BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sesuai dengan Peraturan menteri kesehatan No. 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip
penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : Paradigma Sehat, Pertanggung
Jawaban Wilayah, Kemandirian Masyarakat, Pemerataan, Pemanfaatan Teknologi Tepat
Guna, Keterpaduan dan Kesinambungan program dengan tujuan tercapaianya Kecamatan
Sehat di wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan Pelayanan
kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu, Puskesmas
mengutamakan upaya Promotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan
baik untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama
lintas program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan baik rekam medik dan kegiatan,
melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan dan
senantiasa meningkatkan kompetensi petugas. Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana
pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional terkait.
Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang dalam manual mutu
puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskesmas yang bermutu sesuai
dengan harapan.Manual ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas
Tigarunggu. Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini
merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas. Sistem Manajemen
Mutu ini mulai berlaku tanggal 08 Januari 2018. Penyusunan Manual Mutu ini digunakan
sebagai panduan dalam proses pelaksanaan akreditasi di Puskesmas Tigarunggu. Manual ini
juga sebagai basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program di Puskesmas Tigarunggu.

PROFIL PUSKESMAS

 Gambaran umum
Nama Puskesmas : PUSKESMAS TIGARUNGGU
Alamat : JL. Raya Seribudolok, Kelurahan Tigarunggu
Kecamatan Purba, Kab. Simalungun
Produk : Segala macam jenis pelayanan jasa dibidang kesehatan dengan
kegiatan pokok meliputi promotif, prefentif, kuratif dan rehabilitatif
melalui UKM dan UKP.

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 1. Kondisi Wilayah

Geografis
Luas Wilayah kerja Puskesmas Tigarunggu adalah 172 Km²

 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Kecamatan Raya

 Sebelah Tenggara : Berbatasan dengan Kecamatan Tigarunggu
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Kecamatan Haranggaol
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Kecamatan Silimakuta

Secara administratif Kecamatan Purba terdiri dari 14 Nagori (Desa) yaitu :

Jumla
No No Jumlah
Nagori/Kelurahan h Nagori/Kelurahan
. . Dusun
Dusun
1. Tigarunggu 5 8. Purba Sipinggan 3
2. Nagori Tongah 4 9. Bunga Sappang 4
3. Urung Pane 5 10. Urung Purba 2
4. Purba Tongah 3 11. Bandar Sauhur 3
5. Purba Dolok 5 12. Saribu Jandi 4
6. Pematang Purba 4 13. Hinalang 3
7. Huta Raja 2 14. Tano Tinggir 2

Peta Wilayah Kerja Puskesmas Tigarunggu

Data Demografi
Jumlah Penduduk Kecamatan Purba sejumlah : 24.626 Jiwa (Dalam Angka Januari s/d
Desember 2017)
Jumlah KK : 5.890KK
Laki-laki : 11.948 Jiwa
Perempuan : 12.742Jiwa

Di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Tigarunggu Tahun 2018

No. Nagori/Kelurahan Jumlah Jarak Terjauh Ke Kondisi Keterjangkauan

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 Dusun Puskesmas Roda 2 Roda 4
1. Tigarunggu 7 3 km √ √
2. Nagori Tongah 4 9 km √ √
3. Urung Pane 3 10 km √ √
4. Purba Tongah 3 5 km √ √
5. Purba Dolok 5 12 km √ √
6. Pematang Purba 5 15 km √ √
7. Huta Raja 4 18 km √ √
8. Purba Sipinggan 4 14 km √ √
9. Bunga Sampang 4 11 km √ √
10. Urung Purba 4 14 km √ √
11. Bandar Sauhur 4 21 km √ √
12. Saribu Jandi 2 25 km √ √
13. Hinalang 4 15 km √ √
14. Tano Tinggir 4 13 km √ √

Gambaran Khusus

Puskesmas Tigarunggu yang merupakan Unit Pelaksana Teknis dari Dinas Kesehatan
Kab, tepatnya di Tigarunggu, Kelurahan Tigarunggu, Kecamatan Purba, Kabupaten
Simalungun. Dalam upaya memperluas jangkauan pelayanan kepada masyarakat, Puskesmas
Tigarunggu dibantu sub-sub pelayanan yang tersebar antara lain 6 poskesdes dan 7 pustu.
1. Keadaan Sarana Prasarana
Puskesmas Tigarunggu memiliki fasilitas fisik berupa bangunan permanen.

GEDUNG I GEDUNG

GEDUNG Perumahan staf

Ruang Pendaftarandan Rekam Medik Ruangan Farmasi

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
Gudang Farmasi Ruang Tindakan

Ruangan Imunisasi Ruangan Persalinan dan Ruangan

KIA/KB

Ruangan Gizi Ruangan Tb Paru

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
Ruangan Kapus Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

Ruang PROMKES dan KesLing Ruangan Administrasi Kantor

Pelayanan Rujukan Ruangan JKN/KIS

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 Puskesmas Tigarunggu memiliki jaringan layanan 7 Puskesmas Pembantu, 6 Pos
kesehatan Desa, 39 posyandu dengan jenis pelayanan berupa promotif, prefentif dan kuratif.

2. Sarana Peralatan Medis Dan Non Medis

Tabel 2 Sarana Peralatan Medis dan Non Medis

Kondisi
No. Jenis Alat Jumlah Tidak
Berfungsi
Berfungsi
I. KIA SET
Kantong Persalinan 1 Baik
Kom Besar 2 Baik
Nierbekken 1 Baik
Partus Set 1 Baik
IUD Set 1 Baik
Tempat Tidur Bayi 1 Baik
Tensi Air Raksa 1 Baik
Standar Infus 1 Baik
Lemari 1 Baik
Meja 1 Baik
Pita Ukur 1 Baik
Stetocope 1 Baik
Timbangan Bayi 1 Baik
Timbangan Dewasa 1 Baik
BED Gynecolog 1 Baik
Torniquet 1 Baik
Troli 1 Baik
Dompler 1 Baik
Metal Kateter 1 Baik
Arteri Klem Kecil 1 Baik
Tempat Kasa 1 Baik
Cocor Bebek 2 Baik

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 ½ Sim 1 Baik
Lampu Sorot 1 Baik
II. LABORATORIUM SET
Cek KGD 1 Baik
Test Kehamilan 20 Baik
III. POLIKLINIK SET
Tensi Meter 1 Baik
Sterillisator 1 Baik
Com Besar 1 Baik
Com Kecil 2 Baik
Jarum Jahit ½ Lingkaran 5 Baik
Tromel 2 Baik
Bak Instrumen 2 Baik
Korentang 1 Baik
Koher 1 Baik
Troli 1 Baik
Thermometer Air Raksa 1 Baik
Manual Resuscitator 1 Baik
Perkusi Hamer 4 Baik
Klem Arteri Lurus dengan gigi 1 x 2 1 Baik
Klem Pemegang Jarum 1 Baik
Mata Periksa 2 Baik
Pinset Anatomis 1 Baik
Pinset Chilurgish 2 Baik
Standar Infus 1 Baik
Meja 1 Baik
Lemari Kaca 1 Baik
Stetoscop 1 Baik
Tongspatel 4 Baik
Tromol Kasa 1 Baik
Tabung Oksigen 1 Baik
Waskom Cuci 1 Baik
Senter Kepala 1
Suction Dewasa 1 Baik

3. Sarana Transportasi
Sarana transportasi yang dimiliki Puskesmas Tigarunggu terdiri dari 1 unit kendaraan roda
empat dan 3 roda dua.

