Akut Abdomen

Nama: Ni Putu Cristian R.A

NIM: 112016307

Pembimbing : dr Benjamin T. Sp PD

Akut abdomen adalah keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang timbul mendadak dengan
nyeri sebagai keluhan utama dan mayoritas memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa
tindakan bedah jika penanganan terlambat akan meningkatkan morbiditas dan mortilitas.

Menurut survei World Gastroenterology Organization, diagnosis akhir pasien dengan nyeri akut
abdomen adalah apendisitis (28%), kolesistitis (10%), obstruksi usus halus (4%), keadaan akut
ginekologi (4%), pancreatitis akut (3%), colic renal (3%), perforasi ulkus peptic (2,5%) atau
diverticulitis akut (1,5%)

Nyeri abdomen

Nyeri abdomen terdiri atas tiga jenis, yaitu :

1. Nyeri visceral.
Nyeri visceral berasal dari organ dalam perut, yang diinervasi oleh serat saraf autonomik dan
merespon terutama ke sensasi distensi dan kontraksi. Nyerinya tidak terlokalisasi dan
cenderung dialihkan ke daerah-daerah yang memiliki asal embrional yang sama dengan
daerah yang terkena. Struktur Foregut (lambung, duodenum, hati, dan pankreas)
menyebabkan nyeri abdomen atas. Struktur Midgut (usus halus, kolon proximal, dan
appendiks) menyebabkan nyeri periumbilical. Struktur Hindgut (kolon distal dan traktus GU)
menyebabkan nyeri abdomen bawah.
2. Nyeri somatik.
Nyeri somatik berasal dari peritoneum parietal, yang diinervasi oleh saraf somatik, yang
merespon gangguan dari infeksi, zat kimia, atau proses inflamasi lainnya. Nyeri somatic
bersifat tajam dan terlokalisasi.
3. Nyeri alih (Reffered Pain).
Nyeri alih adalah nyeri yang jauh dari sumber lesinya dan hasil dari konvergensi dari serat
saraf di saraf tulang belakang. Contoh yang paling umum adalah nyeri pada scapula karena
kolik bilier, nyeri perut karena kolik ginjal dan nyeri bahu karena darah atau infeksi pada
diafragma.
Penyebab akut abdomen

Penyebab akut abdomen dapat meliputi :

1. Perdarahan : Trauma organ padat (hepar, lien), ruptur aneurisma aorta, ruptur limpa
spontan , ulserasi intestinal
2. Inflamasi : Appendisitis akut, cholesistitis akut, divertikulosis Meckel ‘s, pankreatitis akut
3. Iskemik : Hernia strangulata, volvulus, trombosis a.meseterica
4. Obstruksi : Ileus obstruktivus, Volvulus sigmoid, caecal volvulus, hernia inkarserata,
intusupsepsi, carsinoma colorektal
5. Perforasi : Perforasi gaster, perforasi duodenum, perforasi kolon/sigmoid, perforasi
diverticulum

Tabel. 1 Penyebab Akut Abdomen berdasarkan Lokasi

Kuadran Kanan Atas : Kuadran kiri Atas :
 Kolesistitis  Ruptur Lienalis
 Perforasi Tukak Duodeni  Perforasi Tukak LAmbung
 Pankreatitis Akut  Pankreatitis Akut
 Abses Hepar  Pneumoperitoneum
 Pneumoperitoneum  Perforasi kolon (tumor /korpos
 Pyelonefritis akut alienum)
 Pyelonefritis akut

Para Umbilikal:
 Ileus Obstruktif
 Pankretitis akut
 Aneurisma aorta yang pecah
 Diverticulitis (ileum /kolon)
Kuadran Kanan Bawah : Kuadran Kiri Bawah :
 Appendisitis  Salpingitis akut
 Salpingitis akut  Torsi ovarium
 Torsi ovarium  KET
 KET  Hernia inguinalis incarserata,
 Hernia inguinalis incarserata, strangulate
strangulate  Perforasi kolon desenden
 Diverticulitis  Batu ureter sinistra
 Psoas abses
 Batu ureter dextra
 Ileus regionalis
Tabel 2. Penyakit yang dapat menyebabkan sakit perut berulang dan memerlukan tindakan bedah
pada anak.

Terdapat mneumonic klasik dalam penilaian nyeri yaitu PQRS sebagai berikut :

P3 – Positional, palliating, and provoking factors

Q – Quality
R3 – Region, radiation, referral
S – Severity
T3 – Temporal factors (time and mode of onset, progression, previous episodes)

Mnemonik ini akan membantu untuk memastikan riwayat penyakit yang lengkap, tetapi mengikuti
urutan di atas menyebabkan wawancara dengan pasien tidak lancar, sehingga peneliti lebih menyukai
pertanyaan di mana pasien merasakan nyeri (lokasi), jenis nyeri (karakter), kapan dan bagaimana
mulainya (onset), seberapa buruk (intensitas), dan di mana lagi nyeri dirasakan, apa yang
memperberat atau meringankan nyeri, bagaimana perubahan rasa nyeri dari waktu ke waktu, dan
apakah pasien pernah mengalami keluhan tersebut sebelumnya.

