LAPORAN KETUA TIM

Nama Perawat : Diana Septiani

Ruangan : Teluk Jambe
Tanggal : 22 Mei 2018
Jumlah Pasien : Tn. R dengan diagnosa peritonitis, CKD on HD, HT gr II
Tn. R dengan diagnosa post debridement, repair arteri, repair
muscle
Ny. S dengan diagnosa batu ureter

Waktu Kegiatan
07.00 Datang ke ruangan
07.30 Mengikuti operan
07.45 P:
Mengumpulkan data kesehatan klien
Tn. R (62) dengan diagnosa peritonitis, CKD on HD, HT gr II.
Riwayat post HD semalam. Saat ini klien mengeluh sesak, lemas
dan nyeri abdomen. P : nyeri bertambah saat bergerak dan
berkurang dengan obat. Q : nyeri seperti tertusuk – tusuk. R : nyeri
di seluruh area perut. S : nyeri skala 7. T : nyeri terasa tetap. TD :
o
140/100, RR 21x/menit, N 107x/menit, S 36,8 C. Nilai
laboratorium post HD pertama Ur 140,7 mg/dl dan Cr 5,52 mg/dl.
Tn. R (26) dengan diagnosa post debridement, repair arteri, repair
muscle. Riwayat kecelakaan lalu lintas. 2 hari yang lalu klien
mengalami kecelakaan, tangan mengenai kaca nako yang
menyebabkan luka robekan di tangan dan lecet di kaki. Klien
sudah mendapatkan transfusi 3x300 cc. Hb sebelumnya 7,9 gr/dl
dan sekarang 9,2 gr/dl. Saat ini klien mengeluh nyeri didaerah luka
op. P : nyeri bertambah saat banyak gerak dan berkurang dengan
istirahat. Q : nyeri seperti tersayat – sayat. R : nyeri dibagian
tangan kanan. S : nyeri skala 44. T : nyeri hilang timbul. TD
110/80 mmHg, N 72x/menit, RR 20x/menit, S 36,5 o C.
Ny. S (38) dengan diagnosa batu ureter. Riwayat batu ginjal 3
bulan yang lalu. 4 hari sebelum MRS klien mengeluh nyeri di
daerah perut menjalar ke pinggang tidak kunjung sembuh. Klien
mengatakan banyak minum, banyak duduk dan suka minum
minuman kemasan. Saat ini klien mengeluh mual, tidak terasa
nyeri. TD 120/80 mmHg, N 80x/menit, RR 20/menit, S 36,6 o C.
Melaksanakan serah terima tugas
Melaksanakan pembagian tugas
Menyusun diagnosa asuhan keperawatan
Menyusun rencana asuhan keperawatan
Menyiapkan keperluan untuk melaksanakan asuhan keperawatan
Melakukan ronde keperawatan
O:
Membagi tugas sesuai tingkat ketergantungan pasien
Mendelegasikan proses asuhan keperawatan pada anggota tim
Membuat rincian tugas anggota tim dalam keperawatan
Tn. R (62) rencana tindakan :
Ajarkan teknik relaksasi napas dalam, kolaborasi pemberian terapi
Ceftriaxone 2x1 gr, Omeprazole 2x40 mg, Keterolac 3x30 mg,
rencana operasi besok, NGT alirkan
Tn. R (26) rencana tindakan :
Ajarkan teknik relaksasi napas dalam, lakukan perawatan luka,
kolaborasi pemberian Adona 3x1, Vit K 3x30 mg, Kalnex 3x500
mg, Ceftrixone 2x1 gr, Keterolac 3x30 mg, Gentamicin 2x1, Vit K
3x30 mg, Kalnex 3x500 mg, rencana transfusi PRC 300 cc.
Ny. S (38) rencana tindakan :
Ajarkan teknik relaksasi napas dalam, rencana operasi pukul 11.00
WIB
Mengatur istirahat anggota tim
S:
Mengecek kehadiran perawat pelaksana
A:
Mengikuti visit dokter
Mengikuti ronde keperawatan
Melakukan supervisi tindakan ke anggota tim
Memberikan informasi yang berhubungan dengan asuhan
keperawatan
Memberikan pengarahan kepada anggota tim
Memberikan motivasi kepada anggota tim
C:
Mengevaluasi asuhan keperawatan
Melakukan kolaborasi dengan perawat ruangan
Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
 LAPORAN KETUA TIM