4. Keadaan Sumber Daya

Sumber daya manusia di Puskesmas Tigarunggu

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 N0. Pendidikan Jumlah (Orang)
1. Dokter Umum 2
2. Dokter Gigi 1
3. Ilmu Kesehatan Masyarakat 1
4. DIV Kebidanan 2
5. DIII Kebidanan 35
6. D I Kebidanan 4
7. S1 Keperawatan 1
6. DIII Keperawatan 10
8. SPK 2
9. DIII Keperawatan Gigi 1
10. DI Gizi 2
12. DIII Farmasi -
13. DIII Kesling 1
14. LCPK 1
Jumlah 63 Orang

Data Pegawai Dan Pangkat Terakhir

Terlampir ..................

Visi
“Menjadikan Puskesmas Tigarunggu sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan yang
Berkualitas Menuju Kecamatan Sehat”
Misi
1. Memberikan pelayanan sepenuh hati dan bermutu dengan sumber daya yang
dimiliki.
2. Menjadikan Puskesmas Tigarunggu sebagai pusat informasi kesehatan bagi
masyarakat.
3. Menciptakan suasana kerja yang kondusif, membina rasa kebersamaan dan
meningkatkan kinerja seluruh staf Puskesmas Tigarunggu.
MOTTO
Melayani Dengan Sepenuh Hati

NILAI ORGANISASI : SAUHUR

 S : Santun dalam Berbahasa
 A : Akurat dalam Bertindak
 U : Utamakan Pasien
 H : Harmonis
 U :Unggul dalam Pelayanan
 R : Ramah

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
Struktur Organisasi
Tugas pokok Puskesmas Tigarunggu adalah sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas yang
mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembanguanan
kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diatas, Puskesmas menyelenggarakan fungsi
:
1) Penyelenggaraan UKM tingkat pertama diwilayah kerjanya.
2) Penyelenggaraan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya. Dalam menyelenggarakan
fungsi penyelenggara UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang
untuk :
 Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat dan
analisa kebutuhan pelayanan yang diperlukan;
 Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
 Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan masyarakat dalam
bidang kesehatan;
 Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaiakan masalah
kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan
sektor lain terkait;
 Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya kesehatan
berbasis masyarakat;
 Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia puskesmas;
 Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
 Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses, mutu, dan
cakupan pelayanan kesehatan;
 Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat termasuk dukungan
terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan penyakit.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat pertama di wilayah
kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu;
2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya promotif dan
preventif;
3) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kesehatan
perorangan.
4) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan dan
keselamatan pasien, petugas, dan pengunjung;
5) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan kerjasama
inter dan antar profesi
6) Melaksanakan rekam medis;

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 7) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses
pelayanan kesehatan;
8) Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
9) Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama di wilayah kerjanya;
10) Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan

1) Struktur Organisasi Puskesmas

Bagan 1 Struktur Organisasi Puskesmas Tigarunggu

2) Struktur Organisasi Unit Kerja

Bagan 2 Struktur Organisasi Sub bag TU

KEPALA PUSKESMAS
dr. Anita R Simarmata

KaSubBag TU
Hempi Wanty Saragih

ual Mutu Puskesmas M

oswaren
5
Kepegawaian Keuangan SIMPUS
Polantika Wati Purba Roselli H Haloho Melva D Silalahi

Bagan 3. Struktur Organisasi PROMKES

KEPALA PUSKESMAS
dr. AnitaMANUAL
R Simarmata
MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 Penanggung Jawab
Sarintan Purba

Bidan Desa

Bagan 4 Struktur Organisasi KESLING

KEPALA PUSKESMAS
dr. Anita R Smarmata

Penanggung Jawab
Mariani Sitanggang

PUSTU PUSTU PUSTU PUSTU PUSTU PUSTU PUSTU

Bagan 5 Struktur Organisasi KIA/KB

KEPALA PUSKESMAS
dr. Anita R Simarmata

Penanggung Jawab
Junita Purba

Sekretaris
Melva Delona Silalahi

PUSTU PUSTU PUSTU PUSTU PUSTU PUSTU PUSTU

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 Bagan 6. Struktur Organisasi Gizi Masyarakat

KEPALA PUSKESMAS
dr. Anita R Simarmata

Penanggung Jawab
Rosmaelpi Tanjung

Sekretaris
Helly R.Sipayung

PUSTU PUSTU PUSTU PUSTU PUST PUST PUST

Bagan 7. Struktur Organisasi Upaya Pengembangan

KEPALA PUSKESMAS
dr. Anita R Simarmata

Penanggung Jawab
Junita Purba

Yankes Gigi Yankes Jiwa Yankes Olahraga/Kerja Yankes Lansia /Batra

Drg. Andryani Berliana Sijabat Berliana Sijabat Rosliana Damanik

Bagan 9 Struktur Organisasi Upaya Kes. Perorangan

KEPALA PUSKESMAS
dr. Anita R.Simarmata

Penanggung Jawab
dr. Irene Theresia Sembirirng

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
Pemeriksaan Umum Kesehatan dan KIA/KB Persalinan
Ernida T. Manik Mulut Junita Purba Melva Delona Silalahi
Masrita Saragih

Ruangan Tindakan Gizi Lab. Sederhana Farmasi

Perni Asrita Saragih Rosmaelpi Tanjung Novita L.Tobing Sri Rantawani saragih
Eva Novita haloho Novaria Saragih

KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan Puskesmas Tigarunggu bertekad/berjanji menjalankan sistem
manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang
diharapkan, baik program maupun pelayanan Puskesmas.

PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)

Puskesmas memiliki kegiatan bisnis utama yaitu:

a. Pelayanan klinis atau UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) :
 Dalam Gedung
- Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
- Ruangan Administrasi Kantor
- Pelayanan Rujukan
- Ruangan Tindakan
- Ruangan persalinan
- Ruangan pemeriksaan Umum
- Ruangan KIA
- Ruangan KB
- Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
- Ruangan Promosi Kesehatan
- Ruangan Kesehatan Lingkungan
- Ruangan Gizi
- Ruangan Imunisasi
- Ruangan TB.PARU
- Laboratorium Sederhana
- Ruangan Farmasi
- Prolanis
 Luar Gedung
- Posyandu Balita
- Lansia
- Posbindu PTM
b. Upaya kesehatan masyarakat (UKM)
o Upaya Promosi Kesehatan

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 o Upaya Kesehatan Lingkunan
o Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P)
o Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
o Upaya Gizi

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu di puskesmas Tigarunggu, lingkup
pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar persyaratan akreditasi puskesmas yang
meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri atas :
1. Pelayanan Dalam Gedung
- Pelayanan Rujukan
- Ruangan Tindakan
- Ruangan persalinan
- Ruangan pemeriksaan Umum
- Ruangan KIA
- Ruangan KB
- Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
- Ruangan Promosi Kesehatan
- Ruangan Kesehatan Lingkungan
- Ruangan Gizi
- Ruangan Imunisasi
- Ruangan TB.PARU
- Laboratorium Sederhana
- Ruangan Farmasi
- Prolanis
2. Pelayanan Luar Gedung
 Upaya Promosi Kesehatan
 Upaya Kesehatan Lingkungan

P  Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P)

A  Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) H

S  Upaya Gizi A
R
I
KEBIJAKAN MUTU A
E
P
N ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A
/ N
P
P D
E O
K P
E N U
POLI UMUM M
E
L D LABORAT APOTIK
E
N
ORIUM T L
A A A
POLI GIGI S A
N F I
N
T
G G
A
G MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU
G
R
A A
A
N N 46
N
 DALAM GEDUNG

KIA GIZ P2P KESLING PROMKES

I

PENGOBATAN
KIA GIZ P2P KESLING PROMKES
I

MANAJEMEN SUMBER DAYA

SUPPLIER

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disususn sebagai acuan bagi Puskesmas Tigarunggu dalam membangun
system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
maupun Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :

1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :

1. Standar Akreditasi Puskesmas yang diterbitkan oleh Direktur Bina Upaya Kesehatan
Dasar Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun
2015.
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama
diterbitkan oleh oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI Tahun 2015.

E. ISTILAH DAN DEFINISI OPERASIONAL

No. Istilah Defenisi Operasional
1. Dokumen Catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam suatu kegiatan
2. Efektifitas Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan yang telah ditentukan.
Pencapaian tujuan secara tepat
3. Efisiensi Pemanfaatan sumber daya secara minim guna mencapai hasil yang
optimal.
4. Kebijakan mutu Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi/institusi seperti
yang dinyatakan secara resmi oleh puncak manajemen
5. Kepuasan Tingkat perasaan emosional yang menjadi perbandingan kinerja atau hasil
pelanggan yang dirasakan selama memakai prodak atau jasa dibandingkan dengan

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 segi harapannya.
6. Koreksi Pembetulan atau perbaikan
7. Pasien Orang atau individu yang mencari atau menerima perawatan medis
8. Pedoman mutu Dokumen yang merincikan system manajemen mutu sesuai standar.
9. Pelanggan Orang yang menggunakan atau memanfaatkan layanan puskesmas.
10. Perencanaan Perencanaan program manajemen untu penerapan system manajemen
mutu mutu.
11. Prasarana Barang/benda tidak bergerak yang dapat menunjang atau mendukung
pelaksanaan tugas dan fungi unit kerja.
12. Proses Serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang jelas yang dapat
ditempuh berulangkali untuk mencapai hasil yang diharapkan.
13. Rekaman Bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa suatu kegiatan sudah
dilakukan.
14. Sarana Barang/benda bergerak yang dapat dipakai sebagai alat dalam
pelaksanaan tugas atau fungsi unit kerja.
15. Sasaran mutu Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses.
16. Tindakan korektif Tindakan yang dilakukan setelah terjadi suatu kegiatan.
17. Tindakan Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya suatu kegiatan.
preventif
BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Tigarunggu Kabupaten Simalungun menetapkan, mendokumentasikan,
mengimplementasikan dan memelihara sistem manajemen mutu dan terus menerus
memperbaiki keefektifannya sebagai alat untuk menjamin bahwa proses yang berkaitan
dengan kesehatan dapat memenuhi persyaratan akreditasi sesuai Permenkes Nomor 75 tahun
2014 dan harapan masyarakat.
Seluruh penyelenggaraan kegiatan Puskesmas Tigarunggu dilakukan secara sistematis dan
efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan urutan proses yang diperlukan untuk
sistem manajemen mutu, dikendalikan, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan yang
diperlukan, sesuai prinsip PDCA/PDSA(Plan, Do, Cek/Study, Action).
Puskesmas Tigarunggu memastikan tersedianya sumberdayadan informasi yang
diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu, termasuk sumberdaya untuk
mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai dan juga senantiasa
memantau, mengukur, menganalisa kinerja proses dan mengimplementasikan tindakan yang
diperlukan untuk dikembangkan dalam mencapai peningkatan mutu pelayanan yang
berkesinambungan.
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan memperbaiki
secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas:
1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan
aplikasinya,
2. Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses pelayanan

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 3. Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik
operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.
4. Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya,
5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses–proses dan hasilnya.
6. Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan yang
direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7. Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,

Dokumen Terkait:
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi Akreditasi Puskesmas.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistim manajemen mutu yang disusun
meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan
b. Dokumen level 2 : Pedoman
c. Dokumen level 3 : Standar operasional
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur.
2. Dokumen meliputi :
a. Dokumen eksternal yang merupakan regulasi-regulasi atau kebijakan-kebijakan
yang terkait, maupun input atau masukan dari masyarakat yang berupa harapn-
harapan terhadap produk atau output penyelenggaraan puskesmas.
b. Dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat keputusan pimpinan,
pedoman kerja, kerangka acuan, SOP, instruksi kerja, rekaman, dokumen hasil
audit dan upaya perbaikan.
c. Semua dokumen ini harus terkendali.
3. Cara Pengendalian :
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK)
- Kesehatan : 440
b. Pengkodean dokumen
- Administrasi Manajemen dengan kode : A
 Bab I, (A)
 Bab II, (A)
 Bab III, (A)

Contoh : SPO : 440.05/001/A/PUSK-SPA/I/2016

Keterangan : A : Admen, e : SPO, 001 : No urut penomoran, I : bulan di
keluarkan SPO, 2016 : tahun mulai berlaku.

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 SK : 440.02/001/A/PUSK-SPA/II/2016
Keterangan :440 : Kode kesehatan, 02 : SK, 001 : No. Urut penomoran, A:
Kode admen, II/2016 : Bulan dan tahun mulai berlaku.

- Upaya Kesehatan Masyarakat kode : B

 Bab IV, (B)
 Bab V, (B)
 Bab VI, (B)
 Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan nama upayanya.
 Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya Promkes
dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi dan Upaya P2P.

Contoh :
SPO : 440.05/001/B/PUSK-SPA/I/2016
SK : 440.02/001/B/PUSK-SPA/II/2016

- Pelayanan Klinis kode : C

 Bab VII, (C)
 Bab VIII, (C)
 Bab IX, (C)

Contoh :
SPO : 440.05/001/C/PUSK-SPA/I/2016
SK : 440.02/001/C/PUSK-SPA/II/2016
- Standar Prosedur Operasional, disingkat SPO.
- Daftar tilik disingkat DT. Penomeran seperti SPO hanya mengganti SPO
menjadi DT
- Surat Keputusan disingkat SK.

C. PENGENDALIAN REKAMAN/ARSIP

a. Penyimpanan Dokumen / arsip.

1. Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dlima
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal dibuatnya.

