Lembar Persetujuan

Pada tahun 2015 diperkirakan terdapat 10,4 juta kasus baru tuberkulosis atau 142
kasus/100.000 populasi, dengan 480.000 kasus multidrug-resistant. Indonesia merupakan
negara dengan jumlah kasus baru terbanyak kedua di dunia setelah India. (WHO, Global
Tuberculosis Report, 2017).
Pada tahun 2013 WHO memperkirakan terdapat 6800 kasus baru TB MDR di Indonesia
setiap tahunnya. Diperkirakan 2% dari kasus TB baru dan 12% dari kasus TB pengobatan ulang
merupakan kasus MDR TB (Pedoman Nasional Penanggulan Tuberkulosis, 2014)

Melihat besarnya masalah yang ada menegenai peyakit TB MDR ini maka peneliti
bermaksud akan melakukan penelitian mengenai “ Gambaran Pengetahuan Sikap dan Prilaku
pasien TB MDR”

Atas Kesedian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih

Peneliti,

I Made Dhama Kanaka A, dr

LEMBAR PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Umur :
Alamat :
Bersedia menjadi responden dalam penelitian “Gambaran Pengetahuan Sikap dan Prilaku TB
MDR di Puskesmas Sukarame Kabupaten Tasikmalaya”

Singaparna, ...................... 2018

(………………………………..)

1
 Kuisioner Penelitian
Gambaran Pengetahuan Sikap dan Prilaku Pasien TB MDR di Puskesmas Sukarame
Kabupaten Tasikmalaya

Data Identitas Responden :

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Pendidikan :
1. Tidak Sekolah 4. Tamat SLTA
2. Tamat SD 5. Tamat Perguruan Tinggi
3. Tamat SLTP
5. Pekerjaan :
1. PNS/Pensiunan PNS 5. Petani
2. POLRI/TNI/Pensiunan 6. Buruh
3. Pegawai Swasta/wirausaha 7. Lain-lain, sebutkan ………..
4. Pedagang
6. Penghasilan Keluarga :
1. < Rp. 500.000
2. Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
3. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
4. > Rp. 2.000.000
7. Status Perkawinan :
8. Status Jaminan Kesehatan: BPJS / Jamkesda / Jamkesmas / Tidak ada
No Pertanyaan Jawaban
Akses Kepada Pelayanan Kesehatan
1. Berapa kira-kira jarak dari rumah anda ke 1. < 1 km
Puskesmas dan Rumah sakit terdekat yang 2. 1-3 km
memberi pelayanan kesehatan ? 3. 3-5 km
4. > 5 km
2. Berapa lama waktu yang dibutuhkan 1. < 30 mnt
untuk mencapai Puskesmas dan Rumah 2. 30 menit – 1 jam
Sakit terdekat yang memberi pelayanan 3. > 1 jam
kesehatan ? Menggunakan ? 4. Tidak tahu
Pengetahuan TB MDR
3. Apakah anda pernah mendengar TB 1. Ya 2. Tidak
MDR?
4. Dari mana anda memperoleh informasi
tentang penyakit TB MDR ?
5. Informasi kesehatan apa saja yang anda
butuhkan tentang penyakit TB MDR ?

2
6. Media manakah yang paling anda sukai 1. Koran atau majalah
untuk mendapatkan informasi penyakit 2. Radio
TB MDR? 3. TV
4. Billboard
5. Brosur, poster, selembaran
6. Lainnya sebutkan…………
7. Siapa yang palong anda sukai untuk 1. Petugas kesehatan
memberikan informasi penyakit TB? 2.Keluarga, teman, tetangga, sejawat
3. Tokoh agama/tokoh masyarakat
4. Lainnya, sebutkan……………

8. Menurut anda, seberapa bahaya penyakit1. Sangat berbahaya

TB MDR ? 2. Berbahaya
3. Tidak berbahaya
9. Apakah penyakit TB MDR dapat menular 1. Ya
? 2. Tidak
10. Bagaimana cara penularan penyakit TB 1. Penyakit keturunan
MDR ? 2. Guna-guna/kutukan
3. Percikan dahak dari batuk atau
bersin penderita
4. Polusi udara
5. Berjabat tangan
6. Menggunakan alat makan yang
sama
7. Makan / minum bersama
8. Sarana umum (WC, tempat
duduk, dll)
9. Lainnya, sebutkan…………..
11. Apa saja tanda dan gejala penyakit TB 1. Batuk berdahak > 2 minggu
MDR ? 2. Batuk berdarah
3. Sesak nafas
4. Nyeri dada
5. Lemas/letih
6. Demam/meriang
7. Keringat malam tanpa aktifitas
8. Nafsu makan berkurang
9. Berat badan menurun
10. Tidak tahu
11. Lainnya, sebutkan,………….
12. Menurut anda berapa lama seorang TB 1. Kurang dari 1 minggu
MDR harus minum obat TB? 2. 1-2 minggu
3. 2 bulan
4. > 6 bulan
5. Tidak tahu
6. Lainnya, sebutkan……………
13. Menurut anda siapa saja yang bisa 1. Semua orang
tertular? 2. Dewasa
3. Anak
4. Lainnya, sebutkan……………..

