REKAPITULASI SURVEILANS MASALAH KESEHATAN

FAKTOR RESIKO
TINGKAT DESA

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

MASALAH KESEHATAN/FAKTOR RESIKO

NO RT/RW NAMA KEPALA KELUARGA
MASALAH KESEHATAN FAKTOR RESIKO

Keterangan : …………………………….,…………………………….
Mengetahui
Ketua FKD

……………………………………..
 RENCANA KEGIATAN FKD/FKK TAHUN :……………

DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN WAKTU LOKASI SUMBER DANA PENANGGUNG JAWAB

Mengetahui ……………………,…………………..
Kepala Desa/Kelurahan Ketua FKD/FKK

………………………………………….. …………………………………..
BUKU KEGIATAN FKD/FKK TAHUN :……………..

DESA
KECAMATAN
KAB/KOTA

No Tanggal Kegiatan Kegiatan Sasaran Hasil Pelaksana Tanda Tangan

Mengetahui ……………..,…………………..
Kepala Desa / Kelurahan Ketua FKD/FKK

…………………………. ………………………………..
NOTULEN FKD/FKK

DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Hari/Tanggal :
Tempat :
Jam :
Peserta :
Agenda Rapat :

Hasil :

Mengetahui …………………………
Ketua FKD/FKK Notulen

…………………………..
BUKU INVENTARIS FKD/FKK TAHUN :……………………

DESA
KECAMATAN
KAB/KOTA

No Tanggal Diterima Jenis Barang Jumlah Sumber Dana Kondisi Keterangan

Mengetahui
Ketua FKD/FKK Pengelola Inventaris

………………………………….. ………………………………….
BUKU KEUANGAN (KAS UMUM) FKD/FKK

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

No No Bukt Tanggal Uraian Pemasukan Pengeluaran Saldo

Mengetahui ………………………….,………………………………
Ketua FKD/FKK Bendahara

………………………………….. ………………………………………………….