Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

STATUS ILMU KEDOKTERAN JIWA

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Nama : Tanda Tangan :

NIM :
Dokter Pembimbing:

DPJP:

I. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN :
Nama ( Inisial ) : Ny. DP
Usia : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku / Warganegara : Jawa / Indonesia
Alamat :

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB :

Nama ( Inisial ) :-
Usia :-
Jenis kelamin :-
Hubungan keluarga :-

Page 1
 Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

II. RIWAYAT PSIKIATRIK :

Dilakukan secara autoanamnesis,
A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang sendiri dengan keluhan susah tidur dan gelisah

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sekitar satu tahun yang lalu, pasien tidak memiliki masalah sama sekali sehingga
dapat melaukan aktivitas seperti biasanya. Pasien dapat bekerja dengan baik sebagai
wiraswasta, pasien juga memiliki hubungan yang baik dengan rekan kerja, keluarga, dan
tetangga. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik dengan mengikuti arisan antar
tetangga. Pasien rajin sholat, dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik, makan,
mandi dapat dilakukan sendiri.
Delapan bulan SMRS pasien sendiri yang mempersiapkan pernikahan anaknya
karena sebagai orang tua tunggal. Pasien mengeluarkan banyak dana untuk pernikahan
anaknya. Setelah mantu pasien mulai kepikiran mengenai ekonomi keluarganya yang
tidak stabil. Pasien mulai mengalami perubahan perilaku yaitu menjadi sedih, kehilangan
minat untuk beraktivitas, merasa tidak berenergi dan cepat lelah.
Enam bulan SMRS pasien masih mengeluh sering merasa sedih, kehilangan minat
untuk beraktivitas, merasa tidak berenergi, cepat lelah, terkadang susah tidur. Sehingga
aktivitas pasien terganggu. Pekerjaan rumah tangga masih dapat dilakukan namun
dikerjakan dengan waktu yang lama.
Satu bulan SMRS datang dengan keluhan cepat lelah walaupun bekerja sedikit,
cepat sedih, kurang konsentrasi, merasa bersalah, sulit tidur, dan tidak nafsu makan.
Semua keluhan dirasakan karena pasien sering memikirkan masalah ekonomi yang
dihadapi keluarganya semenjak mantu anaknya. Pasien merasa bersalah sebagai orang
tua tunggal belum dapat memberikan pesta pernikahan sesuai dengan keinginan
anaknya. Pasien sudah melakukan yang terbaik tapi masih jauh dari impian sang anak.
Hari saat masuk rumah sakit pasien masih mengeluh susah tidur dan sering
gelisah, pasien sudah mulai bisa berkativitas seperti biasa dan bisa mengendalikan
emosinya dengan baik. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga juga baik. Pasien

Page 2
 Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

sudah dapat melakukan aktivitas dengan lebih baik dibandingkan 1 bulan lalu. Mandi
dan makan dapat dilakukan sendiri. Pekerjaan tidak terganggu.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

a. Gangguan psikiatrik
-

b. Gangguan Medik
1. Riwayat Hipertensi : Tidak ada 4. Riwayat Epilepsi : Tidak ada
2. Riwayat DM : Tidak ada 5. Riwayat Trauma Kepala : Tidak ada
. Riwayat Asma : Tidak ada

c. Penggunaan zat psikoaktif

Pasien mengaku tidak mengkonsumsi rokok, alkohol, dan obat-obatan terlarang.

d. Gambar skema perjalanan gangguan

GAF
100
90
80
70

Page 3
 Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

60
50
40
30
20
10
0
(waktu) 1 tahun lalu 8 bulan lalu 6 bulan lalu satu bulan lalu tanggal periksa

D. RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara, keadaan ibu pasien saat
mengandung pasien baik, pasien lahir cukup bulan secara spontan tanpa cacat fisik
dan ditolong oleh bidan.
2. Masa anak awal ( sampai dengan 3 tahun )
Sejak lahir pasien tinggal dan dirawat oleh orang tua kandung dan diasuh dengan
baik oleh keluarga. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia, riwayat kejang
demam waktu kecil tidak diketahui.
3. Masa kanak pertengahan ( 3-11 tahun )
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia, pasien sering bermain dengan teman-
teman sebayanya di lingkungan sekitar rumah maupun di sekolah. Pasien masuk
sekolah dasar sekitar usia enam atau tujuh tahun, dapat mengikuti pelajaran sekolah
dengan baik.
4. Masa kanak akhir dan remaja (11-18 tahun)
Pasien menyelesaikan pendidikan sampai ke jenjang Sekolah Menengah Pertama
(SMP) dengan lancar. Pasien bersosialisasi dengan lingkungan dengan baik.
5. Masa dewasa
 Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir SMP, selama sekolah tidak pernah mengalami masalah.
 Riwayat Pekerjaan