3
14. Apakah penyakit TB MDR dapat 1. Ya
disembuhkan ? 2. Tidak
15. Bagaimana penderita TB mDR dapat 1. Minum jamu herbal
disembuhkan ? 2. Istirahat yang cukup
3. Minum obat secara teratur
4. Lainnya, sebutkan ……….
16. Jika penderita TB MDR tidak diobati apa 1. Tidak sembuh
akibatnya pada penderita ? 2. Sembuh sendiri
3. Cacat
4. Meniggal dunia
5. Lainnya, sebutkan ……………….
17. Jika penderita TB MDR tidak minum 1. Tidak masalah
obat secara teratur sesuai dengan anjuran, 2. Tidak sembuh
apa akibatnya bagi penderita? 3. Kuman kebal terhadap Obat TB
4. Menular kepada orang lain
5. Sembuh sendiri
6. Meninggal
7. Lainnya, sebutkan ……………..

18. Sepengetahuan anda apakah obat TB 1. Ya

MDR diberikan secara gratis? 2. Tidak
3. Tidak tahu
Sikap dan Perilaku Terhadap TB MDR
19. Bagaimana perasaan anda jika menderita 1. Takut
TB MDR? 2. Kaget
3. Malu
4. Sedih
5. Rendah diri
6. Putus asa
7. Lainnya
20. Jika anda menderita TB MDR, dengan 1. Tenaga kesehatan (dokter,
siapa saja anda akan membicarakannya? perawat, mantri, bidan)
2. Pasangan
3. Orang tua
4. Anak
5. Kakak/adik
6. Keluarga (selain keluarga inti)
7. Teman
8. Lainnya, sebutkan…………..
21. Jika anda menderita TB MDR, apa saja 1. Pergi Ke RS Pemerintah
yang anda lakukan pertama kali? 2. Pergi ke Puskesmas
3. Pergi ke mantri/bidan/perawat
4. Pergi ke Pengobatan Alternatif
5. Pergi ke praktek dokter swasta
6. Dibiarkan
7. Membeli obat diwarung
22. Apakah alasan anda berobat ke tempat
tersebut? Sesuai jawaban pada
pertanyaan No.22

4
23. Jika anda menderita TB MDR, kapan 1. Segera ke pelayanan kesehatan
anda akan berobat ke pelayanan 2. Jika pengobatan sendiri tidak ada
kesehatan? perbaikan
3. Keluhan berlangsung lama
4. Tidak pergi
(alasan………………….)
5. Lainnya, sebutkan …………….
24. Apakah anda merokok ? 1. Ya 2. Tidak
25. Apakah anda mengkonsumsi alcohol ? 1. Ya 2. Tidak
Riwayat Penyakit TB
26. Apakah anda pernah mengalami batuk 1. Ya
berdahak/berdarah selama 2 minggu atau 2. Tidak
lebih dalam 2 tahun terakhir?
27. Apa yang anda lakukan untuk mengatasi 1. Tidak kemana-mana
hal tersebut? 2. Mengobati sendiri
3. Berobat ke tenaga kesehatan,
kemana sebutkan ………………..
4. Lainnya, sebutkan ……………..
28. Apakah anda pernah dinyatakan sakit TB 1. Ya
sebelumnya oleh tenaga kesehatan ? 2. Tidak
29. Apakah anda dilakukan pemeriksaan 1. Ya
dahak? 2. Tidak
30. Apakah anda dilakukan pemeriksaan 1. Ya
rontgen thorax ? 2. Tidak
31. Apakah anda mendapat obat anti TB 1. Ya
sebelumnya? 2. Tidak
32. Jika tidak apa alasannya? 1. Tidak mempunyai biaya untuk
transport
2. Obat habis di fasilitas kesehatan
3. Takut dengan efek samping obat
4. Berobat ke pengobatan
alternative
5. Lainnya, sebutkan ………….
33. Dimana anda mendapatkan pengobatan 1. Rumah Sakit
anti TB sebelumnya? 2. Puskesmas
3. Dokter Praktek Swasta
4. Dokter Spesialis
34. Apakah pengobatan sebelumnya telah 1. Ya
dinyatakan tuntas dan sembuh? 2. Tidak
35. Kapan anda memulai minum obat anti
TB?
36. Kapan anda terakhir meminum obat anti
TB?
37. Berapa lama anda meminum obat anti
TB?