Lokasi

Embriologi menentukan dimana pasien akan “merasakan” nyeri viseral, yang secara umum dirasakan
di garis tengah (midline) karena impuls aferen dari organ visceral tidak terlokalisir. Nosiseptor viseral
dapat dirangsang oleh distensi, peregangan, kontraksi kuat, dan iskemia. Nyeri dari struktur foregut,
yaitu lambung, pankreas, hati, sistem bilier, dan duodenum proksimal, umumnya terlokalisir di regio
epigastrium. Usus halus lainnya dan sepertiga proksimal kolon, termasuk apendiks adalah struktur
midgut, dan nyeri viseral yang berkaitan dengan organ ini dirasakan di regio periumbilikal. Struktur
hindgut seperti kandung kemih, dan kolon dua pertiga distal, serta organ genitourinaria pelvis
biasanya menimbulkan nyeri di regio suprapubik. Nyeri biasanya dirasakan di belakang untuk struktur
retroperitoneal seperti aorta dan ginjal.

Karakter

Dokter harus dapat membedakan antara nyeri tumpul, tidak terlokalisir, nyeri hebat, atau seperti
diremas yang disebabkan oleh organ yang dipersarafi secara visceral, dibandingkan dengan nyeri
somatik yang “tajam”, lebih jelas dan terlokalisasi yang disebabkan oleh iritasi pada peritoneum
parietal atau struktur saraf disarafi secara somatik. Nyeri somatik ditransmisikan melalui saraf spinal
dari peritoneum parietal atau struktur mesodermal dinding perut. Rangsangan berbahaya untuk
peritoneum parietal dapat berupa inflamasi atau kimia alami (misalnya, darah, cairan peritoneum yang
terinfeksi, dan isi lambung).

Awitan (Onset)

Nyeri onset akut, terutama jika berat, harus diperhatikan karena adanya potensi kelainan pada intra-
abdomen. Pertimbangan terpenting adalah kegawatdaruratan vaskular seperti ruptur aneurisma aorta
abdominal atau diseksi aorta. Pertimbangan lain untuk nyeri onset akut adalah perforasi ulkus,
volvulus, iskemia mesenterika, dan torsio; namun, keadaan ini juga dapat terjadi tanpa onset akut.
Sebagai contoh, hanya 47% pasien lansia dengan diagnosis perforasi ulkus yang melaporkan nyeri
onset akut. Begitu juga dengan volvulus, terutama pada kolon sigmoid, dapat timbul dengan onset
nyeri yang bertahap. Penyakit vaskular berat seperti iskemia mesenterika mungkin muncul dengan
onset nyeri bertahap. Proses infeksi atau inflamasi akan menimbulkan onset nyeri bertahap. Nyeri
yang membangunkan pasien dari tidur harus diperhatikan hingga terbukti sebaliknya. Waktu onset
penyakit menetapkan durasi nyeri sakit dan memungkinkan dokter untuk menginterpretasikan temuan
tersebut dalam kaitannya dengan perkembangan yang diharapkan dari berbagai penyebab nyeri perut.

Intensitas

Nyeri berat meningkatkan perhatian dokter akan penyebab dasar yang serius; namun, keluhan nyeri
yang lebih ringan tidak dapat menyingkirkan penyakit berat, terutama pada pasien lansia yang jarang
melaporkan gejala yang diderita.

Pola penjalaran dan nyeri alih

Perjalanan saraf membentuk pola nyeri alih (referred pain) dan penjalaran nyeri yang dapat
diprediksi. Kehr’s sign adalah contoh klasik adanya iritasi diafragma, umumnya akibat darah bebas di
rongga intraperitoneal, menyebabkan nyeri pada bahu. Setiap proses inflamasi lain atau organ yang
berdekatan dengan diafragma juga dapat menyebabkan nyeri alih pada bahu. Contoh lain yang
digambarkan dengan baik adalah nyeri skapula ipsilateral yang disebabkan oleh penyakit bilier.
Penjalaran nyeri juga dapat menggambarkan perjalanan penyakit seperti diseksi aorta, atau batu ureter
yang sedang bergerak. Saat mempertimbangkan nyeri alih, penting untuk diingat bahwa struktur
muskuloskeletal profunda (terutama punggung) dipersarafi oleh serabut sensorik viseral dengan
kualitas yang sama dengan saraf yang berasal dari organ intra-abdomen. Serabut saraf ini berkumpul
di medula spinalis, membentuk “scleratomes”: regio nyeri alih di perut dan panggul (flank). Jadi, pada
kasus di mana lokasi nyeri eyang dirasakan pasien tidak diketahui dengan jelas pada pemeriksaan
fisik, dibutuhkan penilaian yang cermat terhadap struktur muskuloskeletal.

