LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS MUNJUNGAN
NOMOR:
TENTANG: KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS MUNJUNGAN

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi persyaratan
kompetensi dan atau pernah mengikuti pelatihan tentang prosedur pendaftaran
3. Keselamatan pasien harus diperhatikan sejak proses pendaftaran dan mengikuti
prosedur yang baku
4. Identitas pasien harus diperhatikan minimal dengan dua dari cara identifikasi
sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien, alamat/ tempat tinggal, dan
nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, dan informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain harus disediakan di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan
yang dimulai dari pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi:
a. memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
b. memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
c. memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
d. memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional;
e. memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
f. mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
g. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya;
h. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin
 terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
i. memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
j. memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas;
k. mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya;
l. mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
8. Kewajiban pasien meliputi:
a. Pasien wajib menunjukkan kartu identitas dan atau kartu jaminan kesehatan
yang berlaku (proses pendaftaran);
b. Setelah mendapatkan pelayanan pasien wajib menandatangani bukti pelayanan
pada lembar yang disediakan;
c. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur;
d. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga;
e. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti;
f. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan;
g. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan Puskesmas;
h. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa;
i. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
9. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit terkait
10. Kendala fisik, bahasa, dan budaya, serta penghalang lain wajib diidentifikasi dan
ditindak lanjuti

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna oleh tenaga kesehatan yang kompeten
melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan yang
tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain
wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
6. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas
7. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
8. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di puskesmas;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain;
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana sama dengan ketentuan di nomor
(8) ditambah dengan:
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal;
 c. Identitas yang menemukan pasien
10. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan massal dicatat dalam
rekam medis sesuai ketentuan nomor (8)
11. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan secara langsung
12. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan
13. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada nomor (12) hanya dapat dilakukan dengan
cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan
14. Rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu dua tahun
dari tanggal terakhir pasien berobat
15. Setelah batas waktu tersebut dalam nomor (14) rekam medis dapat dimusnahkan
16. Informasi yang terdapat dalam rekam medis harus dijaga kerahasiannya kecuali
untuk kepentingan kesehatan pasien, atas persetujuan pasien, dan untuk
kepentingan peradilan, pemerintah atau pendidikan sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku dan disertai surat permohonan tertulis kepada kepala
puskesmas
17. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP (Subjective,
Objective, Assessment, Planning)
18. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan
dengan menggunakan sistem triase
19. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan professional
yang kompeten
20. Jika dilakukan penanganan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus tersedia
21. Oleh karena keterbatasan jumlah dokter umum dan dokter gigi maka dalam kondisi
tertentu proses pelayanan klinis dapat didelegasikan kepada tenaga kesehatan lain
22. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan harus
dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
23. Pendelegasian wewenang baik di puskesmas maupun jejaringnya diberikan kepada
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan kompetensi dan atau
pernah mengikuti pelatihan
 24. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan
dan tempat yang memadai
25. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas
26. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan
27. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu
28. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dan melibatkan pasien
29. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual, dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
30. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan memperhatikan
efisiensi sumber daya
31. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi
32. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus diinformasikan
kepada pasien
33. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
34. Rencana layanan harus memuat pendidikan / penyuluhan pasien

C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur pelayanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
6. Tindakan medis / pengobatan yang beresiko wajib diinformasikan kepada pasien
sebelum mendapat persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kaus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur
pelayanan pasien gawat darurat
11. Kaus-kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan kasus
beresiko tinggi
12. Kaus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus
ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
13. Pemberian obat/ cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian
obat/ cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan
16. Keluhan pasien/ keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak
lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, kajian awal, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/ tindakan,
sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya
19. Pasien berhak mendapatkan pelayanan kesehatan oleh dokter atau tenaga kesehatan
yang telah diberi delegasi wewenang sesuai dengan jadwal gilir yang berlaku
20. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
21. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
22. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku
23. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung
jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku
25. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten dan atau pernah mengikuti pelatihan
26. Sebelum melaksanakan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed
consent
27. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan
28. Pendidikan/ penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan rencana
layanan
D. RENCANA RUJUKAN
1. Dokter atau dokter gigi yang menangani pasien bertanggung jawab untuk
melaksanakan proses rujukan sesuai dengan prosedur yang baku
2. Dalam rangka meningkatkan aksesibilitas, pemerataan dan peningkatan efektifitas
pelayanan kesehatan, rujukan dilakukan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat
yang memiliki kemampuan pelayanan sesuai kebutuhan pasien
3. Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horizontal
4. Rujukan vertikal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda
tingkatan, baik dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan
yang lebih tinggi atau sebaliknya
5. Rujukan horizontal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu
tingkatan
6. Rujukan horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan
dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap
7. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan
yang lebih tinggi dilakukan apabila:
a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau sub spesialistik;
b. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan
8. Setiap pemberi pelayanan kesehatan berkewajiban merujuk pasien bila keadaan
penyakit atau permasalahan kesehatan memerlukannya, kecuali dengan alasan yang
sah pasien yaitu pasien tidak dapat ditransportasikan atas alasan medis, sumber
daya, atau geografis dan mendapat persetujuan pasien atau keluarganya
9. Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya
10. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada nomor (9) diberikan setelah pasien
dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang
berwenang yang meliputi:
a. Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;
b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. Resiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
d. Transportasi rujukan;
e. Resiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan
11. Perujuk sebelum melakukan rujukan harus:
a. Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan;
b. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa
penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat
darurat;
c. Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima rujukan
12. Dalam komunikasi sebagaimana dimaksud dalam nomor (11) huruf b, penerima
rujukan berkewajiban
a. Menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta
kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan;
b. Memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien
13. Surat pengantar rujukan sebagaimana dimaksud dalam nomor (11) huruf c
sekurang-kurangnya memuat
a. Identitas pasien;
b. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang)
yang telah dilakukan;
c. Diagnosis kerja;
d. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e. Tujuan rujukan;
f. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
14. Transportasi untuk rujukan dilakukan sesuai dengan kondisi pasien dan
ketersediaan sarana transportasi
15. Pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus harus dirujuk dengan
ambulans dan didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten
16. Dalam hal tidak tersedia ambulans pada fasilitas pelayanan kesehatan perujuk,
rujukan sebagaimana dimaksud pada nomor (14), dapat dilakukan dengan
menggunakan alat transportasi lain yang layak
17. Pembiayaan rujukan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada asuransi
kesehatan atau jaminan kesehatan
18. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehatan atau
jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan/atau keluarganya.
19. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter atau dokter
gigi

KEPALA UPT PUSKESMAS MUNJUNGAN,

dr. ROBBY MONIAGA

NIP 19680315 200904 1 001