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 2. Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan ke dalam rak
penyimpanan di loket pendaftaran. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani
di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal tiga tahun.
3. Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang asli disimpan di secretariat akreditasi
dibawah kendali administrasi manajemen, yang fotocopy dengan cap terkendali
didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
b. Sistem penomoran surat masuk/keluar Surat masuk dan keluar sesuai dengan daftar
relatif indeks klasifikasi kearsipan pemerintah daerah Kabupaten Simalungun.
c. Pengendalian rekam implementasi Semua rekam implementasi (dokumen hasil audit,
upaya perbaikan dll) yang merupakan rekaman ada dimasing-masing upaya.
d. Penataan Dokumen Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas dikelompokkan masing-masing bab/ kelompok pelayanan dan upaya
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah dalam bentuk tata
dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku, maka urutan dokumen
tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku. Dokumen
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Tigarunggu Kabupaten Simalungun berlaku bagi
semua personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan dengan
kesehatan. Semua personil bertanggungjawab untuk melaksanakan dan meninjau
dokumen yang terkait dengan tugasnya masing-masing.

Dokumen Terkait :
SPO Pengendalian dokumen

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN

Manajemen bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara konsisten dan
konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka
diwajibkan kepada semua Pejabat Struktural dan semua karyawan Puskesmas Tigarunggu
Kabupaten Simalungun untuk :
a. Memahami konsep sistem manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola pikir
dan pola kerja yang terfokus pada mutu;

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 b. Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu Puskesmas
Tigarunggu, sasaran mutu pelayanan klinis dan program upaya akan dicapai;
c. Menjalankan kegiatan Tugas Pokok dan Fungsi masing-masing sesuai dengan komitmen
manajemen mutu secara konsisten dengan cara mentaati pedoman manajemen mutu,
Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja yang ada, serta sesuai peraturan perundang undangan
yang berlaku;
d. Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah diupayakan dipenuhi;
e. Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran manajemen mutu secara
konsisten;
f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.

1. Komitmen Manajemen Puskesmas Tigarunggu :

a. Kepala Puskesmas
- Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja;
- Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala;
- Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu;
- Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait;
- Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh karyawan.
c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator Pelayanan Klinis.
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan terkait,
baik lintas progam maupun lintas sektoral.
d. Kebijakan
1. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan dan
peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan
terus menerus memperbaiki keefektifannya;
2. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh
karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan
lain;
3. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu kinerja
dipenuhi;
4. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan;
5. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya
manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat–obatan, dan infrastruktur.

Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
SPO Rapat Tinjauan Manajemen

B. FOKUS KEPADA SASARAN/PASIEN

a. Pimpinan dan karyawan khususnya koordinator dan penanggung jawab upaya terkait
dengan pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang pelanggan
Puskesmas Tigarunggu;
b. Sekretariat Puskesmas Tigarunggu untuk memungkinkan karyawan memahami profil
setiap pelanggan;
c. Pimpinan dan karyawan khususnya koordinator dan penanggung jawab upaya terkait
senantiasa menjaga hubungan baik dengan pelanggan dan memastikan seluruh
kebutuhan pelanggan terpenuhi.

Dokumen Terkait
Prosedur Kepuasan Pelanggan
Prosedur Penanganan Pengaduan

C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu Puskesmas Tigarunggu Kabupaten Simalungun adalah seluruh jajaran
Puskesmas Tigarunggu Kabupaten Simalungun berkomitmen untuk menjalankan sistem
manajemen mutu secara berkesinambungan kepada masyarakat Dolok Pardamean yang
maksimalsesuai peraturan dan perundangngan dan mencapai standar pelayanan minimal di
bidang Kesehatan dalam upaya meningkat -undangan yang berlaku. Kebijakan Mutu
digunakan sebagai kerangka kerja dalam menetapkan dan meninjau sasaran mutu Puskesmas
Tigarunggu yang dikomunikasikan dan diterapkan oleh semua unit kerja danditinjau
kesesuaian pencapaiannya secara berkala.
Kebijakan Mutu Puskesmas Tigarunggu Kabupaten Simalungun dilaksanakan dengan :
a) Menjalankan tugas berfokus pada pelanggan serta menjaga hubungan kerja yang baik
dengan mitra lintas program dan lintas sektoral;
b) Menerapkan kepemimpinan yang efektif dan dalam pengambilan keputusan berdasarkan
fakta;
c) Menjalankan tugas dengan mengedepankan pendekatan proses dan melibatkan personil;
d) Menerapkan sistem managemen mutu dalam menjalankan tugas menuju peningkatan
secara berkesinambungan.

Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/MUTU

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 Manajemen puskesmas menjamin bahwa Sasaran Mutu ditetapkan berdasarkan standar
kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan
dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Dalam mencapai Sasaran Mutu tersebut seluruh kegiatan Puskesmas
Tigarunggu dibuat dalam bentuk rencana kerja yang berupaRencana Kerja,
WaktuPelaksanaan, dan Anggarannya,yang ditetapkan secara tahunan yang bersifat dinamis
dan senantiasa dikembangkan untuk mempercepat pencapaian sasaran mutu. Rencana Kerja
tersebut dilaksanakan dengan Kerangka Acuan yang jelas, dimonitor, dianalisa dan dilakukan
tindakan penyesuaian yang diperlukan untuk menjamin bahwa kinerja proses sesuai dengan
Rencana yang telah ditetapkan.
Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program- program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKP maupun UKM
b. Upaya pencapaian enam (6) sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjutinsiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu.

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Kepala Puskesmas
1. Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau unit kerja.
2. Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagianuntuk mencapai
sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemenmutu dilaksanakanoleh masing-masing fungsi atau
unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator Pelayanan Klinis.
Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya sesuai
dengan kebijakan mutu Puskesmas,
1. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu Kinerja;
2. Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan;
3. Memantau pelaksanaan rencanaManajemen mutu diunit kerjanya.

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen
Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakanPuskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap fungsi
yang berhubungan dalam Puskesmas.
2. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
3. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada perubahan
pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya
aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.

Dokumen Terkait
Rencana Strategi
Rencana Usulan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan

6. Tanggung Jawab, Kewenangan

Tugas, tanggung jawab dan wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi, khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan
mutu dan kepuasan pelanggan.
a. Setiap Pejabat Struktural dan Karyawan dipastikan memahami tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
b. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh pejabat struktural secara
hirarki
c. Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan
disimpan oleh Sub Bagian kepegawaian
d. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
pekerjaan.
e. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada dalam struktur organisasi pada
masing-masing seksi
f. Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh kepala puskesmas dan bagian
kepegawaian

Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 1. Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan menyediakan
sumber daya yang diperlukan,
2. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke pelaksana
terkait di dalam Puskesmas,
3. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang
4. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
5. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses bisnis
Puskesmas mencapai tujuan organisasi,
6. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Ketua Tim Mutu.
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang ditetapkan.
c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator Pelayanan Klinis
1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
2. Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas sesuai
dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.

Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya
untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas, yang
memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1. Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu Puskesmas
ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
3. Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifkan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal komunikasi yang ditetapkan.

Dokumen Terkait
SK Ketua Tim Mutu Puskesmas,
Uraian tugas dan wewenang,
Struktur Organisasi

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
F. WAKIL MANAJEMEN MUTUPUSKESMAS/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
MUTU PUSKESMAS

Wakil manajemen ditunjuk oleh kepala puskesmas untuk mengkoordinir seluruh kegiatan
mutu di puskesmas.

a. Memastikan sistim manajemen mutu ditetapkan , di implementasikan dan dipelihara

b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
c. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan
d. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.

Tugas dan tanggung jawab ketua tim mutu :

a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
d. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
e. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Dinas
f. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
g. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
keseluruh karyawan.
i. Memberikan penghargaan kepada Kepala dan karyawan yang berprestasi dalam
kegiatan sistem manajemen mutu.
j. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
k. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

Dokumen Terkait
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Wakil Manajemen

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
a. Kepala Puskesmas Tigarunggu Kabupaten Simalungun mengupayakan agar komunikasi
dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar.
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai.
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
g. Komunikasi internal dilakukan dengan cara: minilokakarya yang dilaksanakan setiap
bulan, pertemuan,diskusi, email, sms, memo, telepon, laporan, pengumuman di dinding
dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.

Dokumen Terkait
Prosedur Komunikasi Internal

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 BAB IV
TUNJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM

Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka pengendalian
suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu.
a. Input tinjauan manajemen
1. Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6 bulan sekali.
2. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan.
3. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
4. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
o Hasil audit internal
o Umpan balik / keluhan pelanggan
o Kinerja proses/ hasil pelayanan
o Pembahasan kebijakan dan sasaran mutu
o Hasil tindakan perbaikan dan pencegahan
o Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
o Rencana perubahan/perbaikan Sistem manajemen Mutu
b. Review out put
1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan / kesimpulan mengenai
tindakan tindakan yang perlu diambil.
3. Tata cara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan
manajemen.

Dokumen Terkait
Prosedur Tinjauan Manajemen

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber Daya

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 Kepala Puskesmas berkewajiban menyedikan sumber daya yang dibutuhkan untuk
menyelenggarakan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi :
a. Kegiatan UKM essensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang membawahi
(Permenkes 75/2014) :
 Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk (UKS/UKGS/UKGMD)
 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
 Pelayanan KIA KB bersifat UKM
 Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian penyakit
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
c. Pelayanan Rujukan
d. Ruangan Tindakan
e. Ruangan persalinan
f. Ruangan pemeriksaan Umum
g. Ruangan KIA
h. Ruangan KB
i. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
j. Ruangan Promosi Kesehatan
k. Ruangan Kesehatan Lingkungan
l. Ruangan Gizi
m. Ruangan Imunisasi
n. Ruangan TB.PARU
o. Laboratorium Sederhana
p. Ruangan Farmasi
q. Prolanis
c. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Penunjang
 Apotik
 Laboratorium
d. Kegiatan Jejaring pelayanan Puskesmas
 Puskesmas Pembantu
 Bidan Desa/PKD
 Jajaring fasilitas playanan kesehatan di wilayah kerjanya
2. Pengelolaan Sumber Daya Manusia
a. Ruang Lingkup Pedoman ini menerangkan penyediaan sumber daya manusia,
proses rekrutmen, proses kredensial (kompetensi pekerjaan), pelatihan dan
peningkatan kompetensi yang kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen
Mutu di Puskesmas.
b. Penyediaan sumber daya manusia
 Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan Kabupaten
berdasarkan pola ketenagaan.
 Proses rekrutmen dilakukan oleh Badan Kepegawaian Daerah.

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
  Proses Kredensial untuk jenis kompetensi yang dibutuhkan oleh puskesmas
dilakukan oleh Dinas Kesehatan kemudian diverifikasi administrasinya oleh
Kepala Tata Usaha Puskesmas.
 Proses Pelatihan dan Peningkatan Kopetensi
 Pengajuan Pengusulan jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh puskesmas
 Mengirimkan peserta sesuai criteria yang disebutkan dalam undangan dari
pihak terkai

e. INFRASTRUKTUR

a. Belanja Modal
1. Merencanakan kebutuhan puskesmas baik fisik maupun alkes.
2. Mengusulkan RUK ke Dinas Kesehatan
3. Menyusun RPK.
4. Proses Pengadaan
5. Evaluasi Pengadaan.
b. Pemeliharaan
1. Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama 1 tahun
2. Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai jadwal
3. Monitoring fungsi alat medis dan non medis
4. Kalibrasi Alat
5. Tindaklanjut hasil monitoring
c. Lingkungan Kerja
1. Ventilasi Ventilasi alami di semua ruangan tidak kurang dari 15% terhadap luas lantai
ruangan
2. Pencahayaan Terdistribusikan rata dalam ruangan sesuai lampiran standar permeskes
75/2014
3. Sistem Sanitasi Sistem Sanitasi terdiri system air bersih, system pembuangan air kotor
dan/air limbah, kotoran dan sampah serta penyaluran air hujan sesuai lampiran
permenkes 75/ 2014
4. Sistem Kelistrikan Sistem kelistrikan dirancang tidak membahayakan, mudah
dioperasikan dan tidak mengganggu lingkungan
5. Sistem Komunikasi Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan dilingkup dan keluar
puskesmas untuk mendukung layanan
6. Sistem Gas Gas medis yang digunakan adalah O2, direncanakan dan diletakan dengan
mempertimbangkan keselamatan pengguna
7. Sistem Proteksi Kebakaran Puskesmas menyediakan apar (alat pemadam kebakaran)

f. LINGKUNGAN KERJA

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 1. Ruanglingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yangberpengaruh dalam Sistem
Manajemen mutu Puskesmas
2. Wewenang dan TanggungJawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator Administrasi, koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
1) Memastikan pemeliharaan lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit kerja.
3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkann menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan,
b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga
kebersihanlingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.

Dokumen terkait
SPO Pemeliharaan lingkungan Kerja , SPO Pemeliharaan Sarana dan Prasaran
BAB VI

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DAN PELAYANAN KLINIS

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

a. Perencanaan Upaya Kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
 Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat.
Kegiatan UKM direncanakan selama satu tahun (RPK tahunan) yang kemudian
dirinci dalam RPK bulanan. Semua kegiatan UKM dibiayai oleh dana BOK.
 Akses Upaya Kesehatan Masyarakat Semua kegiatan UKM direncanakan untuk
semua desa di Wilayah Kerja Puskesmas Moswaren, jadi diharapkan semua
masyarakatnya mudah untuk mengaksesnya.
 Pengukuran Kinerja.