Durasi dan Progresivitas

Perburukan nyeri yang persisten harus dikhawatirkan, sedangkan nyeri yang mengalami perbaikan
umumnya tidak berbahaya. Penyebab nyeri perut berat umumnya terjadi di awal perjalanan penyakit;
Namun, penundaan gejala dapat terjadi, terutama pada lansia. Pola perjalanan tertentu dapat menjadi
nilai diagnostik, seperti migrasi nyeri pada apendisitis di mana distensi awal apendiks menyebabkan
nyeri viseral periumbilikalis yang bergeser ke kuadran kanan bawah setelah proses inflamasi
diketahui oleh sensor somatik peritoneum parietal. Meskipun disebut sebagai “kolik”, nyeri empedu
umumnya tidak bersifat paroksismal, dan hampir tidak pernah terjadi dengan durasi <1 jam, dengan
rerata durasi 5 – 16 jam, dan berkisar hingga 24 jam. Obstruksi usus halus umumnya berlangsung dari
nyeri intermiten (“kolik”) menjadi nyeri konstan ketika distensi terjadi. Nyeri somatik (berasal dari
iskemia transmural atau perforasi yang berdekatan dengan peritoneum parietal) terjadi di akhir
perjalanan obstruksi usus.

Faktor yang meringankan dan memperparah

Dokter harus menanyakan, hal apa yang memperparah nyeri dan apa yang meringankan nyeri. Penting
untuk diketahui apakah gerakan keras seperti batuk atau berjalan memperparah nyeri, menunjukkan
adanya iritasi peritoneum. Pasien dengan peritonitis sering mengeluhkan nyeri yang memberat dengan
guncangan atau gundukan di jalan. Urutan wawancara yang direkomendasikan adalah “Bagaimana
Anda sampai di sini hari ini? Ceritakan tentang perjalanan anda menaiki mobil/ambulans.” Dengan
nyeri perut bagian atas, dokter harus secara khusus menanyakan apakah nyeri bersifat pleuritik karena
dapat menandakan penyakit pada thorax. Ulkus peptikum dapat diperberat (lambung) atau
diringankan (duodenum) dengan makan. Iskemia mesenterika dapat dipicu oleh makan, seperti nyeri
batu empedu dengan gejala intermiten, sering dikaitkan dengan makanan berlemak. Pengobatan
sendiri oleh pasien juga harus ditanyakan, khususnya analgetik dan antasida, dan respon terhadap
pengobatan tersebut.

Episode sebelumnya

Episode rekuren umumnya mengarahkan pada penyebab medis, dengan pengecualian iskemia
mesenterika (angina usus), batu empedu, atau obstruksi parsial usus.
Penilaian Gejala Terkait

Gejala saluran cerna dan saluran kemih merupakan fokus utama; namun, penting untuk menanyakan
mengenai demam dan gejala kardiopulmoner. Gejala terkait harus ditempatkan dalam konteks klinis,
seperti usia pasien dan titik perjalanan penyakit saat ini.

Anoreksia

Pada apendisitis, sebagian besar dokter menduga pasien akan memiliki keluhan anoreksia. Namun,
kumpulan literatur mengindikasikan bahwa, keluhan tersebut adalah gejala diskriminatif, anoreksia
hanya terjadi pada 68% pasien dengan apendisitis. Laporan dari gejala ini menurun hingga 20% - 44%
pada pasien lanjut usia dengan apendisitis.

Muntah

Muntah dapat terjadi hampir pada semua nyeri perut. Nyeri umumnya mendahului muntah pada
kondisi bedah, dengan pengecualian penting berupa ruptur esofagus akibat emesis yang kuat. Keluhan
ini biasanya terjadi pada obstruksi usus halus, kecuali obstruksi bersifat parsial atau pasien datang
lebih awal. Sejumlah besar keadaan berat lainnya seperti obstruksi kolon seringkali muncul tanpa
muntah. Sifat muntah dapat membantu dalam penegakan diagnosis. Dengan obstruksi usus halus,
dokter akan mengantisipasi perjalanan muntah dari isi lambung menjadi emesis berwarna hijau
(billious) hingga kecoklatan (feculent) seiring perjalanan penyakit. Muntah nonproduktif seringkali
menunjukkan adanya volvulus gaster, sedangkan muntah nonbilious berulang menunjukkan adanya
obstruksi saluran lambung. Darah atau empedu dalam muntah harus diperhatikan. Muntah bilious
pada bayi selalu dianggap sebagai gejala penyakit abdomen berat seperti malrotasi usus. Muntah
dengan bercak darah atau berwarna kehitaman (coffee ground) biasanya disebabkan oleh penyakit
lambung atau komplikasi penyakit hati. Hematemesis masif pada pasien dengan riwayat aorta
aneurisma abdomen mungkin disebabkan fistula aorta-enterik. Ciri utama muntah dari penyebab yang
lebih ringan seperti virus atau penyakit yang ditularkan melalui makanan adalah muntah yang bersifat
self-limited.

