SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : _______________________________________________________
NIP*) : _______________________________________________________
Pangkat/Gol : _______________________________________________________
Jabatan : _______________________________________________________
Instansi : _______________________________________________________
Alamat Lembaga : _______________________________________________________
Telp. : _______________________________________________________
Fax. : _______________________________________________________
E-mail : _______________________________________________________

Memberi rekomendasi kepada:

Nama : _______________________________________________________
NIP : ____________________________ (bagi yang PNS)
Pangkat/Gol : ____________________________ (bagi yang PNS)
Jabatan : ____________________________ (bagi yang bekerja)
Instansi : ____________________________ (bagi yang bekerja)
Alamat : ____________________________ (instansi bagi yang bekerja dan
rumah bagi yang belum bekerja)

(isi rekomendasi meliputi:)

1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pendaftar?
2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pendaftar?
3. Berikan informasi tentang aktivitas dan prestasi Pendaftar yang perlu diperhatikan.
4. Berikan alasan Saudara merekomendasikan Pendaftar.
5. Berikan penilaian Saudara atas beberapa komponen penilaian berikut dengan memberi
tanda silang pada pilihan Saudara (dibandingkan antara Pendaftar dengan komunitas yang
Saudara terlibat selama ini).
6. Apakah pendaftar sehat secara jasmani dan rohani?

Kurang Cukup Baik Sangat baik

• Nasionalisme
• Kepemimpinan
• Profesionalitas
• Partisipasi dalam komunitas
• Kepercayaan diri
• Kematangan Emosional
• Kemampuan beradaptasi
• Potensi untuk maju
• Integritas
• Kemampuan akademik
• Kemampuan berbahasa Inggris
• Kemampuan berbahasa asing lain

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 15 Mei 2018

(Yang membuat rekomendasi)

(__________________________)