<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?

>
<!DOCTYPE article PUBLIC "-//OASIS//DTD DocBook XML V4.1.2//EN" "http://www.oasis-
open.org/docbook/xml/4.1.2/docbookx.dtd">
<article lang="">
<para>BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA</para>
<para>FAKULTAS KEDOKTERAN</para>
<para>UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA</para>
<para>MAKASSAR</para>
<para>2018 Khusus Kepaniteraan Klinik</para>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para>STATUS PASIEN</para>
<para/>
<para>Nama Dokter Muda :…………………………………………….</para>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para>Nama Pasien :…………………………………………………</para>
<para/>
<para>No RM : </para>
<para>Masuk RS : </para>
<para> </para>
<para>Nama : </para>
<para>Jenis kelamin : , Tempat/Tgl Lahir : </para>
<para>Status Perkawinan : , Agama : </para>
<para>Warga Negara : , Suku Bangsa : </para>
<para>Pekerjaan / Sekolah : </para>
<para>Alamat / No. Telepon : </para>
<para>Nama, Alamat &amp; No Telp Keluarga terdekat : </para>
<para>Dikirim Oleh : (dokter/Instansi lain)</para>
<para>Dokter Pemeriksa : </para>
<para> </para>
<para>Diagnosa Sementara : </para>
<para>Gejala- Gejala Utama : </para>
<para> </para>
<para/>
<para>LAPORAN PSIKIATRIK :</para>
<orderedlist>
<listitem>
 <para>RIWAYAT PENYAKIT </para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Keluhan Utama atau Alasan MRSJ / Terapi :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Riwayat ganguan sekarang :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Keluhan dan gejala</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para>
<anchor id="_GoBack"/>
</para>
<para/>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Hendaya / disfungsi</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Hendaya dalam bidang sosial :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Hendaya dalam aspek pekerjaan :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Hendaya dalam penggunaan waktu senggang :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Faktor stressor psikososial :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya</para>
 </listitem>
</orderedlist>
<sect1 id="TextSection">
<orderedlist>
<listitem>
<para>Infeksi</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Trauma</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Kejang</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Alkohol</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Merokok</para>
</listitem>
<listitem>
<para>NAPZA</para>
</listitem>
</orderedlist>
</sect1>
<para/>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Riwayat gangguan sebelumnya :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Riwayat kehidupan pribadi :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Riwayat kehidupan keluarga :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<orderedlist>
 <listitem>
<para>Situasi sekarang :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<para/>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>STATUS MENTAL </para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Deskripsi Umum :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Penampilan :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Kesadaran :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Perilaku dan aktivitas psikomotor :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Pembicaraan :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Sikap terhadap pemeriksa :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Keadaan Afektif (Mood), Perasaan dan Empati :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Mood :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Afek :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Empati :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Fungsi Intelektual (Kognitif) :</para>
 </listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Daya konsentrasi :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Orientasi :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Orientasi waktu :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Orientasi tempat :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Orientasi orang :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Daya Ingat :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Pikiran abstrak :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Bakat kreatif :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Kemampuan menolong diri sendiri :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Gangguan Persepsi :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Halusinasi :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Ilusi :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Depersonalisasi :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Derealisasi :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
 <para>Proses Berfikir :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Arus pikiran :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Produktivitas :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Kontinuitas :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Hendaya Berbahasa :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Isi Pikiran :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Preokupasi :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Gangguan isi pikiran :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Pengendalian Impuls :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Daya Nilai :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Norma Sosial :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Uji Daya Nilai :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Penilaian Realitas :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Tilikan (Insight) :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Taraf dapat dipercaya :</para>
</listitem>
</orderedlist>
 <para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para>Pemeriksaan Fisik :</para>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Status Internus : T =…….mmHg, N =……x/I, S = ……oC, P = ……x/i</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada
pemeriksaan fisik, pem.lab dan penunjang lainnya :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (Tuliskan hanya yang ada gangguan secara
singkat)</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI PPDGJ-III)</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Aksis I :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Aksis II :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Aksis III :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Aksis IV :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Aksis V :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>DAFTAR PROBLEM</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Organobiologik :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Psikologik :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Sosiologi :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>PROGNOSIS</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>Ad Vitam :</para>
</listitem>
<listitem>
<para>Ad Functionam :</para>
</listitem>
<listitem>
 <para>Ad Sanationam :</para>
</listitem>
</orderedlist>
<orderedlist>
<listitem>
<para>PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>RENCANA TERAPI</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<para/>
<orderedlist>
<listitem>
<para>FOLLOW UP</para>
</listitem>
</orderedlist>
<para/>
<para/>
<para/>
</article>