mengataka nbadannya tidak
lemah lagi
KH : Pasien dapat melakukan aktivitas mandiri
Intervensi :
a. Kaji kemampuan secara fungsionalnya/luasnya kerusakan awal dan dengan cara teratur.
b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya dan jika memungkinkan
bisa lebih sering jika diletakan dalam posisi bagian yang terganggu.
c. Tinggikan tangan dan kepala.
d. Observasi daerah yang tertekan termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan
sirkulasi.
e. Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol secara teratur. Lakukan massage
secara hati-hati pada daerah kemerahan dan beriakan alat bantu seperti bantalan lunak kulit
sesuai dengan kebutuhan.
f. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan mengguanakan ekstremitas
yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.
g. Konsultasikan dengan ahli fisiotrapi secara aktif, latihan resestif, dan ambulasi pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Muttaqin.2008. Buku Ajar.Asuhan Keperawatan klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan, Salemba Medika : Jakarta
Brunner dan Suddart,2001. “Keperawatan Medical Bedah”, Edisi 8, EGC: Jakarta.
Capernito, Lynda Juall 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Terj Monica Ester. Jakarta : EGC,
Jusuf Misbch, dr.Sp.S (K).1999.” Aspek diagnostic, Patofisiologi, Manajemen Stroke” . Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta.
Lumbantobing, prof. DR. 2003.”Neurologi Klinik”..Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.EGC:Jakarta
ansjoer, A. (1999). Kapita selekta kedokteran. Edisi 3, Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius
Price Silvia A, dkk. 2005. Patofisiologi Konsep KIinis Proses-proses Penyakit , EGC: Jakarta.
Pinzon, rizaldi.2010.Awas Stroke! Yokyakarta:ANDI
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol.3. Jakarta: EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. N

DENGAN KASUS NHS ( NON HEMORAGIC STROKE )

DIRUANG MAWAR RSUD UNDATA

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. N
Tempat,tanggal lahir : Morui, 4 Nopember 1969
Golongan Darah :B
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Kristen Protestan
Suku : Kaili
Status Perkawinan : Kawin
Pekarjaan : Petani
Alamat : Desa Kamarora Kecamatan Nokilalaki
Tanggal Masuk RS : 14 januari 2018, jam : 20.55
No. Reg : 82.28.35
Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2018
Diagnosa Medis : Non Hemoragic Stroke (NHS) + Susp HS

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. Z
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Suku : Kaili
Hubungan dg Pasien : Istri
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Kamarora Kecamatan Nokilalaki

B. STATUS KESEHATAN
1. STATUS KESEHATAN SAAT INI
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Sakit kepala
b. Riwayat keluhan utama (PQRST)
P : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sakit kepala, pasien langsung berbaring
ketika keluhan dirasakan
Q : sakit kepala dirasakan seperti tertusuk tusuk, sakitnya hilang timbul
R : lokasi nyeri di daerah kepala dan batang leher dirasakan tegang hingga kaki dan
tangan kiri lemah dan susah digerakkan
S : skala nyeri 7 , nyeri berat
T: keluhan dirasakan pada jam 19.00 WITA keluhan dirasakan bertahap hingga pasien
dibawa kerumah sakit, rasa sakit tidak berkurang walaupun dibawa tidur

2. STATUS KESEHATAN MASA LALU

 a. Penyakit yang pernah dialami (dikaitkan dengan penyakit sekarang) :
Pasien mengatakan sampai saat ini menderita tekanan darah tinggi
b. Kecelakaan :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
3. PERNAH DIRAWAT
a. Penyakit : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Pasien mengatakan tidak ada perlakuan khusus, jika sakit pergi berobat ke dokter
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien mengatakan tidak tahu sama sekali mengenai keadaannya sekarang
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan diit hanya makan sesuai waktunya pagi,
siang dan malam
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan kesehatan berkala
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Pasien mengatakan kalau sakit pasien ke dokter atau ke puskesmas
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit
pasien mengatakan kalau berobat biasanya ke dokter praktek atau puskesmas
c) Kebiasaan hidup ( konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi jamu atau sejenisnya , tidak
pernah mengkonsumsi alkohol dan kopi, hanya teh setiap pagi, jarang olahraga
dan pasien merokok
d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
1) Penghasilan
Pasien mengatakan penghasilan suaminya sekitar 3.000.000 perbulan
2) Asuransi / jaminan kesehatan
Pasien mengatakan memiliki BPJS kesehatan
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal didekat jalan besar, memiliki rumah yang agak luas lantai
dari semen, pagar disekitar rumah