Nama Perawat : Diana Septiani

Ruangan : Teluk Jambe
Tanggal : 23 Mei 2018
Jumlah Pasien : Tn. T dengan diagnosa sepsis, selulitis femur, DM
Tn. R dengan diagnosa post debridement, repair arteri, repair
muscle
Ny. S dengan diagnosa post ureterorenoscopy litotripsi + insersi
dengan stent

Waktu Kegiatan
07.00 Datang ke ruangan
07.30 Mengikuti operan
07.45 P:
Mengumpulkan data kesehatan klien
Tn. T (42) dengan diagnosa sepsis, selulitis femur, DM. Tidak ada
riwayat keturunan DM, 3 hari sebelum MRS kaki klien terdapat
bintik – bintik yang berisi air kemudian pecah menjadi luka dan
menyebar di sebagian besar kaki kiri, terdapat pus pada luka dan
terasa sangat nyeri. Saat ini klien mengeluh nyeri. P : nyeri
bertambah saat gerak atau saat di pegang dan berkurang saat diberi
obat. Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk. R : nyeri dikaki sebelah
paha kiri. S : nyeri skala 7. T : nyeri dirasakan setiap waktu. Sulit
tidur malam karena nyeri lebih terasa saat malam hari. TD 130/100
mmHg, N 88x/menit, RR 21x/menit, S 36,5o C. GDS : 129 g/dl.
Leukosit 28,25 x 103 mm3
Tn. R (26) dengan diagnosa post debridement, repair arteri, repair
muscle. Riwayat kecelakaan lalu lintas. 3 hari yang lalu klien
mengalami kecelakaan, tangan mengenai kaca nako yang
menyebabkan luka robekan di tangan dan lecet di kaki. Saat ini
klien mengeluh nyeri didaerah luka op. P : nyeri bertambah saat
banyak gerak dan berkurang dengan istirahat. Q : nyeri seperti
tersayat – sayat. R : nyeri dibagian tangan kanan. S : nyeri skala 3.
T : nyeri hilang timbul. TD 120/80 mmHg, N 80x/menit, RR
20x/menit, S 36,5 o C. Hb 10,5 gr/dl
Ny. S (38) dengan diagnosa post ureterorenoscopy litotripsi +
insersi dengan stent. Riwayat batu ginjal. 5 hari sebelum MRS
klien mengeluh nyeri di daerah perut menjalar ke pinggang. Klien
mengatakan banyak minum, banyak duduk dan suka minum
minuman kemasan. Saat ini klien mengeluh tidak nyaman dengan
pemasangan selang kateter dan nyeri sudah tidak terasa. TD
o
130/70 mmHg, N 67x/menit, RR 18/menit, S 36,8 C. Hb 11,9
gr/dl
Melaksanakan serah terima tugas
Melaksanakan pembagian tugas
Menyusun diagnosa asuhan keperawatan
Menyusun rencana asuhan keperawatan
Menyiapkan keperluan untuk melaksanakan asuhan keperawatan
Melakukan ronde keperawatan
O:
Membagi tugas sesuai tingkat ketergantungan pasien
Mendelegasikan proses asuhan keperawatan pada anggota tim
Membuat rincian tugas anggota tim dalam keperawatan
Tn. T (42) rencana tindakan :
Ajarkan teknik relaksasi napas dalam, lakukan perawatan luka
kompres NaCl + Gentamicin, observasi luka, ajarkan hand hygiene
6 langkah, kolaborasi pemberian terapi Ceftriaxone 3x1 gr,
Metronidazole 3x500 mg, Keterolac 3x30 mg.
Tn. R (26) rencana tindakan :
Ajarkan teknik relaksasi napas dalam, lakukan perawatan luka dan
foto luka untuk konsultasi dengan dokter, kolaborasi pemberian
Vit K 3x30 mg, Kalnex 3x500 mg, rencana pulang.
Ny. S (38) rencana tindakan :
Ajarkan teknik relaksasi napas dalam, kolaborasi pemberian Vit K
3x30 mg, Kalnex 3x500 mg, lakukan RPG (radio terograde
pyelography)
Mengatur istirahat anggota tim
S:
Mengecek kehadiran perawat pelaksana
A:
Mengikuti visit dokter
Mengikuti ronde keperawatan
Melakukan supervisi tindakan ke anggota tim
Memberikan informasi yang berhubungan dengan asuhan
keperawatan
Memberikan pengarahan kepada anggota tim
Memberikan motivasi kepada anggota tim
C:
Mengevaluasi asuhan keperawatan
Melakukan kolaborasi dengan perawat ruangan
Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
 LAPORAN KETUA TIM

