Diagnosa : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan (fraktur

terbuka digit 4 dan 5 di jari kaki sebelah kanan” dan prosedur oprasi)

yang ditandai dengan Pasien mengatakan “ Keserempet dengan

mobil di Muara teweh, pasien mengatakan pada saat terjadi

kecelakaan pasien tidak pingsan tetapi ada luka terbuka pada kaki.

”, Pasien tampak kebingungan, Pasien tampak khawatir, Pasien

tampak gelisah dan tegang, Pasien sering bertanya tentang operasi,

Tanda-tanda vital: BP:140/100mmHg, P: 81x/menit, RR: 15x/menit,

T: 36,4oc, GCS:Composmentis, SpO2: 97%.

Hari/tanggal/jam Catatan Perkembangan

28 Juni 2018 S:

08.30 WITA Pasien mengatakan sedikit cemas dengan tindakan

pembedahan yang akan dilakukan kepadanya.

O:

 Pasien tampak cemas

 Tampak kebingungan

 Tampak Hawatir

 Tampak gelisah

 Dan tegang

A:

Pasien kelihatan cemas

31
P:

Masalah Cemas belum teratasi

I:

 Kaji tingkat ansietas pasien

 Berikan informasi yang akurat dan jawab
dengan jujur
 Berikan kesempatan pasien untuk
mengungkapkan masalah yang dihadapinya
 Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin
merintangi keinginan untuk sembuh

E:

Pasien mengatakan sedikit cemas dengan tindakan

pembedahan yang akan dilakukan kepadanya.

32
 CATATAN PERKEMBANGAN (PRE OPERASI)

Diagnosa : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan (fraktur

terbuka digit 4 dan 5 di jari kaki sebelah kanan” dan prosedur oprasi)

yang ditandai dengan Pasien mengatakan “ Keserempet dengan

mobil di Muara teweh, pasien mengatakan pada saat terjadi

kecelakaan pasien tidak pingsan tetapi ada luka terbuka pada kaki.

”, Pasien tampak kebingungan, Pasien tampak khawatir, Pasien

tampak gelisah dan tegang, Pasien sering bertanya tentang operasi,

Tanda-tanda vital: BP:140/100mmHg, P: 81x/menit, RR: 15x/menit,

T: 36,4oc, GCS:Composmentis, SpO2: 97%.

Hari/tanggal/jam Catatan Perkembangan

29 Juni 2018 S:

08.30 WITA Pasien mengatakan setelah di oferasi cemasnya sudah

mulai berkurang.

O:

 Wajah klien tampak rileks

 Tidak Hawatir lagi

 Tampak tenang

 Dan tidak gelisah

A:

Cemas sudah berkurang

33
P:

Masalah Cemas teratasi

I:

 Kaji tingkat ansietas pasien

 Berikan informasi yang akurat dan jawab
dengan jujur
 Berikan kesempatan pasien untuk
mengungkapkan masalah yang dihadapinya
 Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin
merintangi keinginan untuk sembuh
 Catat prilaku dari orang terdekat/keluarga yang
meningkatkan peran sakit pasien

E:

Pasien mengatakan sudah tidak cemas lagi.

34
 CATATAN PERKEMBANGAN (POST OPERASI)

Diagnosa 1 : Nyeri akut (post operasi) berhubungan dengan agen cedera fisik

(prosedur fraktur digit digit 4 di kaki kanan) ditandai dengan Pasien

mengatakan “terasa nyeri luka oprasi di kaki kanan saya”, Pasien

tampak lemah, Mengeluh nyeri, P: Luka operasi nyeri terasa saat

bergerak, Q: nyeri sedang, R: di jari kaki digit 4 sebelah kanan, S:

Skala 6, T: nyeri terus menerus

Hari/tanggal/jam Catatan Perkembangan

28 Juni 2018 S:

08.30 WITA pasien mengatakan “luka bekas operasi pada jari kaki

kanan masih terasa nyeri.

