RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

LINGGAJATI KABUPATEN KUNINGAN

Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Linggajati

Nomor : 445/019/RSUD_LGJT/2018
Tanggal :

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

KEBIJAKAN UMUM
1. Asesmen pasien didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
2. Asesmen pasien terdiri dari asesmen awal, asesmen ulang dan
asesmen lain tambahan (khusus, individual/ populasi tertentu).
3. Asesmen awal terdiri dari asesmen rawat inap, asesmen rawat
jalan dan asesmen awal IGD.
4. Yang didokumentasikan dalam asesmen awal adalah :
a. Isi asesmen terintegrasi, yang terdiri dari :
1) Asesmen awal medis
2) Asesmen awal keperawatan
3) Asesmen lain / tambahan (khusus, individual/ populasi
tertentu ).
b. Kerangka waktu asesmen medis dan keperawatan berbeda
untuk masing – masing unit kerja ditetapkan dalam kebijakan
khusus. Pemeriksaan penunjang, persetujuan tindakan dan
penatalaksanaan.
5. Elemen asesmen pasien rawat inap dan asesmen pasien rawat
jalan ditentukan oleh setiap disiplin klinis, yang berupa elemen
asesmen medis umum dan elemen medis spesialistis yang
mengacu pada PMK 269/Menkes/Per/III/2008 dan KMK tentang
Standar Profesi.
6. Tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen ditetapkan
pada Surat Perintah Kepala RSUD Linggajati Kuningan, Nomor:
Tentang pemberi asuhan di rekam medis RSUD Linggajati
Kuningan sebagai profesi dan kewenangan mengisi berkas rekam
medis sesuai profesi.
7. Isi minimal asesmen pasien yang harus diperoleh dari pasien
Rawat Jalan diantaranya :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
 c. Anamnesis, yang mencakup : (keluhan utama dan riwayat
penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu) serta
asesmen faktor fisik, psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan
potensi menyakiti diri sendiri atau orang lain), skrining gizi,
nyeri, kebutuhan fungsional (risiko jatuh), sosial, ekonomi dan
keluarga.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / tindakan
h. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
8. Isi minimal asesmen pasien yang harus diperoleh dari pasien
Rawat Inap diantaranya :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis, yang mencakup : (keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu) serta asesmen
faktor fisik, psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan potensi
menyakiti diri sendiri atau orang lain), skrining gizi, nyeri,
risiko jatuh, sosial, ekonomi dan keluarga
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / tindakan
h. Persetujuan tindakan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu.
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik

