SURAT KEPUTUSAN

TENTANG
PENETAPAN PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
NOMOR:

KEPALA RUMAH SAKIT TK IV GUNTUNG PAYUNG,

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit bertanggung jawab untuk memberikan

proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya dalam
hal tindakan kedokteran yang memerlukan informed concent
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam diktum a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit TK IV Guntung Payung
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Repubik Indonesia Nomor
4389) sebagaimana telah telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Repubik Indonesia Nomor 5234);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 5072);
5. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1966 Nomor 21, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2803);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor69 tahun 2014
tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1609);
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1197/Menkes/SK/X/2004 Standar Pelayanan di Rumah
Sakit;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TK IV GUTUNG
PAYUNG TENTANG PENETAPAN PANDUAN PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN.
KEDUA : Kebijakan penetapan panduan persetujuan tindakan
kedokteran di lingkungan Rumah Sakit TK IV Guntung Payung
tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari keputusan ini
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Kebijakan
penetapan panduan persetujuan tindakan kedokteran
sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA Keputusan ini
dilaksanakan oleh Kepala Bagian Pelayanan dan Penunjang
Medis Rumah Sakit TK IV Guntung Payung.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
ditinjau kembali apabila ada kekeliriuan dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Banjarbaru
Pada Tanggal :
Kepala,

dr. Budi Indra Sp.PD.M .Kes

Mayor Ckm NRP11050020731077