Gejala usus

Sementara diare sering menyertai penyakit pada abdomen yang lebih ringan, diare tidak
menyingkirkan adanya penyakit berat. Sebagai contoh, diare sering terjadi dengan iskemia
mesenterika dan sering dilaporkan dalam kondisi seperti apendisitis. Dalam sebuah rangkaian kasus
dari 1000 pasien IGD yang mengalami nyeri perut, sebanyak 18% datang dengan keluhan diare. Tidak
ada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun dengan diare dan nyeri terus menerus yang ditemukan
memiliki penyebab bedah untuk gejala tersebut. Sebaliknya, diare dapat dilaporkan hingga seperlima
pasien dengan obstruksi kolon. Diare juga dapat terjadi pada awal obstruksi usus halus, karena usus
bagian distal yang secara refleks hiperaktif terhadap obstruksi menghilang, dan dengan obstruksi
parsial, diare dapat terus terjadi. Tidak adanya flatus merupakan tanda yang lebih dapat diandalkan
dibandingkan dengan konstipasi pada obstruksi usus, karena usus mengeluarkan gas lebih cepat dari
cairan. Tinja berdarah pada nyeri perut yang signifikan harus dicurigai sebagai gangguan mukosa
akibat iskemia. Melena menunjukkan sumber perdarahan dari bagian atas saluran cerna, sementara
darah berwarna dapat menunjukkan sumber yang lebih distal atau perdarahan atas yang masif dengan
waktu transit yang cepat. Dorongan untuk defekasi pada pasien dengan nyeri perut akut
dideskripsikan sebagai pertanda penyakit berat, seperti ruptur aneurisma pada pasien lansia atau
kehamilan ektopik yang ruptur pada pasien berusia muda.

Gejala lain

Sejumlah penyakit saluran kemih dapat muncul dengan nyeri perut. Sebaliknya, proses inflamasi yang
berdekatan dengan saluran kemih (seperti apendisitis, kolesistitis, pankreatitis, atau proses inflamasi
apapun yang melibatkan usus) dapat menyebabkan piuria dan disuria. Hal ini dapat menyebabkan
kesalahan diagnosis penyakit saluran cerna dan saluran kemih. Pada laki – laki, torsio testis dapat
timbul dengan nyeri perut, mual, dan muntah. Pada perempuan, pembesaran uterus saat kehamilan
dapat menyebabkan rasa tidak nyaman dan mengubah letak organ abdomen sedemikian rupa sehingga
semakin mempersulit diagnosis sejumlah penyakit akut abdomen, terutama apendisitis. Untuk alasan
ini, riwayat menstruasi (jika ada), seksual, dan saluran kemih harus ditanyakan pada sebagian besar
pasien dengan nyeri perut. Riwayat menstruasi normal dan teratur tidak dapat menyingkirkan
pertimbangan kehamilan saat ini. Gejala kardiopulmoner seperti batuk dan dispneu dapat mengarah ke
penyebab nyeri perut non-abdomen. Sinkop dapat menunjukkan penyakit yang berasal dari thorax
(emboli paru, diseksi) atau perut (aneurisma aorta akut, kehamilan ektopik).

Riwayat medis dan pembedahan, pengobatan saat ini

Riwayat operasi abdomen dapat menyingkirkan suatu kondisi atau menimbulkan kecurigaan adanya
komplikasi seperti obstruksi akibat adhesi. Sejumlah besar kondisi medis menyebabkan nyeri perut
akut, seperti ketoasidosis diabetikum, Addison’s disease, dan krisis sel sabit. Penyakit metabolik lain
yang menyebabkan nyeri perut akut adalah uremia, keracunan timbal, keracunan metanol,
angioedema herediter, dan porfiria. Peninjauan pengobatan pasien saat harus dilakukan dengan hati –
hati, terutama obat yang mempengaruhi integritas mukosa lambung (steroid dan obat anti-inflamasi
nonsteroid), agen imunosupresif (merusak pertahanan pejamu dan pembentukan respon inflamasi),
dan semua obat yang dapat merusak nosisepsi (narkotika juga dapat menjadi penyebab nyeri akibat
sembelit).

Riwayat Sosial

Penggunaan obat – obatan dan alkohol dapat memiliki implikasi diagnostik penting. Penggunaan
kokain dapat menyebabkan iskemia saluran cerna dan jantung. Komplikasi saluran cerna akibat
penyalahgunaan alkoholo bersifat luas dan telah diketahui dengan baik. Pertanyaan langsung
mengenai kekerasan dalam rumah tangga dapat memberikan informasi sumber nyeri traumatik.

Pemeriksaan Fisik

Hal yang harus diperhatikan pertama kali adalah keadaan umum pasien. Pasien dengan nyeri perut
yang “tampak sakit” selalu menjadi perhatian utama, mengingat berbagai penyebab yang berpotensi
mematikan. Di sisi lain, terutama pada lansia, dokter tidak disesatkan oleh pasien yang tampak sehat
yang mungkin masih memiliki penyakit dasar berat. Dokter harus memperhatikan posisi pasien,
gerakan spontan, pola pernapasan, dan ekspresi wajah.