2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIC

a. Gejala (subjektif)
1) Diit biasa (tipe) : nasi lunak jumlah makan per hari: 1 piring dihabiskan
2) Pola diit : 3 kali/hari
3) Nafsu/selera makan : ada, Mual : (- )
4) Muntah : tidak ada
5) Nyeri ulu hati : tidak ada
6) Alergi makanan : tidak ada
7) Masalah mengunyah / menelan : tidak ada
8) Keluhan demam : tidak ada
9) Pola minum / cairan : jumlah minum : 1.500 L
 10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : tidak ada
b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh : 36,8 0C
Diaphoresis : tidak ada
2) Berat Badan : 70 kg, Tinggi Badan : 60 cm
Turgor kulit : Elastis, Tonus otot : baik
3) Edema : Tidak ada
4) Ascites : Tidak ada
5) Integritas kulit perut : baik
6) Lingkar abdomen : tidak diukur
7) Distensi vena Jungularis : tidak ada
8) Hernia / masa : tidak ada
9) Bau Mulut/halitosis : ada
10) Kondisi mulut,gigi,gusi,mukosa mulut dan lidah : baik

3. PERNAPASAN, AKTIVITAS DAN LATIHAN PERNAPASAN

a. Gejala (subjektif)
1) Dispnea : tidak ada
2) Yang meningkatkan /mengurangi sesak : tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : tidak ada
b. Tanda (objektif)
1) Pernapasan : frekuensi :20 x/menit
2) Penggunaan alat bantu : tidak bantu
Napas cuping hidung : tidak ada
3) Batuk : tidak ada
4) Fremitus : tidak ada
5) Egofani : tidak ada , sianosis : tidak ada

4. AKTIVITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN

a. Gejala (subjektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : membersihkan kebun, menanam
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a) Pergerakan tubuh : susah bergerak karena lemah anggota gerak sebelah kiri

Kategori tingkat kemampuan aktivitas

TINGKAT KATEGORI
AKTIVITAS/ MOBILITAS

0 Mampu merawat sendiri secara penuh

1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan
peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan
 b) Kemampuan merubah posisi : perlu bantuan, karena tangan dan kaki sakit jika
bergerak

Rentang gerak (range of motion-ROM)

GERAK SENDI KEMAMPUAN DERAJAT RENTANG
PASIEN NORMAL

Bahu Adduksi: gerakan lengan ke lateral 50 180

dari posisi samping ke atas kepala,
telapak tangan menghadap ke
posisi yang paling jauh.
Siku Fleksi: angkat lengan bawah ke 50 150
arah depan dan ke arah atas
menuju bahu.
Pergelangan Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke 70 80-90
tangan arah bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi: luruskan pergelangan 70 80-90
tangan dari posisi fleksi
Hiperekstensi: tekuk jari-jari 60 70-90
tangan ke arah belakang sejauh
mungkin
Abduksi: tekuk pergelangan tangan 10 0-20
ke sisi ibu jari ketika telapak
tangan menghadap ke atas.
Adduksi: tekuk pergelangan tangan 20 30-50
ke arah kelingking telapak tangan
menghadap ke atas.
Tangan dan Fleksi: buat kepalan tangan 40 90
jari Ekstensi: luruskan jari 60 90
Hiperekstensi: tekuk jari-jari 5 30
tangan ke belakang sejauh
mungkin
Abduksi: kembangkan jari tangan 20 20
Adduksi: rapatkan jari-jari tangan 20 20
dari posisi abduksi

Derajat kekuatan otot

SKALA PERSENTASE KEKUATAN KARAKTERISTIK
NORMAL (%)