9. Asesmen awal medis dan keperawatan Gawat Darurat :

a. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter di RSUD
Linggajati Kuningan atau perawat yang terlatih dalam
melakukan asesmen gawat darurat.
b. Isi asesmen mengacu pada Permenkes 269 / Menkes / Per /
III /2008
diantaranya :
 1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis, yang mencakup: keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu, riwayat
alergi, nyeri, risiko jatuh.
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
7) Diagnosis
8) Pengobatan dan / tindakan
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan apabila dirujuk pasien
yang akan digunakan ke sarana pelayanan kesehatan lain
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
13) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
c. Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi :
1) Identitas pasien
2) Kategori Triage
3) Riwayat singkat
4) Primary Survey
5) Secondary Survey
6) Exposure
7) Diagnosis Kerja
8) Pemeriksaan penunjang
9) Terapi
10) Observasi
11) Kondisi psien saat keluar dari IGD
12) Tindak lanjut
d. Asesmen awal medis dan keperawatan gawat darurat dibatasi
sesuai kebutuhan dan kondisi pasien.
e. Pada pasien yang perlu dioperasi, bila tidak ada waktu untuk
mengidentifikasi riwayat kesehatan dan melakukan
pemeriksaan fisik lengkap maka sedikitnya ada catatan
ringkas dan diagnosis pra operatif sebelum tindakan.
f. Pasien yang perlu rawat inap harus dilengkapi dengan kondisi
terakhir pasien saat dipindah keruangan dan serah terima dari
IGD ke rawat inap secara tertulis.
10. Asesmen awal ICU dilakukan segera setelah pasien masuk ICU.
11. Yang menjadi penanggung jawab pelayanan ICU adalah dokter
spesialis anestesi.
12. Asesmen medis awal pra anestesi atau bedah didokumentasikan
dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi atau
bedah.
13. Asesmen awal dilakukan untuk memahami kebutuhan
pelayanan medis dan keperawatan sehingga pelayanan dan
pengobatan dapat dimulai termasuk mengidentikasi kebutuhan
akan tambahan asesmen khusus.
14. Bila asesmen sebagian atau seluruhnya dilaksanakan diluar
rumah sakit (misal di praktek dokter ), maka temuan harus
dinilai ulang dan atau diverifikasi pada saat masuk sebagai
pasien rawat inap sesuai waktu antara asesmen diluar dengan
masuk rawat inap dan sifat temuan yang penting sesuai dengan
kompleksitas pasien, rencana pelayanan dan pengobatan.
15. Skrining status gizi dan kebutuhan fungsional pada asesmen
awal medis dan atau keperawatan didapat melalui penerapan
kriteria skrining / penyaringan serta dikonsul untuk asesmen
lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.
16. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian diakukan
sebagai bagian dari asesmen awal pasien rawat inap oleh
perawat.
17. Staf berkualifikasi memadai mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional
lebih lanjut
18. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien
pertama datang ke rumah sakit, instalasi Gawat Darurat dan
unit-unit lainnya.
19. Pada asesmen awal dan ulang medis dan keperawatan rawat inap
/ rawat jalan dilakukan skrining rasa sakit (nyeri) yang meliputi
unsur intensitas dan kualitas (karakter frekuensi, lokasi dan
durasi) yang apabila terdeteksi maka pasien dirujuk untuk
mendapatkan manajemen nyeri.
20. Pasien diskrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional
serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan yang
dibutuhkan.
21. Asesmen awal individual untuk populasi tertentu dilakukan oleh
tenaga kesehatan sesuai dengan disiplin klinis terhadap pasien
dan keluarga pasien untuk tindak lanjut pelayanan kesehatan,
yang meliputi :
a. Anak-anak
b. Dewasa termasuk lanjut usia
c. Sakit terminal
d. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
 e. Wanita dalam proses melahirkan
f. Wanita dalam proses terminasi kehamilan
g. Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
h. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
22. Asesmen awal menentukan rencana pemulangan pasien
(Discharge) yang pada saat pemulangannya dalam keadaan kritis
