POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. A
usia : 27 tahun
 CLUE PROBL PLANNING
SUMMARY OF AND EM INITIA DIAGNOSI THERAPY MONITORI EDUCATION
DATA BASE CUE LIST L DX S NG

- Ny. A, 27 - Ny. A, 1. G3P0 1.1 G3P - USG - MRS - TTV (HR, -Menjelaskan
tahun 27 thn 100A 0100 - Pmx lab: - IVFD RL RR, tensi) diagnosis
- MRS sejak 26 - Hamil 1 A1  DL 1500 cc/24 - Keluhan pasien
maret 2018 jam 41/41 T/H/J T/H/ jam (20tpm) pasien kepada
07.15 minggu + Post J+ - pro konsul pasien
Keluhan - Hamil date Post Sp.OG -Menjelaskan
utama : ketiga date pemeriksaa
- Pusing - Tidur n apa saja
pada tidak yang akan
kehamila nyaman dilakukan
n lewat - Pusing kepada
waktu - Riwaya pasien
Anamnesis : t -Menjelaskan
RPS: hiperten terapi apa
- hamil 41/42 si (+) saja yang
minggu - Riwaya akan
- hamil ketiga t dilakukan
- tidur tidak abortus kepada
nyaman (+) pasien
- kenceng- - Riwaya -Menjelaskan
kenceng (+) t SC (+) prognosis:
- mual, muntah umumnya
(-) pasien
- demam (-) membaik
RPD: setelah
- Hipertensi diberi terapi
pada
kehamilan
RPK:
- Ibu
hipertensi
RPS : -
HPHT: 9
september 2017

Riw.Persalinan:
- Abortus/3
bulan
- Premature/8
bulan/sc/rs
umm/2000
gr/28 hari
Riw ANC: 6x di
bidan
Riw KB: suntik 1
bulin
Pemeriksaan
Fisik :
- K/u:baik
- kesadaran:cm
- TD 110/70
mmHg
- N 84 x/menit
- RR 20 x/menit
- GCS:456
- Suhu : 36oC
- BB: 55kg