0 0 Paralisis sempurna
1 10
2 25
3 50
4 75
5 100
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat
di palpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan gravitasi
dengan topangan
Gerakan yang normal melawan
gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh

c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) : memerlukan

bantuan karena kelemahan tangan dan kaki kiri
3) Toileting (BAB/BAK) : Perlu bantuan, selama dirumah pasien menggunakan pampers dan
kalau BAB di bersihkan menggunakan tisu basah
4) Keluhan sesak napas setelah beraktifitas : tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan : ada
6) Toleransi terhadap aktivitas : tidak bisa melakukan aktifitas seperti berjalan
b. Tanda (objektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : pasien belum dapat melakukan aktifitas
berat , ataupun sedang
2) Status mental : tidak menarik diri pasien tetap berinteraksi dengan keluarga
3) Penampilan umum:
a) Pasien tampak lemah
b) Kerapian pakaian : kurang rapi
4) Pengkajian neuromuskular
Masa / tonus : tidak ada
Kakuatan otot : lemah
Rentang gerak : mengalami penurunan rentang gerak
Deformasi : tidak
5) Bau badan : ada, bau mulut : ada
6) Kondisi kulit kepala : kotor, rambut lengket
7) Kebersihan kuku : kotor

5. ISTIRAHAT
a. Gejala (subjektif)
1) Kebiasaan tidur : tidak bisa tidur nyenyak karena sakit kepala kadang kadang datang
Lama tidur : sering terbangun, tidur tidak lelap
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : ada
b) Kurang puas setelah bangun tidur karena sering terbangun
b. Tanda (objektif)
1) Tampak mengantuk , karena tidak nyenyak tidur
2) Mata merah : tidak ada
3) Sering menguap : ada
 4) Kurang konsentrasi : ada

6. SIRKULASI
a. Gejala (subjektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung: ada
2) Riwayat edema kaki : tidak ada
3) Flebitis : tidak ada
4) Rasa kesemutan : tidak ada
5) Palpitasi : tidak ada
b. Tanda (objekif)
1) Tekanan darah : 220/110 mmHg
2) Tekanan nadi : 100 x/menit
3) Ekstremitas : suhu : 36,8 0C
4) Tanda homan : tidak dilakukan

7. ELIMINASI
a. Gejala (subjektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1 kali / 2 hari, konsistensi: agak lembek
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB : tidak menggunakan alat bantu
3) Kesulitan BAB : tidak ada konstipasi
4) Penggunaan laksatif : tidak ada
5) Waktu BAB terakhir : waktu dirumah sebelum masuk RS
6) Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
7) Penggunaan alat : tidak ada
8) Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
9) Rasa nyeri / rasa terbakar saat BAK : tidak ada
10) Kesulitan BAK : tidak ada
b. Tanda (objektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : tidak buncit, turgor kulit elastis
b) Auskultasi : bising usus 20 x / menit
c) Perkusi :
Bunyi tympani : ada
Kembung : tidak ada
d) Palpasi
- Nyeri tekan : tidak ada
- Nyeri lepas : tidak ada
- Konsistensi : lunak
- Pola BAB : konsistensi : lunak
Warna : kuning
- Pola BAK : dorongan : ada
- Frekuensi : 3 x /hari
- Distensi kandung kemih : tidak ada
- Karakteristik urin : kekuningan

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a. Gejala (subjektif)
1) Adanya nyeri
 Nyeri meningkat jika pasien melalukan pergerakan , rasanya seperti tertusuk, skala
nyeri 6
2) Rasa ingin pingsan/pusing : ada
3) Sakit kepala : ada
4) Kesemutan / kebas / kelemahan: kelemahan anggota gerak sebelah kiri
5) Kejang : tidak ada
6) Mata : penurunan penglihatan : tidak ada
7) Pendengaran : penurunan pendengaran : tidak ada
8) Epistaksis : tidak ada
b. Tanda (objektif)
1) Status mental
Kesadaran : kompesmentis
2) Terorientasi /disorientasi: tidak ada
3) Persepsi sensori : tidak ada ilusi atau halusinasi
4) Alat bantu pendengaran : tidak ada
5) Penampilan umum tampak kesakitan : ada

9. KEAMANAN
a. Gejala (subjektif)
1) Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan atau obat obatan
2) Faktor lingkungan :
a) Riwayat hubungan seksual : tidak di kaji
b) Riwayat tranfusi darah : tidak ada
3) Kerusakan penglihatan : tidak ada
4) Riwayat cedera : tidak ada
5) Riwayat kejang : tidak ada
b. Tanda (objektif)
Suhu tubuh : 36,8 0C
Jaringan parut : tidak ada
Kemerahan, pucat : ada
Adanya luka : tidak ada
Peningkatan nyeri pada luka : tidak ada
Ekimosis / tanda perdarahan : tidak ada
Faktor resiko : terpasang invasive : tidak ada

