Pustu / Polindes / BPS : KARTU PRA LANSIA / LANSIA No.

Indeks :
Puskesmas / Klinik / DPS : Tgl.Pendaftaran I :
RS / RS Swasta : Tgl.Pemeriksaan I :

IDENTITAS LANSIA RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Nama : Ya Tidak
Jenis Kelamin :L/P 1 Kencing Manis
Tempat / Tgl Lahir : / ( Umur Th) 2 Tekanan Darah Tinggi
Status : Kawin / Tdk Kawin / Duda / Janda 3 Kanker
Alamat : Telp : 4 Asma
Tinggal Bersama : Sendiri /Anak/Saudara /Cucu/Panti Sosial 5 Penyakit Jantung
Agama : 6 Stroke
Pendidikan Terakhir : 7 Anemi
Gol.Darah : 8 Penyakit Paru Menahun
Hobi : 9 Pikun
Keluarga Yg Mudah dihubungi * 10 Percobaan Bunuh Diri
Nama : 11 Lain 2,Sebutkan.................
Alamat : KELUHAN UTAMA PASIEN LANSIA :
Telpon / Fax :

KUNJUNGAN PERTAMA
RIWAYAT PENYAKIT No Umur Jenis Penyakit Tindakan / Pengobatan MRS
TERDAHULU ** 1.
2.
3.
RIWAYAT PENYAKIT Nama Penyakit Sejak Tahun Ket OBAT2AN YG SEDANG
SEKARANG *** 1. Tekanan Darah Tinggi DIGUNAKAN
2. Stroke Dg Resep Dr Dosis Lama
3. Penyakit Paru 2 Pemakaian
4. Penyakit Jantung
5. Penyakit Lambung ( Maag )
6. Kencing Manis
7. Kencing Batu
8. Pembesaran Prostat
9. Kanker
10. Penyakit Kuning
11. Penyakit Encok
12. Keropos Tulang / Ostioporosis
13. Gangguan Penglihatan
14. Gangguan Pendengaran Tanpa Resep Dosis Lama
15. Gangguan Pencernaan / Gigi Dr Pemakaian
16. Kecemasan
17. Susah Tidur
18. Kesepian
19. Mudah Tersinggung / Pemarah
20. Perubahan Perilaku
21. Mudah Lupa
22. Sering Berdebar - Debar
23. Lain2,Sebutkan.......
RIWAYAT ALERGI 1. Obat2an : Sebutkan............ Penyakit Alergi Yg Diderita
2. Makanan : Sebutkan............ Asma : Ya / Tidak
3. Lain2 : Sebutkan............ Eksema : Ya / Tidak
Lain2 : Sebutkan ......................
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
UMUM / FISIK MENTAL
BB / TB : ……… Kg …………. Cm Emosi : Normal / Labil / Murung / Cemas
TENSI : ……… mmHg Kognitif :
NADI : ……… x / menit - Daya Ingat : Menurun ( + / - )
PERNAPASAN : ……… x / menit - Daya Pikir : Menurun ( + / - )
SUHU : ……… ° C - Berbahasa : Lancar / Tdk Lancar
KEPALA : - Mata : - Tajam Penglihatan : ... / … Prilaku : Normal / Tidak Normal
- Katarak : ... / ...
: - Telinga : N / TN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG
: - Hidung : N / TN
: - Tenggorokan : N / TN * HB :
: - Gigi / Mulut : N / TN * Gula Darah :
LEHER : - Kel.Tyroid : +/ - * Asam Urat :
: - Kel. Getah Bening : +/ - * Cholesterol :
DADA : - Jantung : N / TN * ECG :
: - Paru - Paru : N / TN * Thorax Foto :
: - Payudara : N / TN
PUNGGUNG : N / TN DIAGNOSA :
PERUT : - Hati : N / TN TERAPI :
: - Limpa : N / TN
: - Lambung : N / TN
GENETALIA : N / TN
ANUS : N / TN

ANGGOTA GERAK :

KONSELING KESEHATAN LANSIA DIRUJUK : Tanggal :