Tanda – tanda vital

Kelainan tanda vital memberitahukan dokter mengenai penyebab nyeri perut. Namun, tanda vital yang
normal tidak menyingkirkan adanya diagnosis yang serius. Sementara demam mengarah ke penyebab
infeksi atau komplikasi, gejala ini sering absen pada penyebab infeksi nyeri perut. Sebagai contoh,
demam tidak terjadi pada lebih dari 30% pasien dengan apendisitis dan pada sebagian besar pasien
dengan kolesistitis akut. Takipneu mungkin merupakan temuan nonspesifik, tetapi dokter harus segera
dipertimbangkan penyakit pada dada atau asidosis metabolik dari keadaan seperti iskemia usus atau
ketoasidosis diabetikum.

Pemeriksaan fisik abdomen

Dokter di IGS harus mengetahui elemen utama pemeriksaan fisik abdomen dan memahami
keterbatasannya. Secara khusus, semua teknik untuk deteksi peritonitis akan memberikan hasil negatif
palsu dan positif palsu.

Inspeksi, auskultasi, dan perkusi

Inspeksi penting untuk deteksi jaringan parut akibat pembedahan, perubahan pada kulit seperti herpes
zoster, penyakit hati (caput medusa), dan perdarahan (Grey Turner’s sign pada ekimosis regio flank
dengan sumber retroperitoneal, Cullen’s sign yaitu umbilikus berwarna kebiruan dengan perdarahan
intraperitoneal). Pada distensi, perkusi memungkinkan dokter untuk membedakan antara obstruksi
kolon (drum-like tympany) dan asites tahap lanjut (shifting dullness). Auskultasi hanya memiliki
sedikit nilai diagnostik, dan mendengarkan suara usus dalam waktu lama merupakan penggunaan
pemborosan waktu, meskipun dapat memberitahukan suara bernada tinggi pada awal obstruksi usus
halus atau keheningan yang ditemui pada ileus atau akhir perjalanan akut abdomen. Bruit dilaporkan
ditemukan pada stenosis aorta, ginjal, atau mesenterika, tetapi jarang dinilai di IGD yang sibuk.
Palpasi

Pemeriksaan abdomen di IGD terutama diarahkan untuk lokalisasi nyeri, identifikasi peritonitis, dan
deteksi pembesaran organ tertentu seperti aorta abdominal. Berbagai strategi telah dianjurkan untuk
memperbaiki pemeriksaan saat palpasi, termasuk progresivitas dari area yang tidak nyeri ke lokasi
nyeri. Palpasi dengan stetoskop dapat bermanfaat pada anak yang cemas atau kurang kooperatif untuk
menentukan area nyeri tekan. Meyerowitz menganjurkan untuk melakukan melanjutkan pemeriksaan
awal dengan palpasi sekunder menggunakan stetoskop sembari memberitahukan pasien yang sedang
didengarkan untuk mengetahui gejala yang dilebih – lebihkan. Sebaiknya pasien memfleksikan lutut
dan pinggul untuk relaksasi otot perut (lihat pembahasan di bawah mengenai guarding).

Nyeri tekan terlokalisir umumnya merupakan pedoman andal terhadap penyebab dasar nyeri. Nyeri
yang lebih tergeneralisir menimbulkan tantangan diagnostik yang lebih besar. Kecuali pasien telah
menjalani apendektomi, mengingat frekuensinya sebagai penyebab nyeri perut berat, penulis
merekomendasikan untuk mempertimbangkan apendisitis pada setiap pasien dengan nyeri kuadran
kanan bawah. Meskipun menegakkan diagnosis apendisitis pada lansia merupakan suatu masalah,
hampir semua pasien akan memiliki kecenderungan nyeri kuadran kanan bawah. Jika dapat ditoleransi
oleh pasien, penilaian hati dan ukuran limpa, pemeriksaan massa pulsatil atau massa lainnya, serta
penilaian kualitas denyut femoralis dapat dilakukan saat palpasi atau perkusi. Massa pulsatil dan
ekspansil merupakan tanda pembeda utama dari aneurisma aorta perut akut, meskipun penegakan
diagnosis massa tersebut dan sebagian besar massa lainnya lebih akurat dengan pemeriksaan
ultrasonografi, jika tersedia. Denyut femoralis mungkin tidak setara dengan diseksi aorta. Inspeksi dan
palpasi saat pasien berdiri dapat menunjukkan adanya hernia yang tidak terdeteksi dalam posisi
supinasi.