10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI

a. Gejala (subjektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : baik
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi:
3) Permasalahan selama aktivitas seksual : tidak ada
b. Tanda (objektif)
Kulit genital : tidak ada lesi

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

a. Gejala (subjektif)
1) Faktor stres: pasien cemas dengan keadaannya
2) Dalam mengambil keputusan pasien dibantu keluarga dan istrinya
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah : mencari pertolongan dan berbincang
dengan orang lain
 4) Upaya klien menghadapi masalahnya : selalu mencari bantuan atau masukan dari
orang lain
5) Perasaan cemas/takut : ada, pasien takut dengan keadaannya saat ini
6) Perasaan ketidakberdayaan : ada
7) Perasaan putus asa : tidak ada
b. Tanda (objektif)
1) Status emosional : gelisah
2) Respon fisiologi yang terobservasi : ekspresi wajah : cemas

12. INTERAKSI SOSIAL

a. Gejala (subjektif)
1) Orang terdekat dan lebih berpengaruh : istri
2) Jika mempunyai masalah pasien meminta bantuan kepada istrinya
3) Tidak ada kesulitan dalam hubungan dengan orang tua
4) Tidak ada kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan
b. Tanda ( objektif)
1) Kemampuan bicara : jelas
2) Pola bicara tidak mengalami gangguan
3) Tidak menggunakan alat bantu bicara
4) Komunikasi non verbal atau verbal dengan keluarga : baik
5) Tidak terdapat perilaku menarik diri

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Gejala (subjektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : pasien mengatakan jika menemukan masalah dia
selalu menyerahkan diri kepada Allah/shalat/berdoa
2) Perasaan menyalahkan tuhan : tidak ada
3) Tidak ada keyakinan yang bertentangan dengan kesehatan
b. Tanda (objektif)
1) Perubahan perilaku : tidak ada
2) Menolak pengobatan : tidak
3) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : tidak

DATA PENUNJANG

1. LABORATORIUM
Wbc : 12,83 103/mm3
Hgb : 14,3 g/dl
Gds : 136 g/dl
Elektrolit : K ; 3,15 mnol/l
Na : 140, 23 Rnol/l
2. OBAT-OBATAN
Amlodipin 1 x /hari
Cefriaxone 1 gr/24 jam
Piracetam 3gr /IV
Citicolin 250 mg/IV
IVFD Asering 14 tpm

PENGUMPULAN DATA
DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum pasien lemah

2. Nyeri daerah kepala
3. Skala nyeri 7
4. Ekspresi wajah meringis
5. Bengakak di daerah kaki
6. TTV :
TD : 220/110
R : 24 x / menit
N : 100 x / menit
S : 36,8 o C
7. ADL dibantu
8. Personal Hygiene di bantu

DATA SUBJEKTIF

1. Pasien mengatakan nyeri di daerah kepala

2. Pasien mengatakan tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan

1. Analisa data

Data fokus Etiologi masalah

Data subjektif Penyumbatan pembuluh darah Nyeri akut
1. Pasien mengatakan nyeri otak
di kepala
Data Objektif
1. Keadaan umum lemah Suplay o2 ke otak menurun
2. Nyeri daerah kepala
3. Ekspresi wajah meringis
4. Skala nyeri 6 Iskemik jaringan otak
5. Bengkak di daerah kaki Syok neurologik
6. TTV:
TD; 220/100 mmHg
R : 24 x /menit Metabolisme anaerob
N : 100 x/menit meningkat
S : 36,8 0C

Penumpukan asam laktat

Peningkatan tekanan intra

kranial

Nyeri akut
Data subjektif Iskemik pada jaringan otak Hambatan mobilisasi fisik
1. Pasien mengatakan
tangan dan kaki kiri tidak
bisa digerakkan Hipoksia
Data objektif
 1. Semua ADL dibantu
2. Keadaan umum lemah Gangguan premotor area
3. Personal hygiene di bantu

Kerusakan neuromuskular

Hemiparesis

Hambatan mobilitas fisik

2. Pathway keperawatan berdasarkan masalah keperawatan

Terbentuknya trombus arterial dan emboli

Penyumbatan pembuluh darah otak

Suplay O2 ke otak menurun

Iskemik jaringan pada otak Syok neurologik

Hipoksia Metabolisme anaerob meningkat

Stroke non hemoragic penumpukan asam laktat

Iskemik pada arteri serebral anterior TIK meningkat

Gangguan premotor area nyeri akut

Kerusakan Neuromuskular

Hamiparesis
 Hambatan mobilitas fisik

3. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial
b. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan Kelemahan otot