O:

 Nyeri berkurang,

 Skala PQRST

P : Luka operasi nyeri terasa saat bergerak,

Q : nyeri sedang,

R : Di jari kaki kanan digit 4,

S : Skala 6,

T : nyeri saat bergerak terlalu berlebihan

A : masalah sebagian teratasi

P:

Lanjutkan intervensi 1,2, dan 4

35
I:

1. Atur posisi senyaman mungkin

2. Kaji tingkat nyeri pasien

4. Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian terapi /

pengobatan

E:

pasien mengatakan “luka bekas operasi pada jari kaki

kanan masih terasa nyeri.

36
Diagnosa 1 : Nyeri akut (post operasi) berhubungan dengan agen cedera fisik

(prosedur pembedahan fraktur digit 4 di jari kaki sebelah kanan)

ditandai dengan Pasien mengatakan “terasa nyeri di isekitar luka

oprasi di kaki sebelah kanan saya”, Pasien tampak lemah, Mengeluh

nyeri, P: Luka operasi nyeri terasa saat bergerak, Q: nyeri sedang, R:

Abdomen kiri bawah, S: Skala 6, T: nyeri terus menerus

Hari/tanggal/jam Catatan Perkembangan

29 Juni 2018 S:

08.30 wita pasien mengatakan “ nyeri dibagian kaki sebelah kanan

sudah mulai berkurang, hanya saja pada saat beraktifitas

terlalu berlebihan saja terasa nyeri”

O:

 Nyeri berkurang,

 Skala PQRST

P : Luka operasi nyeri terasa saat bergerak,

Q : nyeri ringan,

R : Jari kaki kanan digit 4,

S : Skala 4,

T : nyeri saat bergerak terlalu berlebihan

A : masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi

37
I:

1. Atur posisi senyaman mungkin

2. Kaji tingkat nyeri pasien

3. Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian terapi /

pengobatan

E:

Pasien mengatakan “nyeri dibagian kaki kanan sudah

berkurang dan sudah bisa duduk dan berjalan ke

kamarmandi menggunakan tongkat”

38
Diagnosa 1 : Nyeri akut (post operasi) berhubungan dengan agen cedera fisik

(prosedur pembedahan fraktur digit 4 di jari kaki sebelah kanan)

ditandai dengan Pasien mengatakan “terasa nyeri di isekitar luka

oprasi di kaki sebelah kanan saya”, Pasien tampak lemah, Mengeluh

nyeri, P: Luka operasi nyeri terasa saat bergerak, Q: nyeri sedang, R:

Abdomen kiri bawah, S: Skala 6, T: nyeri terus menerus

Hari/tanggal/jam Catatan Perkembangan

30 Juni 2018 S:

08.30 wita pasien mengatakan “ nyeri dibagian kaki sebelah kanan

bekas operasi sudah mulai berkurang, hanya saja pada saat

beraktifitas terlalu berlebihan saja terasa nyeri”

O:

 Nyeri berkurang,

 Skala PQRST

P : Luka operasi nyeri terasa saat bergerak,

Q : nyeri ringan,

R : Jari kaki kanan digit 4 dan 5,

S : Skala 3,

T : nyeri saat bergerak terlalu berlebihan

A : masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi

39
I:

4. Atur posisi senyaman mungkin

5. Kaji tingkat nyeri pasien

6. Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian terapi /

pengobatan

E:

Pasien mengatakan “nyeri dibagian kaki kanan sudah

berkurang dan sudah bisa duduk dan berjalan ke

kamarmandi menggunakan tongkat”

40
Diagnosa 2 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan agen farmaseutikal

(spinal anastesi) di tandai dengan pasien mengatakan ”badan masih

terasa lemah, dan terasa nyeri pada kaki”.

Hari/tanggal/jam Catatan Perkembangan

28 Juni 2018 S:

01.00 wita pasien mengatakan” masih belum bisa duduk diatas tempat

tidur masih belum bisa menggerakan kaki. masih terasa

nyeri di bagian kaki kanan post oferasi”

O:
 Pasien masih belum bisa duduk di atas tempat tidur

 ADL pasien dibantu oleh keluarga

 Skala otot
5 5

3 5
A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan Intervensi

41
Diagnosa 2 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan agen farmaseutikal

(spinal anastesi) di tandai dengan pasien mengatakan ”badan masih

terasa lemah, dan terasa nyeri pada kaki”.

