FORMULIR PENDAFTARAN SBMPTN

BIODATA PESERTA
Nama Peserta Sesuai Ijazah :
NISN :
Alamat Lengkap : PAS FOTO
Provinsi :
3x4
Kabupaten / Kota :
Kode Pos :
Telpon / HP :
Provinsi Tempat Lahir :
Kab./Kota Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
Jumlah Saudara :
Adik :
Kakak :
Nama Ayah / Wali :
Nama Ibu :
Pendidikan Orang Tua / Wali :
Ayah :
Ibu :
Pekerjaan Orang Tua / Wali :
Ayah :
Ibu :
Penghasilan Orang Tua / Wali:
Ayah :
Ibu :

DATA PENDIDIKAN
Nama SMTA :
Provinsi SMTA :
Kab. / Kota SMTA :
Jurusan SMTA :
Tahun Masuk SMA / Kelas :
Tahun Lulus / Ijazah SMA :

DATA PILIHAN PERGURUAN TINGGI NEGERI (PTN)

Lokasi Ujian :
Pilihan 1
Nama PTN :
Nama Prodi / Jurusan :
Pilihan 2
Nama PTN :
Nama Prodi / Jurusan :
Pilihan 3
Nama PTN :
Nama Prodi / Jurusan :

PILIH JENIS UJIAN : Ujian Tertulis Berbasis Komputer (CBT) Ujian Tertulis Berbasis Kertas (PBT)

CP : 082293881966 (IBALLOGA)
082296145270 (SULFA R.)