FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Hariani Tanda Tangan

NIM : 112017229
Dr. Pembimbing : dr. Kathleen, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny.N Nama Suami: Tn.F

Umur: 29 Tahun Umur: 32 Tahun

Pendidikan: D3 Pendidikan:S1

Agama: Islam Agama: Islam

Suku/Bangsa: Sunda Suku/Bangsa: Jawa

Alamat: Jl. Pedurenan Masjid rt.016/04 Alamat: Jl. Pedurenan Masjid rt.016/04
Jaksel Jaksel

1
 I. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal 24 April 2018 Pukul 22.47 WIB

1.Keluhan utama:

Pasien datang mengaku hamil 37 minggu dengan keluhan sakit kepala 1 hari SMRS

2.Riwayat Perjalanan Penyakit:

Perempuan 29 tahun G1P0A0 hamil 37 minggu datang ke UGD RSUD Tarakan dengan
keluhan sakit kepala 1 hari SMRS disertai tekanan darah 170/100mmHg. Pasien juga merasakan
nyeri pada tengkuk leher. Pasien menyangkal tidak mengalami kejang, penglihatan kabur, mual
dan muntah tidak ada, ada cairan yang keluar dari vagina. Pasien mengatakan ini adalah
kehamilan pertama dan belum pernah keguguran. Pasien memeriksakan kandungannya dan
pernah melakukan USG di Puskesmas Setiabudi dengan dokter spesialis kandungan pada usia
kehamilan 36 minggu dengan hasil pemeriksaan Usia Kehamilan 36 minggu, Jenis Kelamin
Laki-laki, Berat Janin 3000gr, air ketuban cukup dan memiliki riwayat hipertensi sejak usia
kehamilan 35 minggu. Pasien menyangkal tidak memiliki riwayat hipertensi sebelum hamil.
Riwayat penyakit lain disangkal. Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat jatuh
maupun trauma pada perutnya. Hari pertama haid terakhir 6 Agustus 2017. Taksiran partus 13
Mei 2018.

3.Riwayat Haid
Haid pertama pasien pada usia 11 tahun dengan siklus teratur kurang lebih sekitar 28 hari
dan lamanya 5-7 hari. Saat menstruasi pasien tidak mengeluhkan nyeri yang berlebih. Pasien
mengganti pembalut kurang lebih 3 sampai 4 kali sehari ketika haid.

4.Riwayat Perkawinan

Pasien sudah kawin, merupakan perkawinan yang pertama dan dengan suami sekarang sudah 1
tahun.

5.Riwayat Obstetrik
G1P0A0

2
G1 hamil sekarang usia kehamilan 37 minggu. Selama kehamilan ini kontrol rutin melakukan
ANC di Puskesmas.
6.Riwayat Keluarga Berencana
Pil KB (-) Suntikan (-) IUD(-) Susuk KB (-)
Lain-lain (-)
Pasien mengatakan bahwa hingga saat ini pasien tidak mengikuti program keluarga berencana
dan belum pernah menggunakan KB dalam bentuk apapun.

7.Riwayat Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) (past medical history)
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Batuk rejan

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir ( - ) Campak

( - ) Diabetes ( - ) Sifilis ( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

( + ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak ( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis ( - ) Gastritis

( - ) Neurosis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu

Lain Lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi saat usia kehamilan 35 minggu.

8.Riwayat Keluarga (family diseases)

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

Kakek (dr Ayah) Lupa

(Tahun ) Laki-laki Sehat Meninggal

3
 Kakek (dr Ibu) Lupa Laki-laki Sehat
Nenek (dr Ayah) Lupa Perempuan Sehat

Nenek (dr Ibu) Lupa Perempuan Sehat -

Ayah 56 Laki-laki Sehat -
Ibu 48 Perempuan Sehat -
Saudara 22 Perempuan Sehat
Anak - anak - - - -
Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
HIV +
Hepatitis B +
Hepatitis C +
Hipertensi +
Cacat bawaan +
Lain-lain +

II. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
TTV: Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 84 x/menit, kuat, teratur
Pernapasan : 20 x/menit, torakoabdominal
Suhu : 36.5°C
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 65 kg
Indeks massa tubuh : 25,39 (overweight)
Keadaan gizi : Baik
Habitus : -

4
Aspek Kejiwaan:
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : Kuning langsat Effloresensi: Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi: Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pemb. darah: Tidak melebar
Suhu raba : Normotermi Lembab / kering: Lembab
Keringat : Umum Turgor: Baik
Ikterus : Tidak ada Edema: pada kedua tungkai
Lapisan lemak : Merata Lain-lain : (-)
Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak teraba membesar.
Leher : Tidak teraba membesar.
Supraklavikula : Tidak teraba membesar.
Ketiak : Tidak teraba membesar.
Lipat paha : Tidak teraba membesar.

Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada

Kelopak : Normal Lensa : Jernih

Konjungtiva : Tidak anemis Visus : Normal

Sklera : Tidak ikterik Gerakan mata : Normal

Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal

Deviatio konjugae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada

5
Telinga
Tuli : Tidak Selaput pendengaran : Intak

Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Pucat Tonsil : T1-T1, tenang

Langit-langit : Tidak hiperemis Bau pernapasan : Tidak ada

Gigi geligi : lengkap dan teratur Selaput lendir : Normal

Trismus : Tidak ada Lidah : Bersih.

Faring : Tidak hiperemis.