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

JENIS
No. No. Target
PELAYANAN INDIKATOR KINERJA STANDAR Satuan
Pencapaian
Upaya 1 Cakupan kunjungan ibu hamil 100 % 100

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 Kesehatan Ibu K-1
dan Anak serta Cakupan kunjungan ibu hamil
2 97 % 97
Keluarga K-4
Cakupan komplikasi kebidanan
Berencana 3 1 % 1
yang ditangani
4 Cakupan pelayanan nifas 90 % 90
Ibu hamil resiko tinggi yang
5 100 % 100
dirujuk
Cakupan neonatus dengan
6 100 % 100
komplikasi yang ditangani
Cakupan balita yang sudah
Stimulasi Deteksi Intervensi
7 ≥98 % ≥98
Dini Tumbuh Kembang
(SDIDTK)
Cakupan anak pra sekolah yang
sudah Stimulasi Deteksi
8 100 % 100
Intervensi Dini Tumbuh
Kembang (SDIDTK)
9 Cakupan kunjungan neonatus 90 % 90
Cakupan pertolongan persalinan
10 oleh tenaga kesehatan yang 96 % 96
memiliki kompetensi kebidanan
Cakupan kunjungan neonatal
11 94 % 94
(KN Lengkap)
Cakupan peserta Keluarga
13 84 % 84
Berencana (KB) aktif
Cakupan pelayanan anak balita
14 91 % 91
(12-59 bln)
II Upaya 1 Tingkat partisipasi balita datang 84 % 84
Perbaikan Gizi menimbang ke posyandu satu
Masyarakat bulan sekali (D/S)
2 Cakupan balita gizi buruk 100 % 100
mendapat perawatan
3 Cakupan bayi yang dapat Air 80 % 80
Susu Ibu (ASI) eksklusif 6 bulan
4 Cakupan bayi (6-11 bln) yang ≥95 % ≥95
diberi kapsul Vitamin A dosis
tinggi 1 kali
5 Cakupan balita gizi kurang 100 % 100
mendapat perawatan
6 Cakupan anak balita( 12 - 59 98 % 98
bulan) yang diberi kapsul
Vitamin A 2 kali per tahun
7 Cakupan keluarga sadar gizi 65 % 65
(kadarzi)
8 Ibu nifas mendapat Vitamin A ≥95 % ≥95

9 Ibu hamil mendapat tablet Besi 97 % 97

(Fe) 90 tablet

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 10 Cakupan pemberian makanan 90 % 90
pendamping Air Susu Ibu (ASI)
pada anak usia 6-24 bulan
keluarga miskin
III Upaya 1 Cakupan desa/kelurahan 100 % 100
Pencegahan Universal Child Immunization
Penyakit (UCI)
2 Cakupan Bulan Imunisasi Anak 95 % 95
Sekolah (BIAS) campak kelas 1
Sekolah Dasar (SD)
IV Upaya 1 Cakupan desa/kelurahan 100 % 100
pemberantasan Mengalami Kejadian Luar Biasa
penyakit (KLB) yang dilakukan
penyelidikan < 24 jam
2 Cakupan penemuan dan ≥2 % ≥2
penanganan Acute Flacid
Paralysis (AFP) rate per
100.000 penduduk < 15 tahun
3 Angka penemuan pasien baru 70 % 70
tuberculosis (TB) Baksil Tahan
Asam (BTA) (+) (Case
Detection Rate/CDR)
4 Angka kesembuhan (cure rate) 87 % 87
penderita tuberculosis (TB) Paru
Baksil Tahan Asam (BTA) (+)
5 Cakupan diare ditemukan dan 100 % 100
ditangani
6 Cakupan penderita pneumoni 100 % 100
balita yang ditemukan dan
ditangani
7 Cakupan penanganan kasus 100 % 100
pneumonia pada balita
8 Cakupan penemuan dan 100 % 100
penanganan penderita Demam
Berdarah Dengue (DBD)
9 Angka kesakitan Demam 50 per 50
100.000
Berdarah Dengue (DBD) per
pendudu
100.000 penduduk k
10 Cakupan penemuan dan 100 % 100
penanganan Kasus infeksi
menular seksual (IMS)
11 Angka Kejadian Ikutan Pasca 100 % 100
Imunisasi (KIPI) yang ditangani
V Upaya 1 Cakupan rumah/bangunan bebas 95 % 95
Penyehatan jentik nyamuk aedes aegypti
Lingkungan 2 Cakupan Tempat-Tempat Umum 90 % 90
(TTU) yang memenuhi syarat
sanitasi
3 Cakupan rumah tangga ≥95 % ≥95
pengguna air bersih

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 4 Cakupan Tempat Pengolahan 75 % 75
dan Penjualan Makanan yang
memenuhi syarat sanitasi
5 Cakupan rumah tangga yang 85 % 85
menggunakan jamban sehat
6 Cakupan rumah yang 95 % 95
mempunyai Sarana Pembuangan
Air Limbah (SPAL)
7 Proporsi rumah tangga dengan 80 % 80
akses air minum layak
8 Tata kelola limbah medis dan %
non medis
1. TPS limbah medis padat 100 % 100
dengan tempat khusus dan
strategis
2. Tempat limbah medis cair 100 % 100
dengan septic tank/bak
penampung yang sehat
3. Mobilisasi/packing dari 100 % 100
masing-masing ruang
pelayanan ke TPS khusus
tiap hari
4. Mobilisasi ke tempat 100 % 100
pemusnahan (incenerator)
minimal 1 kali per bulan
5. Pembakaran limbah medis di 100 % 100
incenerator oleh pihak
ketiga
VI Upaya Promosi 1 Cakupan rumah tangga ber Pola 65 % 65
Kesehatan Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
2 Cakupan Posyandu Purnama 70 % 70
3 Cakupan Posyandu Mandiri 30 % 30
4 Cakupan penyuluhan narkotika 15 % 15
psikotropika dan zat adiktif
(Napza) dan Human
Immunodeficiency Virus
(HIV)/Acquired
Immunodeficiency Syndrome
(AIDS) untuk masyarakat
5 Cakupan pelayanan kesehatan 80 % 80
dasar pasien masyarakat miskin
6 Cakupan pelayanan kesehatan 100 % 100
rujukan pasien masyarakat
miskin
7 Cakupan desa siaga aktif 80 % 80
VII Upaya 1 Cakupan rawat jalan 35 % 35
2 Survey kepuasan pelanggan 80 % 80
Pengobatan
eksternal
Rawat Jalan
3 Survey kepuasan pelanggan 80 % 80
internal
4 Tanggapan terhadap keluhan 100 % 100

