SURAT PERNYATAAN PELUNASAN HUTANG

Pada hari ini, ………… Tanggal …… Bulan ……………Tahun ……………………………….

(…. - ….. - ……….). Yang Bertanda-tangan di bawah ini :
1. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Selanjutnya disebut PIHAK ke- I

2. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Selanjutnya disebut PIHAK ke- II

Dengan ini saya (Pihak ke- I) menyatakan, bahwa BENAR telah berhutang/meminjam berupa
…………… sejumlah ……………………. kepada Pihak ke- II, dan saya akan melunasi Hutang
saya (Pihak I) kepada Pihak Ke- II dengan jumlah ……………………… pada hari dan tanggal
yang tersebut diatas.

Demikianlah Surat Pernyataan Pelunasan Hutang-Piutang saya (Pihak I) Buat dengan sebenar-
benarnya.

Celikah,
Pihak Ke- II Pihak ke- I

(…………………………) (…………………………)

Saksi-saksi :
Mengetahui,
1. Ketua RT.
Kepala Desa Celikah
………………… (………………….)
2. Ketua RT.
………………… (………………….)
3. Ketua RT.
KARTIWAN
………………… (………………….)