1. Meningkatkan Ketaqwaan Ke :
2. Makanan Gizi Seimbang Tindakan Sementara :
3. Olah Raga Aman dan Benar
4. Pengendalian Stres
5. Pentingnya Pemeriksaan Kesehatan Secara Berkala
6. Cara Hidup Sehat
7. Lain2.Sebutkan ..................................
KETERANGAN : * = KELUARGA INTI ( ORANG TUA DAN SAUDARA KANDUNG )
** = PENYAKIT TERDAHULU : PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA DAN SEKARANG SUDAH SEMBUH
*** = PENYAKIT SEKARANG DIDERITA : PENYAKIT YANG DIDERITA DAN SEKARANG MASIH BELUM SEMBUH ATAU SEKARANG MASIH DIDERITA
= Anggota gerak atas, bawah diisi + / -
***** Tajam Penglihatan = Visus
 KUNJUNGAN ULANGAN
PEMERIKSAAN
TGL BB TB IMT TENSI NADI RESPIRASI KELUHAN UTAMA KONSELING
FISIK MENTAL LABORAT
TERAPI RUJUKAN
 BUKU KEGIATAN

NO TANGGAL TEMPAT NAMA KEGIATAN JML USILA NAMA PETUGAS / TANDA TANGAN
HADIR NARA SUMBER / PANITIA / PELATIH
PENANGGUNGJAWAB
1 2 3 4 7 8 9
 BUKU ABSENSI KADER POSYANDU USIA LANJUT
POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

NO NAMA UMUR ALAMAT PENDIDIKAN TAHUN. . . . . . . . .

JAN FEB MARET

1 3 4 7 8 15 16 17
KADER POSYANDU USIA LANJUT

TAHUN. . . . . . . . .
APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES KET

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 BUKU TAMU POSYANDU USIA LANJUT
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

NO TGL / BLN NAMA JABATAN INSTANSI ALAMAT KESAN - PESAN TANDA - TANGAN

1 3 4 7 8 9 10
 BUKU KAS
POSYANDU
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

NO TANGGAL UANG MASUK UANG KELUAR SALDO

1 3 4 7
 BUKU INVENTARIS
POSYANDU
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

NO NAMA BARANG JUMLAH KEADAAN BARANG BANTUAN DARI KETERANGAN

1 3 4 7 8
 BUKU RUJUKAN
POSYANDU
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

KELAMIN
NO NO REG KMS ALAMAT L P KELUAN DAN TINDAKAN DIRUJUK PUSK / RS

1 3 4 7 8
NASEHAT HASIL RUJUK

9 10
REGISTER KESEHATAN PRA LANSIA & LANSIA

BULAN :
TAHUN :

NO NO NAMA L/P TGL LAHIR NAMA ALAMATKUNJUNGAN TB

INDEKS (Umur) SUAMI/ISTRI PERTAMA (cm)
Pra lansia lansia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KETERANGAN

Kolom 1 : diisi nomor urut kunjungan lansia

Kolom 2 : diisi nomor status pasien lansia
Kolom 3,4,5,6,7,8 : cukup jelas
Kolom 9 : diisi tanggal, bulan dan tahun kunjungan
Kolom 10 : diisi sesuai hasil pengukuran Tinggi Badan (cm)
Kolom 11 : diisi sesuai hasil penimbangan Berat Badan (kg)
Kolom 12 : diisi hasil IMT (angka), (IMT= BB (kg)/TB² (m))
Kolom 13 : diisi hasil pengukuran Tekanan Darah (mmHg)
Kolom 14 : diisi hasil pengukuran Hb (gr %)
Kolom 15 s/d 26 diisi tanggal dan tempat pelayanan :
: Posyandu (Py), Puskesmas (P)
IMT (Stat : Kurang (K) = <17, Normal (N) = 17-25, Lebih (L) = >25
Anemia : A bila Hb ♂ < 13 gr%
A bila Hb ♀<12 gr%
Tensi : Hasil pengukuran Tekanan Darah
Penyakit : Hipertensi *) Kode Penyakit sesuai dengan LB 1
Diabetes Militus
Jantung
Myalgia
ISPA
Lain-lain : Sebutkan……………..
Kolom 27 : diisi dengan hal-hal yang diperlukan lansia/tindak lanjut

Ctt : Tensi Nor Systole : (120 - 160) mmHg

Dyastole : ≤ 90 mmHg
 BB IMT TENSI HB TAHUN. . . . . . . . .
(Kg) (K/N/L) (mmHg) (gr%) JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
TAHUN. . . . . . . . .
JULI AGUST SEPT OKT NOP DES KET

21 22 23 24 25 26 27
 DATA JADWAL PERTEMUAN KADER LANSIA

NO NAMA KADER NAMA POSYANDU WIL PUSK JADWAL POSYANDU

1 3 JAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37