Pemeriksaan untuk Iritasi Peritoneum

Menentukan ada atau absennya peritonitis merupakan tujuan utama pemeriksaan abdomen;
sayangnya, metode untuk deteksi gejala tersebut seringkali tidak akurat. Pemeriksaan nyeri lepas
(rebound) dilakukan dengan penekanan lembut dinding aodmen selama 15 – 30 detik dan dilepaskan
secara tiba – tiba. Dokter menanyakan pada pasien apakah nyeri lebih berat dengan penekanan atau
pelepasan. Meskipun memiliki keterbatasan, pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang paling
berguna dalam sebuah meta – analisis artikel yang meneliti penegakan diagnosis apendisitis pada
anak. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen tidak merekomendasikan pemeriksaan ini karena
rasa nyeri yang ditimbulkan. Penulis menyarankan perkusi lembut yang lebih akurat dan manusiawi.
Ketika diteliti, pemeriksaan nyeri lepas memiliki sensitivitas hampir 80% untuk peritonitis, namun
spesifisitasnya hanya 40% -50% dan tidak sepenuhnya diskriminatif dalam identifikasi kolesistitis.
Penggunaan pemeriksaan tidak langsung seperti “tes batuk”, dimana dokter mencari tanda nyeri
seperti tersentak, meringis, atau menggerakkan tangan ke perut saat batuk memiliki sensitivitas yang
sama tetapi dengan spesifisitas sebesar 79%. Pada anak-anak, pemeriksaan tidak langsung antara lain
adalah tes “heel drop jarring” (anak berdiri dengan jari kaki dan meletakkan berat badan pada tumit)
atau meminta anak untuk melompat ke atas dan ke bawah sembari mencari tanda nyeri perut.

Guarding (nyeri tekan) didefinisikan sebagai peningkatan tonus otot dinding perut dan hanya hanya
signifikan sebagai refleks involunter ketika mencerminkan upaya fisiologis untuk meminimalkan
pergerakan struktur intraperitoneal. Sebaliknya, “voluntary guarding” dapat dirangsang pada setiap
orang dengan kontrol sadar otot-otot dinding abdomen dan sering dijumpai pada pasien normal
dengan kekhawatiran tentang pemeriksaan abdomen. Rigiditas merupakan contoh ekstrim true
guarding. Untuk mengidentifikasi true guarding, pemeriksa menilai tonus otot selama siklus
pernapasan, sebaiknya dengan lutut dan pinggul ditekuk untuk relaksasi abdomen. Dengan “voluntary
guarding,” tonus akan berkurang dengan inspirasi, sementara pada true guarding, pemeriksa dapat
mendeteksi ketegangan dinding perut yang terus terjadi sepanjang siklus pernafasan. Nyeri tekan dan
rigiditas jarang ditemukan pada lansia karena kelemahan otot-otot dinding perut. Namun, hanya 21%
pasien di atas usia 70 tahun dengan perforasi ulkus yang mengalami rigiditas epigastrik.

Pemeriksaan Dubur

Nilai diagnostik pemeriksaan dubur dalam evaluasi nyeri perut akut sangat terbatas; namun,
pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi iskemia usus, intusuepsi lanjut, atau kanker kolon.
Pemeriksaan dubur secara rutin pada kecurigaan apendisitis tidak didukung oleh literatur yang
tersedia. Sebagai aturan umum, direkomendasikan bahwa dokter tidak boleh melakukan pemeriksaan
dubur pada anak karena itu hanya menambah sedikit nilai diagnostik dengan ketidaknyamanan yang
signifikan. Di sisi lain, kegunaan pemeriksaan ini cenderung meningkat dengan pertambahan usia
pasien, dan sebuah penelitian menemukan bahwa dalam 1 tahun, hampir 11 % pasien pada usia di atas
50 tahun yang didiagnosis dengan nyeri perut nonspesifik di IGD ditemukan menderita kanker,
terutama kanker kolon. Penggunaan pemeriksaan dubur pada kelompok usia lain harus ditargetkan
untu menegakkan diagnosis penyakit yang mungkin memberikan informasi penting.

Teknik Pemeriksaan Abdomen Khusus

Terdapat sejumlah teknik pemeriksaan yang mungkin bermanfaat untuk dokter di IGD dalam
membantu penegakan diagnosis. Beberapa pemeriksaan tersebut belum diteliti dengan baik, tetapi
dokumentasi ada atau absenya tanda tersebut pada rekam medis akan menunjukkan pertimbangan
suaut proses penyakit tertentu seperti apendisitis.
Carnett’s sign

Nyeri dinding abdomen dapat disebabkan oleh trauma, dan hematoma dinding abdomen, karena
meningkatnya jumlah pasien dalam terapi anti-koagulasi,. Teknik berikut ini, yang dijelaskan oleh
Carnett pada tahun 1926, dapat mengkonfirmasi dinding perut sebagai sumber rasa nyeri pasien.
Dilakukan identifikasi titik maksimal nyeri, dan dipalpasi dengan dinding abdomen dalam keadaan
rileks dan kemudian ditegangkan saat pemeriksaan dengan posisi setengah duduk dan tangan
disilangkan. Peningkatan rasa nyeri saat dinding perut ditegangkan adalah tanda positif adanya
patologi dinding perut, penurunan rasa sakit dianggap sebagai negatif. Ketika diterapkan secara
prospektif pada 120 pasien, pemeriksaan ini ditemukan positif pada 24 pasien, dengan hanya satu
pasien yang memiliki kondisi patologis intra-abdomen. Peneliti lain menganggap pemeriksaan ini
kurang akurat tetapi tetap berguna. Pemeriksaan ini tidak dilakukan secara rutin, tetapi
dipertimbangkan ketika ada riwayat yang mendukung dan tidak adanya indikator penyakit lain.