4. Perencanaan

5. N Wakt Tujuan dan kriteria hasil Perencanaan Rasional

o u
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain manajemen 1. Dengan mengkaji
selama 3 x 24 jam nyeri akut dapat 1. Lakukan pengkajian tingkat nyeri klien
teratasi dengan kriteria hasil: nyeri secara untuk keefektifan
Pain control komprehensif pengawasan
1. Pasien mampu mengontrol nyeri (termasuk lokasi, intervensi. Tingkat
(pasien tahu penyebab nyeri, karakteristik, durasi, ansietas dapat
mampu menggunakan teknik frekuensi, kualitas, mempengaruhi
nonfarmakologi napas dalam untuk dan faktor presipitasi persepsi/reaksi
mengurangin nyeri) 2. Observasi reaksi non terhadap nyeri
2. Pasien melaporkan bahwa nyeri verbal dari 2. Untuk mengetahui
berkurang dengan menggunakan ketidaknyamanan respon pasien
teknik nonfarmakologi napas dalam 3. Gunakan komunikasi terhadap nyeri
Pain level terapeutik untuk 3. Untuk membina
1. Skala nyeri hilang atau ringan mengetahui hubungan saling
(skala 1 – 3) pengalaman nyeri percaya antar paien
2. Ekspresi wajah klien terhadap nyeri : pasien dan perawat
secara objektif klien tidak gelisah, 4. Kontrol faktor 4. Mengurangi tekanan
dan meringis kesakitan lingkungan yang dari luar atau
mempengaruhi nyeri: lingkungan yang
misalnya kebisingan dapat menimbulkan
5. Ajarkan teknik cedera
nonfarmakologik 5. Dengan melakukan
(relaksasi, distraksi, teknik distraksi pada
hypnoterapi dan klien dengan cara
guided imagery) berbincang-bincang,
6. Evaluasi keefektifan dapat mengalihkan
kontrol nyeri perhatian klien tidak
7. Kolaborasi dengan tim hanya tertuju pada
medis untuk nyeri
pemberian terapi 6. Memfokuskan
farmakologik kembali perhatian,
meningkatkan rasa
kontrol, dan dapat
meningkatkan
 kemampuan koping
dalam manajemen
nyeri, yang mungkin
menetap untuk
periode lebih lama
7. Untuk mengurangi
nyeri

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan rentang 1. Mencegah/menurun

selama 3 x 24 jam diharapkan dapat gerak aktif pada kan insiden
melakukan mobilitas fisik dengan bantuan anggota gerak komplikasi kulit,
minimal, denngan Kriteria hasil : sedikitnya 4 kali/hari menghindari spasme
1. Klien mampu meningkatkan / otot, dan gerak aktif
meningkatkan
mempertahankan mobilitas pada
kemandirian dalam
paling tinggi.
pergerakkan
2. Klien mampu mempertahankan posisi 2. Lakukan latihan 2. Gerak pasif dapat
fungsional. rentang gerak pasif mencegah
3. Klien mampu meningkatkan pada anggota gerak kontraktur, dan
kekuatan/fungsi yang sakit dan/ yang lemah dengan cara
mengkompensasi bagian tubuh. disangga, agar tidak
4. Klien mampu menunjukan terjadi pergeseran
kemampuannya pada tulang
3. Ubah posisi setiap 2-43. Melancarkan
jam sirkulasi sehingga
mempercepat
penyembuhan serta
mencegah/menurun
kan insiden
komplikasi kulit
4. Tingkatkan latihan 4. Rentang gerak
gerak secara perlahan secara bertahap
dimungkinkan tidak
menyebabkan
keterkejutan pada
klien

6. Catatan keperawatan (implementasi)

No Waktu Tindakan keperawatan Respon pasien (S,O) Tanda tangan

1 22/1/2018 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: klien mengatakan
10.00 komprehensif termasuk lokasi, nyeri pada daerah
karakteristik, durasi, frekuensi, kepala
kualitas dan faktor presipitasi O : pasien nampak
meringis
10.30 2. Melakukan observasi reaksi S:-
nonverbal dari ketidaknyamanan O : pasien nampak