karena umur, kesulitan mobilitas /gerak, kebutuhan pelayanan
medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam
aktivitas hidup sehari-hari, dimulai dari pasien masuk rawat
inap.
23. Asesmen awal dan asesmen ulang dilakukan pada pasien yang
akan meninggal/ mendekati kematian serta keluarganya untuk
memberikan pelayanan yang dibutuhkan. Asesmen ini
didokumentasikan didalam rekam medis yang meliputi:
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala
fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu
keterlibatan kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti
putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan
keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila
diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi
pasien dan keluarga atas penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite
services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara
mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.
24. Pada asesmen ulang pasien :
a. Kerangka waktu asesmen ulang pasien, ditetapkan dalam
kebijakan khusus sesuai kondisi pengobatan.
b. Isi dari asesmen ulang adalah :
1) Penetapan respon terhadap obat
2) Merencanakan pengobatan lanjutan dan rencana
pemulangan pasien.
c. Asesmen ulang pasien gawat darurat dilakukan setiap hari
termasuk hari minggu
d. Asesmen ulang didokumentasikan didalam rekam medis
meliputi :
 1) Catatan tanda – tanda vital sesuai kondisi pasien secara
periodik
2) Respon perubahan terhadap kondisi pasien yang signifikan
3) Perubahan rencana kebutuhan asuhan bila terdapat
perubahan diagnosis
4) Menetapkan apakah obat dan pengobatan berhasil untuk
rencana dan pemulangan pasien
e. Dokter melakukan asesmen ulang setiap hari termasuk hari
minggu selama fase akut perawatan pengobatan
f. Asesmen ulang pada pasien non akut, ditetapkan dalam
kebijakan khusus.
25. Staf medis, keperawatan dan staf lainnya yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan pasien bekerjasama dalam
menganalisis kebutuhan pasien dengan mengintegrasikan
asesmen pasien yang paling urgent.
a. Apabila kebutuhan pasien komplek dan tidak jelas maka
perlu dibentuk tim formal pengobatan, rapat kasus, dan
mengikutsertakan keluarga pasien yang menentukan
keputusan, meliputi:
1) Identifikasi
2) Skala prioritas
3) Keputusan pelayanan.
b. Pasien dan keluarga pasien harus diberi informasi hasil
asesmen dan diagnosis pasien.
c. Pasien dan keluarga pasien harus diberi informasi
tentang rencana pelayanan pengobatan serta diikutsertakan
dalam keputusan prioritas kebutuhan pasien.
d. Semua hasil asesmen, instruksi, konsultasi harus
didokumentasikan didalam rekam medis.
26. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
a. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
 Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar
khusus, dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar
profesi.
 Asesmen gigi, mata, THT, obstetri & ginekologi, anak,
neonatus dan psikiatrik dilakukan sesuai format yang ada
di form Asesmen khusus
 Asesmen pasien saraf sedikitnya meliputi : kesadaran, saraf
kranial, motorik, sensorik, otonom dan keseimbangan.
 Asesmen pasien dengan kelainan jantung, paru dan
penyakit dalam lainnya harus meliputi sedikitnya inspeksi,
 perkusi, palpasi dan auskultasi dari jantung, paru dan
organ lainnya.
b. Bila pasien teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen
khusus yang tidak tersedia di Rumah Sakit, maka pasien
harus dirujuk.
c. Asesmen khusus yang dilakukan di dalam Rumah Sakit
dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien.
d. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama atau inisialnya
di akhir dari penulisan di rekam medis
e. Asesmen medis rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24
jam sejak admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi
pasien.
27. Hanya Dokter umum, Dokter spesialis, Dokter gigi, Dokter gigi
spesialis, Tenaga paramedis, Perawat gigi, Bidan, Tenaga lab
klinik, Ahli gizi, Penata anestesi, Penata rontgen, Perawat
rehabilitasi medik dan lain – lain sesuai dengan kompetensinya
yang boleh mengisi di rekam medis.