Cough test

Cough test pertama kali dideskripsikan oleh Rostovzev pata tahun 1909, pemeriksaan ini mencari
bukti iritasi peritoneum dengan meminta pasien untuk batuk. Jeddy et al. menjelaskan hasil positif
saat batuk menimbulkan nyeri tajam yang terlokalisir. Peneliti tersebut menerapkan pemeriksaan ini
secara prospektif pada pasien dengan nyeri perut kuadran kanan bawah dan menemukan bahwa
pemeriksaan ini memiliki sensitivitas yang hampir sempurna dengan spesifisitas sebesar 95% untuk
deteksi apendisitis atau peritonitis (satu pasien dengan perforasi diverticulitis). Bennett et al.
menganggap tanda nyeri saat batuk seperti tersentak, meringis, atau bergerak tangan ke perut sebagai
positif dan melaporkan sensitivitas sebesar 78% dengan spesifisitas 79% untuk mendeteksi peritonitis
dalam studi prospektif pada 150 pasien dengan nyeri perut.

Closed eyes sign

Berdasarkan asumsi bahwa pasien dengan akut abdomen akan memperhatikan tangan pemeriksa
secara teliti untuk menghindari rasa nyeri yang tidak diinginkan, pemeriksaan ini dianggap sebagai
indikator penyebab nyeri perut nonorganik. Tes ini dianggap positif jika pasien terus menutup
matanya saat pemeriksa menimbulkan nyeri tekan. Dalam sebuah penelitian prospektif terhadap 158
pasien, Gray et al. menemukan bahwa sebanyak 79% dari 28 pasien yang menutup mata tidak
memiliki patologi organik yang dapat diidentifikasi.

Murphy’s sign

Murphy mendeskripsikan penghentian inspirasi pada kolesistitis ketika pemeriksa memasukkan

jarinya ke bawah tepi anterior kanan tulang iga dari atas pasien. Murphy’s sign saat ini sebagian besar
dilakukan dari sisi pasien, terhentinya inspirasi sementara sangat palpasi kuadran kanan atas
merupakan indikator klinis kolesistitis yang paling dapat diandalkan, meskipun hanya memiliki
sensitivitas sebesar 65%.

Psoas sign

Psoas sign dicetuskan dengan meminta pasien untuk mengangkat paha melawan resistensi tangan
pemeriksa dalam posisi telentang, atau dengan pasien berbaring pada sisi kontralateral dan sendi
panggul diekstensikan secara pasif. Peningkatan nyeri menunjukkan adanya iritasi pada otot psoas
akibat proses inflamasi yang berdekatan dengan otot tersebut. Ketika psoas sign ditemukan positif di
sisi kanan, hal ini merupakan tanda klasik adanya apendisitis. Kondisi inflamasi lain yang melibatkan
retroperitoneum, seperti pielonefritis, pankreatitis, dan abses psoas, juga akan menimbulkan tanda ini.

Obturator sign

Obturator sign dilakukan dengan pasien dalam posisi supinasi dan pemeriksa menahan ekstremitas
bawah pasien dengan panggul dan lutut difleksikan hingga 90 derajat. Tanda ini positif jika rotasi
interna pasif dan rotasi eksterna panggul menimbulkan nyeri, dan menunjukkan adanya proses
inflamasi di sekitar otot profunda di dinding lateral pelvis. Diagnosis yang mungkin antara lain adalah
apendisitis pelvik (di sebelah kanan saja), diverticulitis sigmoid, penyakit radang panggul, atau
kehamilan ektopik.

Rovsing sign

Rovsing sign adalah pemeriksaan klasik yang digunakan dalam penegakan diagnosis apendisitis.
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan nyeri tekan indirek dimana pemeriksan memberikan tekanan
pada kuadran kiri bawah, jauh dari area nyeri apendiks dan nyeri tekan. Pemeriksaan dianggap positif
jika pasien melaporkan nyeri lepas pada kuadran kanan bawah ketika pemeriksa melepaskan tekanan.
Dalam studi terbatas, psoas sign, obturator sign, dan Rovsing sign menunjukkan sensitivitas yang
rendah (15%–35%), tetapi memiliki spesifisitas yang tinggi (85%–95%) untuk apendisitis.