Nama Perawat : Diana Septiani

Ruangan : Teluk Jambe
Tanggal : 07 Juni 2018
Jumlah Pasien : Tn. R dengan diagnosa post debridement
Tn. S dengan diagnosa post hernioraphy

Waktu Kegiatan
07.00 Datang ke ruangan
07.30 Mengikuti operan
07.45 P:
Mengumpulkan data kesehatan klien
Tn. R (40) dengan diagnosa post debridement. Riwayat keturunan
DM (ibu), 2 minggu sebelum MRS kaki klien mengalami bengkak
setelah adanya luka goresan yang tidak disadari oleh klien,
terdapat pus pada luka dan terasa sangat nyeri. Saat ini klien
mengeluh nyeri daerah luka op. P : nyeri bertambah saat gerak dan
berkurang saat diberi obat. Q : nyeri seperti perih dan panas. R :
nyeri dikaki sebelah kanan. S : nyeri skala 8. T : nyeri ± 30 menit.
Sulit tidur karena nyeri lebih terasa saat malam hari. TD 110/80
mmHg, N 85x/menit, RR 20x/menit, S 36,7o C. GDS : 100 g/dl.
Tn. S (57) dengan diagnosa post hernioraphy. Riwayat bekerja
berat (buruh tani). Saat ini klien mengeluh mual dan perih didaerah
luka op. P : nyeri bertambah saat banyak gerak dan berkurang
dengan istirahat. Q : nyeri seperti perih. R : nyeri dibagian
skrotum. S : nyeri skala 4. T : nyeri hilang timbul. TD 120/80
mmHg, N 80x/menit, RR 20x/menit, S 36,5 o C.
Melaksanakan serah terima tugas
Melaksanakan pembagian tugas
Menyusun diagnosa asuhan keperawatan
Menyusun rencana asuhan keperawatan
Menyiapkan keperluan untuk melaksanakan asuhan keperawatan
Melakukan ronde keperawatan
O:
Membagi tugas sesuai tingkat ketergantungan pasien
Mendelegasikan proses asuhan keperawatan pada anggota tim
Membuat rincian tugas anggota tim dalam keperawatan
Tn. R (40) rencana tindakan :
Ajarkan teknik relaksasi napas dalam, lakukan perawatan luka,
ajarkan hand hygiene 6 langkah, kolaborasi pemberian terapi
Ceftriaxone 2x1 gr, Ranitidin 2x25 mg, Omeprazole 2x 40 mg
Tn. S (57) rencana tindakan :
Ajarkan teknik relaksasi napas dalam, kolaborasi pemberian
Ceftriazone 2x1 gr dan Ketorolac 3x30 mg
Mengatur istirahat anggota tim
S:
Mengecek kehadiran perawat pelaksana
A:
Mengikuti visit dokter
Mengikuti ronde keperawatan
Melakukan supervisi tindakan ke anggota tim
Memberikan informasi yang berhubungan dengan asuhan
keperawatan
Memberikan pengarahan kepada anggota tim
Memberikan motivasi kepada anggota tim
C:
Mengevaluasi asuhan keperawatan
Melakukan kolaborasi dengan perawat ruangan
Melakukan pelaporan dan pendokumentasian