Hari/tanggal/jam Catatan Perkembangan

29 Juni 2018 S:

01.00 wita pasien mengatakan” sudah bisa duduk diatas tempat tidur

tadi saat ke kamar mandi ditemani oleh kakaknya karenan

masih terasa nyeri di bagian kaki kanan post oferasi”

O:
 Pasien sudah bisa duduk diatas tempat tidur

 ADL pasien dibantu oleh keluarga

 Skala otot
5 5

3 5
A:

Masalah teratasi sebagian

P:

Lanjutkan Intervensi

42
Diagnosa 2 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan agen farmaseutikal

(spinal anastesi) di tandai dengan pasien mengatakan ”badan masih

terasa lemah, dan terasa nyeri pada kaki”.

Hari/tanggal/jam Catatan Perkembangan

30 Juni 2018 S:

01.00 wita pasien mengatakan” sudah bisa duduk dan berjalan

menggunakan tongkat dan pada saat ke kamar mandi pasien

tidak di bantu lagi oleh keluarga. Dan nyeri pada kaki kanan

post oferasi sudah berkurang.

O:
 Pasien sudah bisa duduk diatas tempat tidur

 ADL tidak di bantu oleh keluarga lagi

 Skala otot
5 5

3 5
 Klien sudah boleh pulang dan dl DPJP.

A:

Masalah teratasi

P:

Hentikan Intervensi

43
Diagnosa 3 : Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur pembedahan (jari kaki

digit 4,5 ) dan gangguan integritas kulit

Hari/tanggal/jam Catatan Perkembangan

28 Juni 2018 S: -

08.30 wita
O : - tidak adanya tanda kemerahan pada area luka operasi
- CRT < 2 detik

A:
masalah belum terjadi

P:
Lanjutkan intervensi 1-6

I:
1. Beri penjelasan pada klien perlunya menjaga kebersihan

daerah luka operasi

2. Observasi tanda - tanda infeksi pada daerah operasi.

3. Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yang

terjadi.

4. Rawat luka operasi dengan tekhnik aseptic

5. Observasi gejala cardinal

6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik.

14.00 wita

E : tidak adanya resiko infeksi pada pasien

44
Diagnosa 3 : Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur pembedahan (jari kaki

digit 4,5) dan gangguan integritas kulit

Hari/tanggal/jam Catatan Perkembangan

29 Juni 2018 S: -

08.30 wita
O : - tidak adanya tanda kemerahan pada area luka operasi
- CRT < 2 detik

A:
masalah belum terjadi

P : Lanjutkan intervensi

I:
1. Beri penjelasan pada klien perlunya menjaga kebersihan

daerah luka operasi

2. Observasi tanda - tanda infeksi pada daerah operasi.

3. Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yang

terjadi.

4. Rawat luka operasi dengan tekhnik aseptic

5. Observasi gejala cardinal

6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik

14.00 wita
E : tidak adanya resiko infeksi pada pasien

45
Diagnosa 3 : Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur pembedahan (jari kaki

digit 4,5) dan gangguan integritas kulit

Hari/tanggal/jam Catatan Perkembangan

29 Juni 2018 S: -

08.30 wita
O : - tidak adanya tanda kemerahan pada area luka operasi
- CRT < 2 detik

A:
masalah belum terjadi

P : Lanjutkan intervensi

I:
7. Beri penjelasan pada klien perlunya menjaga kebersihan

daerah luka operasi

8. Observasi tanda - tanda infeksi pada daerah operasi.

9. Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yang

terjadi.

10. Rawat luka operasi dengan tekhnik aseptic

11. Observasi gejala cardinal

12. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik

14.00 wita
E : tidak adanya resiko infeksi pada pasien

46