10.40 3. Mengontrol lingkungan yang
mempengaruhi nyeri dengan
memberitahukan kepada keluarga / tampak hanya 1
penunggu bahwa 1 pasien 1
penunggu
10.45 4. Mengajarkan teknik non
farmakologik napas dalam untuk
mengurangi nyeri
mengusap daerah
kepala
S :-
O : keluarga bersedia,
penunggu di dalam
yang lain diluar
S: pasien mengatakan
bersedia mengontrol
nyeri dengan napas
dalam
O: pasien namapak
melakukan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri

11.00 5. Mengevaluasi keefektifan kontrol S: pasien mengatakan

nyeri masih nyeri namun
lebih rileks
O : pasien tampak
lebih rileks
11.30 6. Mengidentifikasi tingkat S: -
kecemasan O : pasien dalam
kategori cemas ringan
11.35 7. Menginstruksikan pasien S: pasien mengatakan
menggunakan teknik relaksasi bersedia melakukan
napas dalam untuk mengurangi teknik napas dalam
kecemasan O : pasien tampak
lebih rileks
1 23/1/2018 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: klien mengatakan
09.00 komprehensif termasuk lokasi, nyeri pada daerah
karakteristik, durasi, frekuensi, kepala
kualitas dan faktor presipitasi O : pasien nampak
meringis
09.30 2. Menghindari kerutan pada tempat S : pasien merasa
tidur nyaman
O : melakukan
penataan pada tempat
tidur untuk
menghindari kerutan
09.45 3. Mengontrol lingkungan yang S :-
mempengaruhi nyeri dengan O : keluarga bersedia,
memberitahukan kepada keluarga / tampak hanya 1
penunggu bahwa 1 pasien 1 penunggu di dalam
penunggu yang lain diluar
10.00 4. Penatalaksanan pemberian obat: S: pasien bersedia
ketorolak 30 mg / 12 jam, tromadol diberikan terapi
50 mg/8jam, cefriaxone 1 gr/24 farmakologi
jam, ciprofloxacin 200 mr/12 jam O: telah diberikan
injeksi melalui IV
 10.30 5. Mendorong pasien untuk S: pasien mengatakan
beristirahat ingin tidur
O : pasien nampak
rileks
1 24/1/2018 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: klien mengatakan
21.00 komprehensif termasuk lokasi, nyeri pada daerah
karakteristik, durasi, frekuensi, kepala
kualitas dan faktor presipitasi O : pasien masih
nampak meringis
21.15 2. Menghindari kerutan pada tempat S : pasien merasa
tidur nyaman
O : melakukan
penataan pada tempat
tidur untuk
menghindari kerutan
21.30 3. Mengontrol lingkungan yang S :-
mempengaruhi nyeri dengan O : keluarga bersedia,
memberitahukan kepada keluarga / tampak hanya 1
penunggu bahwa 1 pasien 1 penunggu di dalam
penunggu yang lain diluar
22.00 4. Penatalaksanan pemberian obat: S: pasien bersedia
ketorolak 30 mg / 12 jam, tromadol diberikan terapi
50 mg/8jam, cefriaxone 1 gr/24 farmakologi
jam, ciprofloxacin 200 mr/12 jam O: telah diberikan
injeksi melalui IV
22.30 5. Mendorong pasien untuk S: pasien mengatakan
beristirahat ingin tidur
O : pasien nampak
rileks
2 22/1/2018 1. Melakukan rentang gerak aktif S: pasien mengatakan
10.30 pada anggota gerak sedikitnya 4 masih lemah
kali/hari O: pasien nampak
tenang
10.40 2. Melakukan latihan rentang gerak S : pasien mengeluh
pasif pada anggota gerak yang nyeri dan mengatakan
lemah tangan masih lemah
O: pasien nampak mau
berusaha
menggerakkan tangan
dan kakinya
10.45 3. Mengubah posisi setiap 2-4 jam S : pasien mengatakan
masih takut bergerak
O: pasien mau
mengikuti perintah
perawat
11.00 4. Meningkatkan latihan gerak secara S: pasien mengatakan
perlahan badannya lebih rileks
O: pasien mau
mengikuti perintah
perawat
 2 23/1/2018 1. Melakukan rentang gerak aktif S: pasien mengatakan
10.30 pada anggota gerak sedikitnya 4 masih lemah
kali/hari O: pasien nampak
tenang
10.40 2. Melakukan latihan rentang gerak S : pasien mengeluh
pasif pada anggota gerak yang nyeri dan mengatakan
lemah tangan masih lemah
O: pasien nampak mau
berusaha
menggerakkan tangan
dan kakinya
10.45 3. Mengubah posisi setiap 2-4 jam S : pasien mengatakan
masih takut bergerak
O: pasien mau
mengikuti perintah
perawat
11.00 4. Meningkatkan latihan gerak secara S: pasien mengatakan
perlahan badannya lebih rileks
O: pasien mau
mengikuti perintah
perawat

