PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) PESYARATAN

DI PUSKESMAS a. Pendaftaran g. Poli Sanitasi PELAYANAN

BARUHARJO b. Pemeriksaan Awal h. Laboratorium
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI
c. Poli Umum i. Radiologi
a. Antri sesuai dengan nomor antrian
d. Poli KIA j. Kamar Obat
b. Menunjukkan Kartu Berobat bagi keluarga
e. Poli Gigi k. Unit Gawat
yang salah satu anggota keluarga pernah
Darurat
f. Poli Gizi l. Rawat Inap berobat
c. Bagi peserta BPJS menunjukkan kartu
m. Poned peserta BPJS (Jamkesmas, BPJS, KIS,
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ASKES) yang aktif ditunjukan dengan SEP
a. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) (Surat Eligibilitas Peserta)
Esensial d. Bagi peserta Jamkesda menunjukkan dan
1. Upaya Promosi Kesehatan menyerahkan 1 (satu) lembar foto copy
2. Upaya Kesehatan Lingkungan kartu Jamkesda atau Surat Keterangan
Miskin dengan masa pembuatan kurang
3. Upaya Kesehatan Ibu, Anak dan
dari 3 (tiga) bulan
Keluarga Berencana II. PERSYARATAN KEUANGAN
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
a. Pasien Umum
5.
Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Membayar biaya layanan kesehatan sesuai
b. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) peraturan tarif layanan yang berlaku
Pengembangan b. Pasien BPJS
1. Upaya Keperawatan Kesehatan 1. Untuk pelayanan rawat jalan tidak
Masyarakat (Perkesmas) dikenakan biaya layanan, cukup
2. Upaya Kesehatan Sekolah menanda tangani buk layanan
3. Upaya Kesehatan Usia Lanjut 2. Untuk pelayanan rawat inap dengan :
4. Upaya Kesehatan Indra a) menyerahkan foto copy kartu
BPJS (Jamkesmas, BPJS, KIS,
5. Upaya Kesehatan Jiwa
ASKES) yang berlaku sebanyak 4
(empat) lembar
Puskesmas Baruharjo b) menyerahkan foto copy kartu
Jl. Raya Baruharjo - Trenggalek keluarga (KK) yang berlaku
sebanyak 43 (empat) lembar
JENIS PELAYANAN
2
c) menyerahkan foto copy KTP yang

1
 berlaku sebanyak 4 (empat)
lembar bagi yang telah berusia
WAKTU PELAYANAN HAK DAN KEWAJIBAN
lebih 17 tahun atau yang telah NO UNIT HARI WAKTU PASIEN
menikah. LAYANAN PELAYANAN PELAYANAN
d) menyerahkan surat keterangan
dari Kepala Desa bagi yang ada 1. Unit Gawat Setiap Hari 24 Jam a. Hak Pasien :
Darurat 1. Mendapatkan penjelasan secara
ketidaksesuaian data yang asli Hari Libur
(UGD)
dan foto copy sebanyak 4 (empat) lengkap tentang tindakan medis;
lembar 2. PONED Setiap Hari 24 Jam 2. Meminta pendapat dokter atau
3. Untuk pelayanan rujukan (Persalinan) dokter gigi lain;
Hari Libur 3. Mendapatkan pelayanan sesuai
a) menyerahkan foto copy kartu
BPJS (Jamkesmas, BPJS, KIS, 3. Rawat Jalan : Hari Kerja dengan kebutuhan medis;
ASKES) yang berlaku sebanyak 3 a. Poli Senin-Kamis 08.00-12.00 4. Menolak tindakan medis; dan
(tiga) lembar Umum Jumat 08.00-10.30 5. Mendapatkan isi rekam medis.
b) menyerahkan foto copy kartu b. Poli KIA Sabtu 08.00-11.30
c. Poli Gigi
keluarga (KK) yang berlaku d. Poli Gizi
b. Kewajiban Pasien :
sebanyak 3 (tiga) lembar e. Poli 1. memberikan informasi yang lengkap
c) menyerahkan foto copy KTP yang Sanitasi dan jujur tentang masalah
berlaku sebanyak 3 (tiga) lembar f. Laboratori
um
kesehatannya;
bagi yang telah berusia lebih 17 g. Radiologi 2. mematuhi nasihat dan petunjuk
tahun atau yang telah menikah. dokter atau dokter gigi;
d) menyerahkan surat keterangan 4. Rawat Inap Setiap Hari 24 Jam 3. mematuhi ketentuan yang berlaku di
dari Kepala Desa bagi yang ada
Hari Libur sarana pelayanan kesehatan; dan
ketidaksesuaian data yang asli 4. memberikan imbalan jasa atas
dan foto copy sebanyak 3 (tiga) 5. Pustu/ Hari Kerja pelayanan yang diterima
lembar Ponkesdes
III. PERSYARATAN PULANG Senin-Kamis 08.00-12.00

Pasien dinyatakan selesai dan boleh Jumat 08.00-10.30

meninggalkan Puskesmas setelah
menyelesaikan persyaratan administrasi dan
Sabtu TUTUP Semoga Bermanfaat
persyaratan keuangan.

4 5