Page 4
 Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

Pasien sehari-hari menjalankan peran sebagai wirasawasta dan ibu rumah

tangga.
 Riwayat Pernikahan
Pasien telah menikah dan dikaruniai seorang anak perempuan (kini berusia 26
tahun). Namun kini hubungan pasien dengan suami tidak seharmonis dulu,
 Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan rutin beribadah.
 Riwayat Aktifitas Sosial
Pasien bersosialisasi dengan lingkungan sekitar dengan baik. Mengikuti
kegiatan seperti arisan, pengajian.
 Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum sebelumnya.
 Situasi Hidup Sekarang
Pasien sekarang tinggal di rumah bersama dengan anak dan mantunya.
 Riwayat Psikoseksual
Riwayat penyimpangan atau kekerasan seksual disangkal.
 Riwayat Keluarga
Tidak ada yang menderita gangguan jiwa.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :
 Kotak : laki-laki  Hitam : pasien
 Bulat : perempuan  Dalam lingkaran : satu rumah

Page 5
 Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 41 tahun, kerapihan dan kebersihan cukup, dan
penampilan sesuai usia
2. Kesadaran
Sensorium : Compos mentis
Psikiatri : Jernih
3. Perilaku dan aktifitas psikomotor
a. Tingkah Laku : Normoaktif
b. Sikap : Kooperatif
B. MOOD DAN AFEK
1. Mood : Euthyme
2. Afek : Serasi
C. PEMBICARAAN
1. Kualitas : Nada bicara dan intonasi bicara cukup
2. Kuantitas : Menjawab pertanyaan dan bicara cukup

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Ilusi : Tidak ada
2. Halusinasi : Tidak ada
E. GANGGUAN POLA PIKIR
1. Bentuk Pikiran : Realistik
2. Arus Pikiran
a. Koheren : Ada g. Perseverasi : Tidak ada
b. Flight of idea : Tidak ada h. Verbigerasi : Tidak ada
c. Asosiasi longgar : Tidak ada i. Retardasi : Tidak ada
d. Inkoherensi : Tidak ada j. Blocking : Tidak ada
e. Sirkumtansial : Tidak ada k. Neologisme : Tidak ada
f. Tangensial : Tidak ada
3. Isi pikiran

Page 6
 Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

a. Thought of echo : Tidak ada

b. Thought of insertion or withdrawal : Tidak ada
c. Thought of broadcasting : Tidak ada
d. Delusion of control : Tidak ada
e. Delusion of influence : Tidak ada
f. Delusion of passivity : Tidak ada
g. Delusion of perception : Tidak ada
h. Over valued idea : Tidak ada
i. Waham : Tidak ada
j. Fobia : Tidak ada
k. Obsesi : Tidak ada
l. Kompulsi : Tidak ada
m. Kemiskinan isi pikiran : Tidak ada
F. SENSORIUM DAN KOGNISI (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Kesadaran : Compos mentis, jernih
2. Orientasi
Orientasi waktu : Baik
Orientasi tempat : Baik
Orientasi orang : Baik
Orientasi situasi : Baik
3. Konsentrasi : Baik
4. Perhatian : Baik
5. Daya ingat
Segera : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka panjang : Baik
6. Kemampuan baca-tulis : Baik
7. Kemampuan visuospasial : Baik
8. Pikiran abstrak : Baik
G. PENGENDALIAN IMPULS: Baik, pasien tidak emosi sepanjang wawancara
berlangsung

Page 7
 Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

H. TILIKAN : Derajat VI
I. RELIABILITAS : Dapat dipercaya
J. DAYA NILAI : Baik (pasien dapat mengambil keputusan yang benar ketika
diberikan ilustrasi situasional)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
a) Keadaaan Umum
b) Kesadaran
c) Tensi
d) Nadi
e) Frekuensi nafas
f) Suhu
g) Tinggi Badan & Berat
h) Sistem Kardiovaskular
i) Sistem Respiratorius
j) Sistem Gastrointestinal
k) Sistem Muskuloskeletal
l) Sistem Urogenital
m) Sistem Dermatologis
: Tampak sakit ringan
: Compos Mentis
: 120/80 mmHg
: 70 x/menit
: 18 x/menit
: 36,60C
: 155 cm & 65 kg
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