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 pelanggan

5 Pelayanan konseling (pojok gizi, 1 unit 1

pojok laktasi, pojok oralit)
VII Upaya 1 Cakupan penjaringan kesehatan 100 % 100
I Kesehatan siswa Sekolah Dasar (SD) dan
Sekolah setingkat
2 Cakupan dokter kecil tingkat 100 % 100
Sekolah Dasar
3 Cakupan pelayanan kesehatan 100 % 100
remaja (Penjaringan kelas 1
Sekolah Lanjutan Tingkat
Pertama (SLTP), Sekolah
Lanjutan Tingkat Atas
(SLTA)/Setingkat)
IX Upaya 1 Cakupan penduduk mendapat 10 % 10
Kesehatan Gigi pelayanan kesehatan gigi dan
dan Mulut mulut
X Upaya 1 Ketepatan waktu pelaporan
pencatatan dan a. Laporan kegiatan Kesehatan Tanggal 25 Tanggal 25
pelaporan Ibu dan Anak (KIA) &
Tingkat Keluarga Berencana (KB)
Puskesmas b. Laporan kegiatan gizi
(SP2TP) c. Laporan kegiatan imunisasi

d. Laporan kegiatan
pencegahan dan
pemberantasan penyakit
e. Laporan kegiatan promosi bulan
kesehatan berikut
f. Laporan kegiatan kesling
nya
g. Laporan Sistem Pencatatan
dan Pelaporan Tingkat
Puskesmas (SP2TP)
h. Laporan Pemakaian dan
Lembar Permintaan Obat
(LPLPO)
i. Laporan kegiatan lansia
j. Laporan kegiatan jiwa
k. Laporan kegiatan perkesmas
l. Laporan surveilans Hari Senin minggu Hari Senin
berikut
nya
m. Laporan kegiatan Minggu IV triwula Minggu IV
Gigi/Usaha Kesehatan Gigi n
Sekolah (UKGS) berikut
n. Laporan kegiatan Usaha
nya
Kesehatan Keluarga (UKK)

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 Penyelenggaraan UKM Penyelenggaraan semua kegiatan UKM sudah terinci mulai
dari kegiatan, tujuan, sasaran, target, rincian kegiatan, jadwal pelaksanaan, penanggung jawab
dan sumber dana (Lampiran....)

b. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs

1. Pemantauan dan pengukuran
Seluruh tahapan kegiatan UKM di Puskesmas Tigarunggu Kabupaten Simalungun
yang terkait dengan proses pengawasan dan pemeriksaan, dimonitor, dievaluasi dan
dianalisa untuk menjamin kesesuaian terhadap perencanaan.
 Kepuasan Pelanggan. Kepuasan terhadap Pelayanan yang diberikan Puskesmas
Tigarunggu dan pencapaian sasaran mutu harus dipantau secara berkala.
 Audit Internal Pada interval yang terencana Puskesmas Tigarunggu Kabupaten
Simalungun melaksanakan Audit Internal untuk menetapkan apakah sistem
manajemen mutu yang memenuhi persyaratan akreditasi puskesmas sesuai
dengan yang direncanakan, telah dilaksanakan dan dipelihara secara efektif.
Manajemen Puskesmas Tigarunggu Kabupaten Simalungun menjamin bahwa
semua ketidaksesuaian yang ditemukan pada saat audit internal segera
diperbaiki, dihilangkan penyebab ketidaksesuaiannya dan diverifikasi apakah
telah efektif dan efisien (Hasil audit lampiran ada di lampiran 2).
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran terhadap rencana yang telah dibuat.
 Data kegiatan pengukuran/pemantauan dikumpulkan untuk dianalisa
 Hasil dari analisa dipakai untuk :
1) Membuktikan kesesuaian Pelayanan
2) Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
3) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
4) Memastikan tercapainya sasaran mutu
 Metoda pemantauan, pengukuran, analisa, perbaikan, dipastikan sesuai
dengan tujuan.
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk memastikan
semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
 Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
 Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilaksanakan berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam Prosedur Kerja
pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan.
 Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan harus dicatat
termasuk personil yang melaksanakan.

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
Dokumen Terkait
Prosedur Audit Internal Prosedur Penanganan Ketidaksesuaian dan Tindakan Koreksi
Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan Prosedur Kepuasan Pelanggan
Prosedur Komunikasi Internal Prosedur Penanganan Pengaduan Pelanggan Prosedur
Pengelolaan Kegiatan dan Anggaran

c. Pengendalian Ketidaksesuaian
Puskesmas Tigarunggu Kabupaten Simalungun menjamin bahwa semua ketidaksesuaian
diidentifikasi serta dikendalikan untuk mencegah terjadinya penyimpangan. Semua
temuan ketidaksesuaian segera ditindaklanjuti dengan tindakan koreksi untuk
menghilangkan ketidaksesuaian dan dipisahkan untuk mencegah berlarut-larutnya
ketidaksesuaian tersebut. Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai adalah sebagai
berikut :
a. Hasil yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak terjadi lagi.
b. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani hasil pelayanan
tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur .
c. Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan koreksi.
d. Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil harus dicatat
e. Bila mana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh pelanggan, maka
Puskesmas Moswaren harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat /potensi akibatnya.

Dokumen Terkait
Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan Koreksi
Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan

d. Analisa Data
Puskesmas Tigarunggu Kabupaten Simalungun menjamin bahwa semua data
dikumpulkan, dievaluasi dan dianalisa untuk mengukur keefektifan dan keefisienan
penerapan sistem manajemen mutu dan kemungkinan pelaksanaan peningkatan
berkesinambungan. Analisa data mencakup aspek kesesuaian terhadap persyaratan produk
dan proses, kecenderungan operasional kegiatan termasuk tindakan pencegahan dan
kinerja pemasok serta peraturan perundangan yang relevan dengan sasaran mutu. Analisa
Data Meliputi :
a. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan
baik
b. Data dianalisis dengan menggunakan metode atau cara yang sesuai, misalkan
menggunakan metode statistik.
c. Analisis data dilakukan oleh Sekretariat, semua Bidang, semua Seksi dan Sub Bagian,
kegunaannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses dan melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 d. Prosedur analisis data ditentukan oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi
lainnya.
e. Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian, ketidak-
efektifan dan ketidakefisienan serta tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
f. Data dianalisis antara lain untuk memantau :
 Kepuasan pelanggan
 Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
 Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan
 Kinerja Pemasok
 Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

Dokumen Terkait :
Prosedur Audit Internal
Prosedur Tinjauan Manajemen
Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan Koreksi
Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan

e. Peningkatan Berkelanjutan Puskesmas Tigarunggu Kabupaten Simalungun senantiasa

meningkatkan efektifitas dan efesiensi sistem manajemen mutu melalui pengembangan
kebijakan dan sasaran mutu, pemanfaatan hasil audit dan analisa data serta hasil tindakan
koreksi, pencegahan dan tinjauan manajemen. Puskesmas Tigarunggu Kabupaten
Simalungun menjamin bahwa penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan dihilangkan untuk
mencegah terjadinya kembali ketidaksesuaian. Puskesmas Tigarunggu Kabupaten
Simalungun menjamin bahwa penyebab ketidaksesuaian yang mungkin timbul dihilangkan
sehingga tidak terjadi kembali kecenderungan ketidaksesuaian. Tindakan pencegahan yang
diambil bergantung dari dampak yang ditimbulkan oleh kecenderungan ketidaksesuaian.

f. Tindakan Koreksi dan Preventif Program

Perbaikan Terus Menerus
a. Seluruh karyawan dan pimpinan wajib melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas dan efisiensi sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan koreksi dan pencegahan, serta tinjauan
manajemen.
c. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/ dihilangkan dan
dicegah agar tidak terjadi lagi.
d. Tujuan dari tindakan koreksi dan pencegahan adalah mencegah terulangnya masalah
yang sama dan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas Selomerto I Kabupaten Sorong
Selatan secara keseluruhan.
e. Upaya tindakan koreksi dan pencegahan dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 f. Agar proses tindakan koreksi dan pencegahan berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi dan pencegahan telah disediakan yang mencakup
hal-hal sebagai berikut:
 Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab-penyebab masalah
 Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi dan pencegahan
 Menyimpan arsip tindakan koreksi dan pencegahan
 Meninjau efektivitas tindakan koreksi dan pencegahan
g. MR bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi dan pencegahan yang telah
dilaksanakan menjadi lebih efektif dan efisien.
h. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah.
i. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat.