Elemen Pemeriksaan Lainnya

Pemeriksaan cermat pada area yang berdekatan merupakan kunci utama dari penilaian pasien dengan
nyeri perut. Selain inspeksi kulit, punggung juga harus dinilai untuk nyeri tekan pada sudut
costovertebral, prosessus spinosus, dan regio paraspinal. Karena hampir semua penyakit pada thorax
dapat memiliki keluhan nyeri perut, perhatian khusus harus diberikan pada pemeriksaan
kardiopulmoner. Penilaian adanya hernai dilakukan pada inguinal, termasuk femoral triangle.
Inspeksi harus dilakukan pada pasien laki – laki untuk pemeriksaan patologi testis, seperti torsio dan
infeksi. Pemeriksaan pelvis pada perempuan dengan nyeri perut bagian bawah tidak selalu
dibutuhkan. Pemeriksaan pelvis memberikan kesempatan untuk menilai peritoneum pelvis secara
langsung untuk tanda-tanda peradangan melalui penilaian nyeri goyang serviks. Jika dicurigai
adanaya sindrom Fitzhugh-Curtis, pemeriksaan pelvis dapat diindikasikan pada nyeri perut bagian
atas.

Analgesia dan Pemeriksaan Abdomen

Dokter di IGD tidak perlu ragu dalam memberikan obat analgesik yang adekuat pada pasien dengan
nyeri perut akut. Ketika diteliti, pemberian analgesik narkotik tidak menyamarkan diagnosis atau
mengganggu tatalaksana pasien. United States Agency for Healthcare Research and Quality
melaporkan masalah mengenai layanan kesehatan yang lebih aman dan merekomendasikan praktik ini
setelah melakukan peninjauan literatur. Sebelumnya, Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen
menegur dokter yang memberikan morfin, tetapi sikap ini telah dibantah dalam edisi yang lebih baru.
Thomas et al. menulis sebuah penelitian prospektif di mana pemberian morfin hingga 15 mg tidak
mempengaruhi akurasi diagnostik pada pasien dengan nyeri perut akut. Peneliti tersebut
merekomendasikan penggunaan morfin karena memenuhi “keharusan dokter untuk meredakan
keluhan.”

Pendekatan pada Pasien Tidak Stabil

Kadang-kadang, pasien dengan nyeri perut akut datang dengan gejala berat. Pasien yang tampak sakit
dengan nyeri perut membutuhkan perhatian segera. Hal ini terutama terjadi pada lansia, karena angka
mortalitas keseluruhan untuk semua pasien yang berusia lebih tua dengan nyeri perut akut berkisar
antara 11% - 14%, dan pasien yang datang dengan tanda vital tidak stabil memiliki prognosis yang
lebih buruk.

Urutan resusitasi yang biasa digunakan pada pasien nyeri perut yang tidak stabil adalah tercapainya
kontrol jalan nafas jika diperlukan. Hipotensi membutuhkan proses pengobatan paralel dan penilaian
awal untuk kondisi yang mengancam jiwa yang membutuhkan intervensi bedah. Hipotensi akibat
kehilangan darah dan cairan dari saluran cerna umumnya tampak dari riwayat medis yang
digabungkan dengan pemeriksaan colok dubur. Jika bukti pada pasien dengan nyeri perut masih
kurang, dipertimbangkan adanya perpindahan cairan ke ruang ketiga, yang dapat menyebabkan
pergeseran sejumlah besar cairan ke lumen usus atau rongga peritoneum pada obstruksi usus atau
penyakit usus lainnya. Ultrasonografi merupakan tambahan diagnostik yang sangat berguna pada
pasien tersebut. Pada pasien yang lebih tua, adanya hipotensi harus menimbulkan kecurigaan akan
aneurisma aorta abdominal, diikuti dengan evaluasi sonografi segera vena cava inferior untuk status
volume intravaskular, dan sonografi jantung, pleura, dan rongga peritoneum untuk menyingkirkan
efusi masif atau bukti emboli paru masif. Ekokardiografi juga akan mengidentifikasi depresi global
miokard berat sebagai penyebab kardiogenik dari syok. Pada pasien yang berusia lebih muda,
sejumlah besar cairan bebas yang terdeteksi oleh USG pada pasien tidak stabil paling sering
disebabkan oleh ruptur kehamilan ektopik, ruptur limpa, atau perdarahan kista ovarium. Tes
kehamilan urin akan menjadi langkah pertama dalam membedakan penyakit tersebut.

Tempat yang tepat untuk pasien yang tidak stabil dengan aneurisma aorta abdominal akut adalah
ruang operasi atau, di beberapa pusat, ruang intervensi untuk pemasangan stent aorta emergensi.
Upaya untuk memperoleh gambaran CT, dapat menyebabkan penundaan tatalaksana definitif yang
fatal. Dengan indeks kecurigaan klinis yang tinggi (jika mungkin, didukung oleh ultrasonografi
darurat), sebagian besar pasien yang langsung menjalani pembedahan akan ditemukan mengalami
aneurisma aorta abdominal akut, dan hampir semua penyakit lainnya akan memiliki diagnosis
alternatif yang masih memerlukan intervensi operasi.
Gambar 1. Algorithm of evalution approach in patients with abdominal pain.