BAB 1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Ny. E
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin ; Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Slamet riyadi RT 037, Legok
No RM : 2853XX
Tanggal masuk RS : 19-06-2017

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 17 juni 2017 di ruang
paviliun 1 meranti RS. TK. IV Dr. Bratanata Jambi.

Keluhan utama :
Perdarahan dari jalan lahir

Keluhan Tambahan :
Badan terasa lemas, pemandangan gelap seperti mau pingsan, pusing. Sudah
sejak ± 2 minggu yang lalu keluar flek terus menerus dari jalan lahir tidak
berhenti hingga sekarang.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dibawa ke IGD RS. TK. IV Dr. Bratanata Jambi dengan keluhan keluar
perdarahan bergumpal-gumpal di jalan lahir. Pasien merasa lemas hingga mau
pingsan. Pasien sudah mengalami flek selama ± 2 minggu. Tapi baru tadi sore
yang perdarahannya sangat banyak dan bergumpal-gumpal. Hingga 2 box

1
 pembalut yang isi 10 habis dipakai dalam satu hari. Pusing (+), lemas (+).
Mual (-), muntah (-)

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat hipertensi (+), Riwayat penyakit kista disangkal, Riwayat penyakit
tumor disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat hipertensi (-),Riwayat penyakit tumor/keganasan disangkal.

III. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5
Berat Badan : 85 kg
Tinggi badan : 155 cm
Tanda vital :
Frekuensi nadi : 102 kali/menit reguler
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,50 C
Saturasi oksigen : 99%

Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis +/+, skelera ikterik -/-
Telinga : Normotia
Hidung : Tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
Thorax : Cor : BJ I dan BJ II reguler, Mur-mur (-), Gallop (-)
Pulmo : vesikuler kanan/kiri, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Bising usus normal, nyeri tekan/nyeri lepas (-), hepar
dan lien tidak teraba
Ektremitas : Sianosis -/-, akral teraba hangat+/+,

2
IV. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium ( 19 Juni 2017 )
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi
Hemoglobin 10,4 11-16 g/dL
Hematokrit 32,0 37-43 %
Leukosit 11,8 4-10 ribu/mm3
Trombosit 313 150-450 ribu/uL
Eritrosit 3,48 4,0-5,0 juta/uL
MCV 85,7 80-100 fL
MCH 27,9 26-34 pg
MCHC 32,6 32-36 %
PDW 16,6 9-17 fL
RDW-SD 47,8 fL
RDW-CV 13,2 11-16 %
MPV 9,3 7,2-11,1 fL
PCT 0,3 %
Differential
Basofil 1 0-1 %
Eosinofil 1 0,5-5 %
Limfosit 30 20-40 %
Monosit 3 2-8 %
Netrofil 65 50-70 %

b. Hasil pemeriksaan imunologi/serologi ( 19 Juni 2017)

HIV RAPID
METODE I : NON REAKTIF

3
c. Pemeriksaan USG

4
V. RESUME
Pasien di bawa ke IGD RS. TK. IV. Dr. Bratanata Jambi dengan
keluhan perdarahan pervaginam. Badan terasa lemas, pemandangan gelap
seperti mau pingsan, pusing. Sudah sejak ± 2 minggu yang lalu keluar flek
terus menerus dari alat kelamin tidak berhenti hingga sekarang. Tapi baru tadi
sore yang perdarahannya sangat banyak dan bergumpal. Hingga pada waktu
itu 2 box pembalut yang isi 10 habis dipakai. Pusing (+), lemas (+). Mual (-),
muntah (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan
GCS 15, nadi 102 kali/menit, tekanan darah 140/80 mmHg, frekuensi napas 20
kali/menit,Suhu 36,50C.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hemoglobin 10,4 g/dL,
leukosit 11,8 ribu/mm3. Pada pemeriksaan USG didapatkan hasil bahwa
terdapat mioma pada uterus pasien.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Menometrorragia et causa mioma uteri

VII. DIAGNOSIS BANDING

Menometrorragia et causa suspect ca uteri

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Injeksi cefotaxim 2x1 gr
- Peroral : - asam traneksamat 3x 500 mg
 norelut 2x1
- Rencana histerektomi ( tgl 3 Juli 2017 )

5
 IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

X. FOLLOW UP
Tanggal S O A P
19-6-2017 Perdarahan Kesadaran : Menometrorragia et causa -IVFD RL 20 gtt/i
(+) CM mioma uteri. ( setelah di -Injeksi cefotaxim 2x1 gr
TD : 140/80 USG) -Peroral : - asam traneksamat
mmHG 3x 500 mg, norelut 2x1
Nadi : 102 x/m -Rencana histerektomi
RR : 20 x/m
T : afebris
20-6-2017 Perdarahan Kesadaran : Menometrorragia et causa IVFD RL 20 gtt/i
(+) CM mioma uteri. -Injeksi cefotaxim 2x1 gr
TD : 130/70 -Peroral : - asam traneksamat
mmHG 3x 500 mg, norelut 2x1
Nadi : 101 x/m -Rencana histerektomi
RR : 19 x/m
T : afebris
21-6-2017 Perdarahan Kesadaran : Menometrorragia et causa Peroral : - asam traneksamat
(-) CM mioma uteri. 3x 500 mg, norelut 2x1
TD : 130/70 -Rencana histerektomi
mmHG - pasien boleh pulang dan
Nadi : 98 x/m nanti pada tanggal 3 Juli 2017
RR : 20 x/m kontrol ulang untuk persiapan
T : afebris op histerektomi.
3-7-2017 - - Pasien tidak datang ke poli
kandungan RS DKT untuk
kontrol ulang, tanpa
keterangan. Pasien batal untuk
melakukan operasi

6
7