Dokumen Terkait:
Prosedur Audit Internal
Prosedur Tinjauan Manajemen

B. PELAYANAN KLINIS
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
 Penilaian indicator kinerja klinis
 Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
 Pelaporan insiden keselamatan pasien
 Analisis dan tindak lanjut
 Penerapan manajemen risiko
d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis
 Upaya Kesehatan Masyarakat
C. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
D. Penyelenggaraan UKM.
E. Sasaran Kinerja dan MDG’s
 Pemantauan dan pengukuran:
F. Kepuasaan pelanggan
G. Audit internal
H. Pemantauan dan pengukuran proses
I. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif
MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 e. Pelayanan Klinis
 Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien.
 Penunjang pelayanan klinis.
 Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
 Penilaian indicator kinerja klinis.
 Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien.
 Pelaporan insiden keselamatan pasien.
 Analisis dan tindak lanjut.
 Penerapan manajemen risiko

PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

No
Jenis Pelayanan Indikator Standar
.
Pelayanan Pengobatandan Pemberi pelayanan adalah dokter 100%
UGD
1. KepatuhanMenggunakanAlatPelindungDiri 100%
Kejadianinfeksilukapaskatindakanjahitluka ≤ 18%
Kepuasan pelanggan ≥ 90%
Penatalaksanaan exo (pencabutan gigi) sesuai SPO 100%
2. Ruanggigi
Kepuasan pelanggan ≥ 90%
KepatuhanPenggunaan APD 100%
PelayananibuHamildenganResikoTinggi 33%
3. Ruang KIA KB
PertolonganPersalinan di FasilitasKesehatan 100%

KepuasanPelanggan 100%
Waktu tunggu pelayanan

4. Farmasi a. Obat non puyer 3-6 menit 100%

b. Obatpuyer 5-15 menit 100%

5 Rekammedis WaktuPenyediaandokumenrekammedis 5-10 menit 100%

6. RuangGizi Pemantauangiziburukpadabalita 0,21%
RuangKesehatanLingkunga PemantauankebersihanlingkunganPuskesmas 80%
7.
n
8. RuangImunisasi Pemberianvaksinpentabioulanganpadabatita 21,3%

KepatuhanPenggunaan APD 100%

9. Ruang TB Paru
Tingkat KeberhasilanPengobatan TB Paru 100%

WaktuTungguHasilpemeriksaanLaboratorium 3-5 100%

10. Laboratorium
menit

Pengendalian Sarana Pemantauan Dan Alat Ukur

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
a. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk pemantauandan
pengukuran di Puskesmas.
2. Wewenang dan tanggung jawab
a. Pengelola barang dan koordinator terkait
Menetapkan dan memelihara SPO pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran.
b. Koordinator Ruangan
i. Memelihara dan menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai petunjuk yang
ditetapkan
ii. Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam kondisi baik.
3. Kebijakan
a. Menetapkan SPO pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran untuk memberikan
bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan pelanggan.
b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelum digunakan.
2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan tidak sesuai
dengan persyaratannya.
4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak.
5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan yang telah
diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.

Dokumen terkait
SPO Kalibrasi

Pengukuran analisis dan perbaikan

1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis, dan perbaikan
berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu danKinerja Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Koordinator terkait
1) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan
perbaikan berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan personil yang
dibawah tanggung jawabnya.
b. Ketua Tim Mutu,
1) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui Audit
Mutu Internal
2) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran
kepuasan pelanggan.
3) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
3. Kebijakan
MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis, dan
proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan untuk :
a. Memperlihatkan kesesuaian layanan
b. Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
c. Mencapai peningkatan dari efektivitas Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

Dokumen Terkait
SPO Analisis data

Pengukuran dan Pemantauan

1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung jawab
a. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan kepuasan pelanggan
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal Audit
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/KaSubBag TU dan
koordinator Upaya Puskesmas
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses dan pelayanan
dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Kebijakan Puskesmas
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 3 bulan sekali untuk menentukan
apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan informasi dari hasil
audit kepada manajemen.
3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan pentingnya proses
dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit sebelumnya .
4) Menetapkan SPO audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi, metode, tanggung
jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit dan pelaporan hasil.
c. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan pemantauan proses dan hasil
pelayanan.
d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa persyaratan layanan
dipenuhi.

Dokumen Terkait
SPO Audit Internal.
SPO Pengukuran Kepuasan Pelanggan
MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
Analisis Data
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen mutu dan
pelayanan Puskesmas
2. Wewenang dan tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal,
kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta
melaporkan kepada kepala Puskesmas
c. Koordinator, dministrasi, koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk menganalisis data yang
berhubungan dentan aktivitas untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dan hasil kinerja Puskesmas,
3. Kebijakan
a. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk menunjukkan kesesuaian
dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk mengevaluasi dimana
peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk tindakan
pencegahan
4) Pemasok/supplier bila ada

Dokumen Terkait
SPO Analisis Data

Perbaikan Berkesinambungan
2. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan koreksi dan
tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan kinerja
Puskesmas
3. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang berhubungan
dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas
MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur tindakan Perbaikan
dan pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka.SubBag TU dan
koordnator upaya Puskesmas
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing-masing
sesuai SPO tindakan perbaikan dan pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja di
unit kerja masing-masing
4. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektivan sistem
melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
b. Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab ketidaksesuaian untuk
mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus sesuai dengan pengaruh
ketidaksesuaian yang terjadi.
c. Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan ketidaksesuaian
terulang kembali
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukand.
d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidak (sesuaian
yang potensial).
e. Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan pencegahan dengan:
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

Dokumen Terkait
SPO Tindakan (korektif)
SPO Pencegahan (preventif)
SPO Keluhan Pelanggan

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
 BAB VII

PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien.

Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan maupun
penyelenggara pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas
pelayanan dan banyaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan. Namun
ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan
kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan.
Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang
berawal dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan
yang tidak bisa menyesuaikan. Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu, manajemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kahian tentang ketenagaan, sarana dan pengendalian
mutu pelayanan Puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara optimal
perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan maupun sumber daya

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46
yang digunakan. Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas Tigarunggu Kabupaten Simalungun untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan
mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas dan
tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Kepala Puskesmas Tigarunggu Kabupaten Simalungun dan seluruh karyawan mendukung
sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen yang tidak dapat
ditawar-tawar.

MANUAL MUTU PUSKESMAS TIGARUNGGU

46