B. Status Neurologik
Nilai GCS 15(E4V6M5), tidak dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium : tidak dilakukan
 EKG : tidak dilakukan
 Radiologi : tidak dilakukan

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Page 8
 Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

Seorang perempuan usia 41 tahun, alamat Villa Krista Gedawang F4 Semarang,

agama islam, suku jawa, status menikah, pendidikan SMP, keseharian sebagai wiraswasta
dan ibu rumah tangga, penampilan dan kerapian cukup dan penampilan sesuai usia, datang
ke RSJD DR. Amino Gondohutomo karena susah tidur dan gelisah.
Aksis I : Menurut PPDGJ III, pasien tersebut memenuhi kriteria Episode Depresif
Sedang (F 32.1) terpenuhi kriterianya karena terdapat gejala berupa:
 Afek depresif
 Kehilangan minat dan kegembiraan
 Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa
lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.
 Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
 Gagasan rasa bersalah dan tidak berguna
 Tidur terganggu
 Nafsu makan berkurang
Pada pemeriksaan status mental didapatkan kerapihan dan kebersihan
cukup, penampilan sesuai usia, kesadaran pasien compos mentis, jernih, tingkah
laku normoaktif dan koperatif, mood euthyme dan afek serasi, kualitas dan
kuantitas bicara cukup, bentuk pikiran realistik, arus pikir koheren, sensorium dan
kognisi baik, pasien mampu mengendalikan emosi sepanjang pemeriksaan,
informasi dari pasien dapat dipercaya, tilikan derajat VI dan daya nilai pasien
masih baik. Dari pemeriksaan medis umum tidak didapatkan kelainan. Tidak ada
riwayat merokok, mengkomsumsi alkohol dan zat-zat psikoaktif.
Aksis II : Berdasarkan anamnesis riwayat premorbid pasien dari masa kanak hingga
dewasa dapat disimpulkan pasien tidak memiliki gangguan kepribadian maupun
retardasi mental.
Aksis III: Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta neurologisnya tidak
ditemukan gangguan kondisi medis umum.
Aksis IV : Masalah yang mendasari atau menjadi stressor utama pasien adalah ekonomi
keluarga yang tidak stabil setelah pernikahan anaknya.
Aksis V : GAF premorbid 90
GAF 8 bulan 60

Page 9
 Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

GAF 6 bulan 60
GAF 1 bulan 60
GAF saat masuk RS 65

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
F.32.1 Episode depresif sedang
Aksis II
Tidak ada diagnosis
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Masalah ekonomi keluarga
Aksis V
GAF premorbid 90
GAF 8 bulan 60
GAF 6 bulan 60
GAF 1 bulan 60
GAF saat masuk RS 65

VII. PROGNOSIS : dubia ad bonam

Indikator Prognosis Baik Indikator Prognosis Buruk

(-) Onset akut
(+) Faktor pencetus jelas
(+) Pendukung sosial yang baik
(-) Gejala positif menonjol
(+) Riwayat premorbid baik
(+) Sudah menikah
(+) Psikoseksual baik
(+) Onset kronis
(-) Faktor pencetus tidak jelas
(-) Pendukung sosial yang buruk
(-) Gejala negatif menonjol
(-) Riwayat premorbid buruk
(-) Belum menikah
(-) Psikoseksual buruk

Page 10
 Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

(-) Status ekonomi baik (+) Status ekonomi kurang

(+) Tidak ada kekambuhan (-) Ada kekambuhan
(+) Faktor genetik tidak ada (-) Faktor genetik ada

VIII. TERAPI
1. Psikofarmaka
Fluoxetin 1 x 20 mg/hari
Litium 1 x 250 mg

2. Psikoterapi
a. Terapi suportif
Memperkuat mekanisme pertahanan pasien terhadap stress..
b. Terapi reduktif
Meningkatkan pegetahuan pasien akan penyakitnya dan pengetahuan keluarga
untuk mendukung kesembuhan pasien..

3. Edukasi
 Menyarankan pasien untuk menghindari pikiram-pikiran negatif
 Megikuti kegiatan di sekitar rumah
 Meminta kepada keluarga untuk mendukung pasien, kontrol dan minum obat serta
aktivitas menyenangkan.

Page 11