KEBIJAKAN KHUSUS
1. Kerangka waktu asesmen awal pasien :
a. Kerangka waktu asesmen awal medis pasien rawat inap
dilakukan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap atau kurang dari 24 jam sesuai kondisi pasien.
1) Untuk kasus – kasus yang mengancam jiwa (life saving)
dan yang dapat menimbulkan kerusakan organ asesmen
awal medis harus dilaksanakan dalam waktu 1 x 24 jam
setelah pasien dirawat untuk mendapatkan pengobatan dan
tindakan segera dari dokter sesuai dengan kompetensinya.
2) Untuk kasus – kasus non akut yang tidak mengancam jiwa
(life saving) asesmen awal medis dilakukan paling lama 2 x
24 jam setelah pasien dirawat.
b. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada
pasien rawat jalan ditetapkan dalam waktu 15 sampai dengan
30 menit.
c. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien
IGD dilakukan dalam waktu 15 sampai dengan 30 menit.
Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun
konsultasi spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam
waktu 2 jam.
 d. Kerangka waktu asesmen dari luar rumah sakit sampai pasien
dirawat inap :
1) Kurang dari 30 hari, bagian – bagian asesmen dapat diulang
atau diverifikasi (radiologi, laboratorium dan perubahan
kondisi pasien yang signifikan) dan setiap perubahan
kondisi pasien yang signifikan dicatat dalam rekam medis.
2) Lebih dari 30 hari harus diasesmen ulang.
e. Kerangka waktu asesmen lain medis dan keperawatan pada
kelompok pasien tertentu dilakukan dalam waktu kurang dari
24 jam.
2. Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima )
menit setelah pasien tiba di IGD.
3. DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan asesmen
awal dan asesmen ulang dirawat inap kepada dokter ruangan
atau dokter jaga ruangan yang sudah diatur sesuai dengan surat
perintah karumkit.
4. Apabila DPJP berhalangan untuk melakukan asesmen awal
maupun asesmen ulang medis sesuai dengan kerangka waktu
yang ditentukan, maka dapat didelegasikan kepada sesama
dokter spesialis yang ada dibagiannya atau dokter ruangan yang
sudah diatur sesuai dengan surat perintah karumkit.
5. Dalam hal melakukan asesmen awal dan asesmen ulang medis
yang didelegasikan kepadanya, dokter ruangan maupun dokter
jaga ruangan harus melaporkan hasil asesmen pasien kepada
DPJP untuk diberikan penatalaksanaan selanjutnya oleh DPJP.
6. Pada hari libur asesmen awal medis pasien rawat inap dapat
dilakukan oleh dokter ruangan. Pada kondisi tertentu yang perlu
penanganan segera maka dokter ruangan melaporkan /
mengkonsultasikan kepada dokter DPJP atau konsultasi
spesialistik sesuai kebutuhan pasien untuk pengobatan dan
tindakan lebih lanjut.
7. Dokter umum yang bertugas di instalasi rawat jalan maupun
instalasi rawat inap (poliklinik, rawat inap, ICU, hemodialisa)
RSUD Linggajati Kuningan merupakan asisten dari dokter
spesialis dibagiannya masing – masing.
8. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada :
a. Kasus - kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang
menimbulkan kerusakan organ.
b. Fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
9. Kriteria pasien Akut :
a. Semua pasien gawat darurat
 b. Pasien Trauma selain gawat darurat seperti luka robek ringan,
luka bakar ringan, fraktur tulang tanpa perdarahan
c. Pasien medis tidak gawat darurat seperti hematomisis, melena
tanpa syok, stroke tanpa penurunan kesadaran, diare dengan
dehidrasi
10. Asesmen ulang pasien rawat inap pada hari libur untuk kasus –
kasus non akut yang tidak mengancam jiwa (life saving) atau
pada pasien yang sudah dalam kondisi perbaikan yang signifikan
dapat dilakukan oleh dokter ruangan.
11. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal
pasien yang membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik)
maka tiap-tiap disiplin klinis yang memberikan pelayanan pada
pasien melakukan asesmen awal masing – masing sesuai dengan
bidangnya.
12. Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) apabila pasien mungkin
menjalani banyak jenis asesmen oleh berbagai unit kerja dan
pelayanan, maka staf yang bertanggung jawab atas pasien
bekerjasama menganalisis temuan pada asesmen dan
mengkombinasi informasi dalam suatu gambaran komprehensif
dari kondisi pasien.
13. Dalam asesmen awal medis rawat jalan maupun IGD, dokter
menetapkan apakah pasien membutuhkan perawatan (rawat
inap), perawatan ICU, dirujuk atau dapat dipulangkan.
14. Dalam melaksanakan tugasnya, dokter penanggung jawab ICU
dibantu oleh dokter umum yang sudah memiliki spesifikasi
pelatihan ACLS, FCCS atau PFCCS.
15. Tugas dokter intensivist / dokter spesialis / dokter di ICU
a. Bertindak sebagai anggota tim pelayanan ICU.
b. Melaksanakan re-evaluasi pasien dan menentukan program
selanjutnya bagi pasien.
c. Mengirim kembali dan menyampaikan jawaban konsultatif
kepada dokter pengirim.
d. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program pelayanan ICU
kepada koodinator / penanggung jawab pelayanan ICU
16. Tugas perawat ICU :
a. Mengelola pelayanan dan asuhan keperawatan secara
komprehensif meliputi pengkajian, diagnosis keperawatan,
perencanaan tindakan keperawatan serta evaluasi pada
pasien ICU.
b. Bertindak sebagai anggota tim ICU disemua jenis pelayanan.
 c. Melaksanakan semua program perawatan sesuai rencana
keperawatan yang disepakati oleh tim
d. Melaksanakan re-evaluasi pasien dengan mengusulkan
program keperawatan selanjutnya bagi pasien.
e. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program perawatan
ICU kepada koordinator / penanggung jawab pelayanan ICU.
17. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap
pasien, dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek
samping yang mungkin timbul dari hasil pengobatan maupun
tindakan.
18. Pendokumentasian hasil asesmen medis :
a. Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen
didokumentasikan pada lembar / form asesmen awal medis
sesuai dengan disiplin klinis masing – masing.
b. Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar
terintegrasi dengan menggunakan ball-point tinta hitam.
19. Asesmen awal dan asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh
perawat di unit kerjanya masing – masing sesuai dengan
kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan secara
tertulis, termasuk asesmen gawat darurat.
20. Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :
a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan
didokumentasikan pada lembar asesmen awal rawat jalan
dengan menggunakan ball-point tinta biru.
b. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan
pada lembar asuhan keperawatan IGD dengan menggunakan
ball-point tinta biru.
c. Untuk asesmen awal dan ulang keperawatan rawat inap
didokumentasikan pada asesmen awal keperawatan rawat
inap,lembar asuhan keperawatan dan lembar terintegrasi
dengan menggunakan ball-point tinta biru.
d. Perawat mendokumentasikan asesmen ulang setiap harinya.
Semua instruksi dokter dan perubahan yang signifikan pada
pasien didokumentasikan pada lembar terintegrasi dan asuhan
keperawatan dibubuhi nama dan tandatangan/paraf perawat
pemeriksa.
21. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam
kerangka waktu 15 – 30 menit. Apabila jumlah pasien yang
berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen awal
 disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi
kegawatdaruratan pasien.
22. Asesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka
waktu 15 – 30 menit. Apabila jumlah pasien yang datang ke IGD
dalam jumlah banyak pada saat bersamaan, maka asesmen awal
disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
23. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan segera
setelah pasien masuk perawatan dalam kerangka waktu 10 – 15
menit.
24. Asesmen awal keperawatan rawat jalan (pengisian form asesmen
keperawatan)
a. Untuk pasien baru :Dilakukan asesmen kembali saat
pasien kontrol pertama kali dan yang sudah 1 tahun tidak
berobat. Untuk kontrol berikutnya, asesmen keperawatan
hanya menilai keluhan pasien, tanda – tanda vital, tinggi
badan dan berat badan. Hasil asesmen didokumentasikan
dilembar catatan terintegrasi dengan menggunakan ballpoint
tinta biru.
b.Untuk pasien lama / kronis : Asesmen dilakukan setiap 30
hari saat pasien kontrol berikutnya bila mempunyai
keluhan/diagnosa yang berbeda dari sebelumnya.
c. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu klinik,
maka tiap – tiap perawat klinik melakukan asesmen awal
dibagiannya masing – masing.
25. Asesmen Awal medis rawat jalan (pengisian form asesmen awal
medis sesuai spesialistik)
a. Untuk pasien baru / yang pertama kali kontrol.
b. Untuk kontrol berikutnya, asesmen medis untuk menilai
keluhan utama, pemeriksaan fisik didokumentasikan di lembar
catatan terintegrasi dalam bentuk penulisan SOAP dengan
menggunakan ballpoint tinta hitam
26. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu klinik, maka
tiap – tiap klinik melakukan asesmen awal medis dibagiannya
masing – masing.
27. Asesmen ulang medis rawat jalan untuk penyakit kronis
(hipertensi, jantung, diabetes mellitus, epilepsi, demensia,
schizophrenia, PPOK, SLE, asma, sirosis hepatitis dan stroke)
asesmen ulang dilakukan setiap bulan sekali. Untuk pasien
pulang perawatan, asesmen ulang dilakukan 3 s/d 7 hari setelah
pulang dari rumah sakit.
28. Untuk penyakit diluar penyakit kronis asesmen ulang dilakukan
dalam interval waktu sesuai dengan standar pelayanan masing –
masing profesi.
29. Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan setiap hari
oleh perawat dan diulang kembali setiap shift pergantian jaga
perawat. Hasil asesmen didokumentasikan dilembar integrasi,
apabila ada hal-hal khusus misalnya perburukan, harus
dilakukan asesmen segera dan dilaporkan kepada dokter
ruangan untuk tindakan lebih lanjut.
30. Untuk mengetahui kemampuan pasien dalam melakukan
aktifitasnya, pada saat asesmen perawat menggunakan Form
pengisian Barthel Index.
31. Asesmen risiko jatuh diulang bila :
a. Pasien jatuh
b. Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh
(termasuk pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan
lain.
32. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap
kunjungan pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan
seterusnya tidak perlu diulang. ( bila dalam sehari pasien
mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik ).
33. Skrining nyeri pasien rawat inap minimal diulang setiap 24 jam
sekali, dan dapat diulang lagi jika :
 pasien menjalani tindakan pembedahan atau invasif lainnya.
 15 menit setelah intervensi obat injeksi
 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
 Setiap 3 jam bila skor 4 -6
 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
 Dihentikan bila skor nyeri 0
34. Staf berkualifikasi memadai mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
lebih lanjut
35. Bila ditemukan pasien yang memerlukan konsultasi gizi, maka
pasien tersebut akan dikonsulkan ke Tim Terapi Gizi, yang
didalamnya terdiri dari para ahli gizi RSUD Linggajati Kuningan.
Dalam hal ini dikarenakan Rumah Sakit belum memiliki dokter
spesialis gizi klinik.
36. Perawat memberikan pelayanan lain baik kepada pasien ataupun
kepada keluarganya, diantaranya kebutuhan edukasi tentang:
 a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran, pendengaran,
penglihatan, kognitif, fisik, budaya, agama, emosi, bahasa
(butuh penerjemah atau tidak)

b. Menjelaskan diagnosis dan manajemen penyakit

c. Obat – obatan
d. Diet nutrisi
e. Tindakan keperawatan
f. Rehabilitasi manajemen nyeri.
37. Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan indikasi
dilakukannya tindakan dan kemungkinan timbulnya efek
samping (misalnya, pemasangan infus, NGT, penyuntikan,
pemberian obat dan tindakan lainnya).

Ditetapkan di : Kuningan

Pada tanggal :

Direktur Rumah Sakit

dr. H. Zaenal Arifin M.H.Kes

NIP. 19631224 198911 1 001