2 24/1/2018 1. Melakukan rentang gerak aktif S: pasien mengatakan

21.00 pada anggota gerak sedikitnya 4 masih lemah
kali/hari O: pasien nampak
tenang
21.30 2. Melakukan latihan rentang gerak S : pasien mengeluh
pasif pada anggota gerak yang nyeri dan mengatakan
lemah tangan masih lemah
O: pasien nampak mau
berusaha
menggerakkan tangan
dan kakinya
21.35 3. Mengubah posisi setiap 2-4 jam S : pasien mengatakan
masih takut bergerak
O: pasien mau
mengikuti perintah
perawat
22.50 4. Meningkatkan latihan gerak secara S: pasien mengatakan
perlahan badannya lebih rileks
O: pasien mau
mengikuti perintah
perawat

7. Catatan perkembangan (evaluasi)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda tangan

1 22/1/2018 S: pasien mengatakan masih nyeri di kepala
 14.00 O.Ekspresi wajah tampak tegang
TD: 180/100 mmHg
N : 100/menit
R : 24x /menit
S : 360C
A. Tujuan teratasi sebagian
P. intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi
nyeri: misalnya kebisingan
5. Ajarkan teknik nonfarmakologik (relaksasi,
distraksi, hypnoterapi dan guided imagery)
6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
7. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
terapi farmakologik
1 23/1/2018 S: pasien mengatakan masih nyeri di kepala
14.00 O.Ekspresi wajah tampak tegang
TD: 180/100 mmHg
N : 100/menit
R : 24x /menit
S : 360C
A. Tujuan teratasi sebagian
P. intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi
nyeri: misalnya kebisingan
5. Ajarkan teknik nonfarmakologik (relaksasi,
distraksi, hypnoterapi dan guided imagery)
6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
7. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
terapi farmakologik
1 25/1/2018 S: pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
09.00 O.Ekspresi wajah tampak tenang
TD: 160/80 mmHg
N : 90/menit
R : 24x /menit
S : 360C
A. Tujuan teratasi sebagian
 P. intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi
nyeri: misalnya kebisingan
5. Ajarkan teknik nonfarmakologik (relaksasi,
distraksi, hypnoterapi dan guided imagery)
6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
7. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
terapi farmakologik

2 22/1/2018 S.pasien mengatakan anggota gerak sebelah kiri masih

14.00 lemah
O.kaki dan tangan kiri tampak sulit bergerak
A. Tujuan teratasi sebagian
P. pertahankan intervensi
1. Melakukan rentang gerak aktif pada anggota
gerak sedikitnya 4 kali/hari
2. Melakukan latihan rentang gerak pasif pada
anggota gerak yang lemah
3. Mengubah posisi setiap 2-4 jam
4. Meningkatkan latihan gerak secara perlahan
2 23/1/2018 S.pasien mengatakan anggota gerak sebelah kiri masih
14.00 lemah
O.kaki dan tangan kiri tampak sulit bergerak
A. Tujuan teratasi sebagian
P. pertahankan intervensi
1. Melakukan rentang gerak aktif pada anggota
gerak sedikitnya 4 kali/hari
2. Melakukan latihan rentang gerak pasif pada
anggota gerak yang lemah
3. Mengubah posisi setiap 2-4 jam
4. Meningkatkan latihan gerak secara perlahan
2 25/1/2018 S.pasien mengatakan anggota gerak sebelah kiri masih
09.00 lemah
O.kaki dan tangan kiri tampak mulai bisa digerakkan
A. Tujuan teratasi sebagian
P. pertahankan intervensi
1. Melakukan rentang gerak aktif pada anggota
gerak sedikitnya 4 kali/hari
2. Melakukan latihan rentang gerak pasif pada
anggota gerak yang lemah
3. Mengubah posisi setiap 2-4 jam
4. Meningkatkan latihan gerak secara perlahan