Leher
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : pembesaran KGB (-)

Dada
Bentuk : Simetris, tidak ada pelebaran sela iga
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Payudara :

- Inspeksi : Tampak simetris, areola mammae berwarna kecoklatan dan tidak

tampak keluar sekret, tidak ada benjolan, massa, maupun tanda
radang.

6
 - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada palpasi dangkal maupun dalam. Tidak
ada keluar cairan dari aerola mamme.

Paru-paru
Depan Belakang
Kiri Simetris Simetris
Inspeksi
Kanan Simetris Simetris
Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Kiri Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Palpasi
Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Kanan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kiri Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru
Perkusi
Kanan Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru
Kiri Vesikuler, Ronkhi -,Wheezing - Vesikuler, Ronkhi -,Wheezing -
Auskultasi
Kanan Vesikuler, Ronkhi -,Wheezing - Vesikuler, Ronkhi -,Wheezing -

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5, midclavicular kiri, ictus tidak kuat angkat

Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri.

Batas kiri : ICS V, 1 jari lateral linea midklavikula kiri.

Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan

Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

7
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris,terdapat striae gravidarum dan tidak
ada pembuluh darah kolateral,bekas luka Op SC(-)

Pertumbuhan rambut

Kumis : tidak ada

Ketiak : normal.

Pubis : normal.

Betis : normal.

Perut : tidak ada

Anggota gerak
Lengan

Kanan Kiri

Tonus otot : Normotonus Normotonus

Massa : Normal Normal

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Normal Normal

Kekuatan : 5 5

Lain-lain : -

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

8
 Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot (tonus dan massa) : Normal Normal

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Normal Normal

Kekuatan : Normal Normal

Edema : Ada Ada

Lain-lain : -

III. PEMERIKSAAN OBSTETRI

ABDOMEN

Inspeksi : Abdomen tampak membuncit sesuai usia kehamilan. Striae gravidarum (+),
linea nigra (+).

Palpasi :
1. Leopold I : TFU 3 jari dibawah processus xiphoideus (33 cm),
Teraba bagian bulat, lunak.
2. Leopold II : Kanan : Teraba bagian keras memanjang seperti papan.
Kiri : Teraba bagian kecil janin.
3. Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, dan melenting dan mobile (-)
4. Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP
5. His : 1 x 10 menit selama 15 detik, sedang.

Auskultasi
DJJ : 137 x/menit.

9
LABORATORIUM RUTIN
Lab tanggal : 24 April 2018 Jam 23.35 WIB

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hb : 11,3 g/dL

Ht : 38,3%

Eritrosit : 5,03 juta/uL

Leukosit : 14.290 /µL

Trombosit : 372.400/µL

Urin Lengkap

Warna : kuning

Kejernihan : agak keruh

PH : 5.5

Berat jenis : 1.026

Protein : (+)

Glukosa : (-)

Pemeriksaan dalam

Colok vagina : Portio teraba tebal lunak, pembukaan 1 cm.

PEMERIKSAAN LAIN :
Pemeriksaan pH Vagina dengan menggunakan kertas lakmus ( Nitrazin Test) (+)

RINGKASAN (RESUME)

10
Ny.N usia 29 tahun G1P0A0 hamil 37 minggu datang ke UGD RSUD Tarakan dengan keluhan
sakit kepala 1 hari SMRS disertai tekanan darah 170/100mmHg. Pasien juga merasakan nyeri
pada tengkuk leher. Pasien menyangkal tidak mengalami kejang, penglihatan kabur, mual dan
muntah tidak ada, terdapat keluar cairan dari vagina. Saat usia kehamilan 35 minggu pasien
memiliki riwayat hipertensi. Pasien menyangkal tidak memiliki riwayat hipertensi sebelum
hamil. Riwayat penyakit lain disangkal. HPHT 6/8/17. TP 13/5/18. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan TD 170/100 mmHg, Nadi 84 x/menit, Pernapasan 20 x/menit, Suhu 36,5°C. Hasil
leopold langsung : presentasi kepala, punggung kanan, sudah masuk PAP. DJJ 137 x/menit. Pada
Pemeriksaan dalam didapat portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, presentasi kepala. Pemeriksaan
Penunjang dengan Kertas lakmus (+).

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja : G1P0A0 primigravida 37 minggu, anak tunggal, hidup, letak persentasi
kepala, punggung kanan, in partu dengan Pre eklampsia berat.

Dasar diagnosis : Adanya sakit kepala tanpa disertai gangguan visus, mual muntah, dan nyeri
epigastrium dan kenaikan progresif tekanan darah , mempunyai riwayat pre eklampsia ,TD
170/100 mmHg, dan protein urin (+++).

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

- Tidak ada Diagnosis Differensial

PENATALAKSANAAN

Rencana diagnostik:

USG.

Terapi:

IVFD RL 500cc + larutan MgSO4 10 ml 40%(4gr) bolus.

Nifedipin 3x 10mg

11
Tindakan aktif :

- Sectio caesarea

Edukasi

Menjelaskan kepada pasien mengenai Preeklampsia/Eklampsia, komplikasi, dan

penatalaksanaannya. Pasien di minta untuk lebih peduli dan berhati-hati jika sedang hamil
dengan secara rutin melakukan pemeriksaan atau ANC. Pasien diminta untuk mengontrol secara
rutin tekanan darah. Menyarankan pasien untuk menggunakan KB

PROGNOSIS

Ibu :

Ad vitam : ad bonam
Ad fungsional : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

Janin :

Ad vitam : ad bonam
Ad fungsional : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

12